Professional Documents
Culture Documents
OLEH :
ENANG EFRIANA , S.Kep
16.04.021
( CI LAHAN ) ( CI INSTITUSI )
1. Identitas pasien
Nama : An.N
Umur : 12 tahun
Alamat : Kota Sesa bambapuang Enrekang
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : belum bekerja
No. RM : 809394
Tgl masuk : 26 juli 2017
Tgl pengkajian : 26 juli 2017
Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik Akut
2. Tindakan Pra Hospital
Infus
Oksigen
3. Triage
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat keluhan utama : Sesak nafas dialami sejak satu hari sebelu masuk
rumah sakit. Wajah dan kaki membengkak dialami sejak empat hari sebelum masuk
rumah sakit. Ada riwayat mual dan muntah yang dialami sejak 1 minggu
c. TTV :
TD : 140 / 100 mmHg
N : 136 x / menit
S : 36,9º C
P : 52 x / menit
d. Berat badan : 20 kg
4. Pengkajian primer:
a. Airway : tidak ada sumbatan pada jalan nafas baik berupa benda asing
maupun sputum
b. Breathing : pernapasan 52 x/i, irama nafas cepat dan dalam , ada retraksi
dada
c. Circulation : TD : 140 / 100 mmHg , capillang refill > 3 detik , akral teraba
dingin
d. Disentregrity : kesadaran composmentis GCS 14
e. Exposure : suhu 36 , 9 ⁰C , tidak terdapat lesi pada wajah
5. Pengkajian sekunder :
a. Kepala
Bentuk Kepala klien normocephalic, rambut klien hitam , tidak ada benjolan pada
kepala , kulit kepala nampak bersih
b. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit pucat, tidak ada lesi dan benjolan pada daerah
wajah , ada edema pada daerah wajah
c. Mata
Mata simetris , pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya ada , ada edema palpebrae
d. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen
e. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang
11 lpm dengan menggunakan NRM , terpasang NGT
f. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, tidak kering, tidak sianosis, tidak ada kelainan
congenital
g. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan
dinding dada sama, pernafasan 52 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi tidak sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
i. Jantung
perkusi jantung pekak
j. Payudara
Payudara simetrs, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun
nodul masa,
l. Genetalia
Klien terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tidak terdapat luka pada ekstermitas atas , terpasang infuse
dextrose
Ekstemitas bawah : tidak terdapat luka pada ekstermitas atas , ada edema pada
kaki
6. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah
Analisa gas darah Hasil Nilai rujukan satuan
PH 7.329 7.35-7.45
pCO2 30.6 mmHg
SO2 93.5 %
PO2 81.6 80.0 – 100.0 mmHg
HCO3 16.2 22-26 mMol/l
ctO2 10.9 Vol%
ctCO2 17.2 mMol/l
BE -9.9 -2 s/d + 2 mMol/l
KESAN : ASIDOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN