Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur/jenis kelamin : 38 tahun/Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18
Dx Medis : Demam Thypoid
2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny.T
Umur/jenis kelamin : 35/Perempuan
Hubungan dengan klien : Istri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Badan terasa panas dingin ( demam )
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami deman sekitar 2 minggu SMRS ( naik turun ) meningkat pada malam hari, batuk lebil
dari 1 minggu dengan sputum berwarna kuning kental, pasien tidak mengalami pilek, mual, muntah, dan
gangguan BAK/BAB. Klien merasakan nyeri kepala, selanjutnya pada tanggal 01/07/12 klien dibawa ke
RSUD Majenang melalui IGD dengan keluhan yang sama. Klien diberikan tindakakn pengecekan TTV
dengan hasil TD:109, N:68x/m, R:20x/m, S:38 0C, pengecekan gula darah sewaktu adalah 109, klien
dating dengan kesadaran penuh dan diberi terapi obat Ranitidine extra 25mg/ampul, Capsul A 2X1 tab
(obat batuk), Analsik 500mg, paracetamol 500mg dan terpasang infuse Rl 20 tpm mac. Setelah itu klien
dibawa ke bangsal melati untuk melakukan perawatan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat HT, DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
C. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)
1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24 x/menit
Saat dikaji : klien bernafas secar normal dengan RR18 x/menit
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan
menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum
4-6 gelas.
Saat dikaji : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan
habis satu porsi dan minum hanya 3-4 gelas/hari
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak
ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek, tidak ada darah.
Saat dikaji : klien BAK normal 3-4 sehari dengan warna jernik kekuning-
kuningan, tidak ada darah. Hari 1 belum BAB, hari ke dua
sudah dengan konsistensi lembek tanpa darah.
4) Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.
Saat dikaji : klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK, serta
berbaring di tempat tidur dengan selimut tebal
5) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur
Saat dikaji : klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena
kondisi tubuh yang panas dingin S:380C, waktu tidur sekitar 5
jam.
6) Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari
Saat dikaji : klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang anti
1Xsehari.
7) Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan
sekitar suhu normal.
Saat dikaji : klien mampu beradaptasi dengan penigkatan suhu yang dialami
S:380C
8) Pola Personal Hygiene
Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang, ganti pakaian
1X sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.
9) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri
bersama keluarganya
Saat dikaji : klien merasa gelisah dengan peningkatan suhu dan perubahan
sensasi dingin yang dirasakan
10) Komunikasi dengan Orang Lain
Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa
daerahnya
Saat dikaji : hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi jika
ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien sudah mampu
berkomunikasi dengan normal.
11) Kebutuhan Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,demam, klien mempunyai motivasi
tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.
12) Pola bekerja
Sebelum sakit : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik.
Saat dikaji : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.
13) Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu luang
Saat dikaji : klien hanya bias menikmati keadaanya, ditemani istri dan
anaknya.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi
Saat dikaji : klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari
keluarganya melaluai handphone
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg; Suhu : 380C ; Nadi : 75 x/menit; RR : 18 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1. Sistem pernafasan
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak
ada massa, pola nafas normal.
P: fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru sonor
A:suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
2. Sistem kardiovaskular
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak
ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
P: batas-bats jantung normal, suara redup
A:suara paru reguler, tidak terdengar gallop
3. Sistem pencernaan (IAPePa)
I: abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal.
P: suara lambung tympani, batas hepar normal.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa
4. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 3-4 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu
BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5. sistem endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
6. sistem genetalia
tak Nampak terpasang DC
7. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada deformitas,
tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu,
tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah,
ambulasi normal.
8. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak ada edema,
tidak ada memar, benjolan,lesi.
9. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis, tidak ada parese,
plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen tanggal 2/7/12 dengan hasil normal
2. Lab darah
a. DR : 1/7/12
WBC : +22.0x103(4.8-10.8), RBC : 4.69x103(4.7-6.10), HGB:14.0g/dl (14.0-18.0), HCT:41.7% (42.0-
52.0), PCT:363x103(33-37), lym:12.3%(150-450).
b. widal : 2/7/12
hasil positif ( II:1/160 O: 1/160)
F. THERAPHY
Obat oral ( capsule A 2x1 tab, analsik 500mg, paracetamol 500mg, Cyprofloxacin (1gr/12 jam )
Injeksi (IV): ranitidine extra 50mg
Infuse RL 20tpm mac
Diet yang diberikan TKTP
G. ANALISA DATA
hipertermi
H. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hiperthermi b/d reaksi peradangan pada sal cerna
2. Vol cairan < kebutuhan b/d proses evaporasi karena hiperthermi
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
J. IMPLEMENTASI
K. CATATAN PERKEMBANGAN