Metástasis cerebrales de melanoma
M. Clavel Escribano y P. Clavel Laria.
Neurocirugía, Clínica del Pilar, Barcelona.
Resumen
La incidencia de metástasis cerebral de melanoma
maligno cutáneo se ha incrementado de forma alar-
mante en los últimos años, siendo la tercera metástasis
más frecuente después de la de pulmón y mama.
Aunque la enfermedad tiene un mal pronóstico exis-
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ten casos publicados en la bibliografía de pacientes con
largas supervivencias. Esta es la situación en el primero
de los pacientes presentados por nosotros en este traba-
jo, quien tras ser sometido a tres craneotomías, se en-
cuentra asintomático transcurridos más de 4 años des-
de la primera resección quirúrgica. Presentamos otros
dos pacientes, uno con evolución fulminante y otro con
un curso clínico más indolente.
Se realiza una revisión de la bibliografía con reco-
mendaciones sobre la conveniencia de la cirugía en es-
tos pacientes. Se revisa la aplicación de la radioterapia
y la reciente aportación de la radiocirugía.
PALABRAS CLAVE: Tumor cerebral. Metástasis. Mela-
noma. Cirugía. Radioterapia. Radiocirugía.
Summary
The incidence of metastatic malignant melanoma
has experienced an important increase in the last ye-
ars, becoming the third most frequent origin of cere-
hral metastases.
Although the disease has a poor prognosis, a few
cases associated to long term survival, have been re-
ported. We present one patient who underwent three
craniotomies for resection of metastases from melano-
ma. More than four years after the first surgical pro-
cedure he is active and asymptomatic. Our second case
suffered a fulminant course and the third a much more
indolent clinical course.
A revision of the literature is made, and the criteria
to be followed concerning surgical indications are con-
sidered. We also review the benefits of whole brain ra-
diotherapy added to the surgical therapy and the re-
cent application of the st~reotactic radiosurgery.
KEY WüRDS: Brain tumor. Metastases. Melanoma. Sur-
gery. Radiotherapy. Stereotactic radiosurgery.
Introducción
La incidencia de melanoma maligo cutáneo se ha incre-
mentado de forma alarmante en estos últimos años, y este
aumento parece ser debido a la mayor exposición a los ra-
yos ultravioletas por parte de la población!3. Hasta tal pun-
to ha adquirido proporciones de epidemia que en Gran
Bretaña el melanoma maligno es, en la actualidad, más fre-
cuente que la enfermedad de Hodgk.in '8 • Se considera a la
metástasis cerebral por melanoma maligno, la tercera en
frecuencia después de la de pulmón y mama IO . 19.'6.
El pronóstico de los melanomas metastásicos cerebra-
f; les es pobre, pero no siempre es así". Los pacientes no tra-
tados tienen un período de supervivencia de un mes,
mientras que los tratados quirúrgicamente sobreviven un
promedio entre 8 y 10 meses 3. Sin embargo existen varios
casos publicados en la bibliografía con largas superviven-
cias después de la resección quirúrgica de una metástasis
de melanoma maligno 1•8 .9.14.15.17. También se ha publicado
algún caso aislado de larga supervivencia en pacientes tra-
tados sólo con radioterapiaS, o con radio y quimioterapia
asociadas '9 • Desde diciembre de 1991 a diciembre de 1995
nosotros hemos tratado tres pacientes con metástasis cere-
brales de melanoma maligno, siendo uno de ellos un pa-
ciente con larga supervivencia y excelente resultado,
mientras que los otros dos tuvieron una evolución más
acorde con lo esperado en este tipo de tumor.
Caso 1
Paciente de 61 años de edad ingresado con un cuadro
brusco de disfasia y cefalea de dos semanas de evolución.
Cuatro años antes le había sido resecado bajo anestesia lo-
cal un melanoma cutáneo en una clínica ambulatoria. Este
antecedente no fue revelado inicialmente por el enfermo.
La TC demostró (Fig. 1) una tumoración temporal izquier-
da, ocupando la casi totalidad de la fosa media, hiperdensa
aunque no de manera uniforme y realzándose con el con-
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Fig. 1.- Caso l. A la izquierda: la TC cerebral muestra una tumoración temporal izquierda, enmarcada por las flechas, que
se realza tras el contraste. En cortes más altos se observaba un importante edema. En el centro: TC cerebral un mes tras la pri-
mera intervención quirúrgica, que demuestra una pequeña tumoraciónfrontal izquierda con edema circundante y leve efecto de
masa. A la derecha: RM realizada 8 meses después, observándose una tumoración binodular frontobasal izquierda por debajo
de la craneotomía previa. El tumor se realza intensamente con gadolinio.

traste. Existía un gran edema alrededor de la tumoración.
El diagnóstico preoperatorio fue el de un glioblastoma
multiforme, pero en la intervención encontramos una tu-
moración bien delimitada y con aspecto y textura de me-
ningioma. Se realizó una resección completa y el informe
histológico fue el de un meningioma meningotelial (Fig.
2). El paciente mejoró de forma espectacular, siendo en-
viado a su domicilio. Un mes más tarde se le realizó una
TC rutinaria de control, que evidenció una pequeña tumo-
ración frontal izquierda de parecidas características en la
TC a la ya resecada (Fig. 1). Fue reintervenido (craneoto-
mía frontal izquierda) con resección completa de una tu-
moración con las características macroscópicas parecidas
a las de un meningioma. El diagnóstico histológico fue
igualmente de meningioma meningotelial.
Pasadas tres semanas desde la segurida cirugía se le re-
alizó una TC de control, que no demostró tumoraciones
adicionales y tan sólo cambios postquirúrgicos. Estuvo va-
rios meses asintomático, y reincorporado a su actividad la-
boral, hasta 8 meses más tarde en que fue ingresado de
nuevo por una crisis convulsiva. La RM (Fig. 1) demostró
una considerable tumoración binodular adherida a la dura-
madre y cercana a la craneotomía previa. Tumoración real-
zada intensamente con el contraste paramagnético. Fue
reintervenido, realizándose resección completa de la tumo-
ración. En esta tercera ocasión el tumor fue informado co-
mo meningioma atípico (Fig. 2), Ytras realizar estudios de
inmunohistoquímica, se llegó al diagnóstico correcto en
ésta y las anteriores lesiones, de melanoma metastásico.
El paciente siguió asintomático y realizando una vida
activa hasta un año más tarde en que fue intervenido de
una metástasis de melanoma en duodeno con resultado
igualmente satisfactorio. En la actualidad, pasados más de
4 años desde la primera intervención, se encuentra asinto-
mático.
Caso 2
Paciente de 22 años de edad que se había encontrado
bien hasta un mes previo a su ingreso en que sufrió una
crisis convulsiva generalizada. A lo largo de varias sema-
nas las crisis continuaron a pesar de la medicación anti-
convulsivante. Estas convulsiones que se precedían de un
aura caracterizada por «un ruido que taponaba los oídos»
y sensaciones halucinatorias, se seguían de una disfasia
postcrítica. Cefalea preferentemente nocturna y ocasional-
mente acompañada de vómitos. Había nacido con múlti-
ples nevus pilosos de gran tamaño distribuídos por todo el
cuerpo (giant hairy nevus).
A la exploración neurológica llamaba la atención una
leve hipotrofia de miembros izquierdos acompañada por
hiperreflexia osteotendinosa de los mismos y que no pare-
cía relacionada con la patología actual. TC y RM: proceso
expansivo temporal anterior, silviano izquierdo, con gran
edema circundante y adherido a la trifurcación de la arte-
ria cerebral media. Fue intervenido quirúrgicamente reali-
zándose resección subtotal de una masa infiltrante de as-
pecto negruzco, con hemorragia reciente en su interior y

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Fig. 2.- Caso 1. Arriba a la izquierda: aspecto macroscópico de la tumoración mostrada en la Fig. 1 (a la derecha), con du-
ramadre engrosada y adherida a aquélla. Abajo a la izquierda, láminas de células poliédricas con núcleo redondeado y presen-
cia de mitosis (H-E, x 20). A la derecha, última RM realizada al paciente que confirma la ausencia de tumo raciones.

extraordinariamente sangrante. Fue preciso transfundirle 4 Caso 3

unidades de sangre. El cortex cerebral adyacente anterior
(área de Broca) y posterior a la metástasis tenía un aspecto
parecido al «salpicado de alquitrán». Tras realizar una te-
diosa y difícil hemostasia, se apreció un importante edema
en el lecho quirúrgico, por lo que se retiró el colgajo óseo.
El estudio histológico confirmó que se trataba de una
metástasis de melanoma maligno (Fig. 3). La evolución
postoperatoria fue bastante satisfactoria, siendo enviado a
los cinco días a su domicilio con medicación anticonvulsi-
vante.
Dos meses más tarde inició una bradipsiquia y lentitud
de movimientos con dificultad para expresarse. Se inicia-
ron de nuevo corticoides. La RM demostró un resto tumo-
ral e hidrocefalia, con formación de un «hongo» de tejido
cerebral en la zona de la craneotomía. Fue reintervenido,
colocándole, a pesar del riesgo conocido de diseminación,
una derivación ventrículo-peritoneal. El estudio citológico
de LCR fue positivo para células de melanoma maligno
(Fig. 3). Inicialmente obtuvo una mejoría desapareciendo
de inmediato el «hongo» cerebral. Fue posteriormente de-
teriorándose falleciendo en su domicilio dos meses más
tarde y cuatro desde la priplera intervención.
Paciente de 67 años de edad con antecedentes de mela-
noma cutáneo en el tronco extirpado hacía 6 años, metásta-
sis linfática supraclavicular extirpada 3 años más tarde, y
un año antes, el Servicio de Traumatología le había inter-
venido de una metástasis en el cuerpo vertebral lumbar L5.
Desde unas semanas antes de su ingreso se quejaba de
cefalea y presentaba inestabilidad en la marcha. La TC y
RM demostraron una tumoración de aspecto parcialmente
quístico en vermis y hemisferio cerebeloso izquierdo, que
resultó ser una metástasis abscesificada de melanoma.
Tras el procedimiento quirúrgico radical fue tratado
con radioterapia siguiendo una buena evolución postope-
ratoria y pudiendo reintegrarse en parte a su actividad la-
boral.
Diez meses más tarde comenzó a deteriorarse con ce-
faleas, hipo y dificultad para la marcha. La RM confirmó
una recidiva de la metástasis cerebelosa, de mayor tama-
ño, adherida al tentorio por arriba y muy cercana al IV
ventrículo por delante. Además se apreciaba dilatación
ventricular. Fue intervenido quirúrgicamente resecándose
la metástasis de forma completa. No se observó gran me-

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Fig. 3.- Caso 2. Arriba: la preparación histológica mues-
tra una proliferación maligna de células poliédricas y fusi-
formes de gran tamaí'ío. Abundantes figuras de mitosis atípi-
cas y pigmento melánico intracitoplásmico.
Abajo: la citología de LCR muestra grupos numerosos de
células atípicas con abundante pigmento melánico intracito-
plásmico.
joría. Una semana más tarde se le colocó una derivación
V-P con reservaría incorporado, que tampoco cambió
considerablemente la situación del paciente. El estudio ci-
tológico de LCR fue negativo para células de melanoma,
aunque la impresión clínica era que se trataba de una dise-
minación leptomeníngea. Falleció tres meses después de
esta segunda intervención.
Discusión
Los tres pacientes presentados sufrieron metástasis ce-
rebrales de melanoma pero de muy distinta evolución. El
primer paciente ha seguido un curso extraordinariamente
benigno a pesar de las tres craneotomías llevadas a cabo,
disfruta de una buena calidad de vida y, se encuentra asin-
tomático pasados más de 4 años desde la primera inter-
vención. Sería otro caso más de larga supervivencia como
los relatados en la bibliografía I.8,9,14,15.17, y casi idéntico en la
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Neurocirugía
evolución seguida por uno de ellos' 7, lo que demuestra co-
mo se ha dicho que el curso natural del melanoma malig-
no es variable e impredecible l7 •
Una situación totalmente distinta es la del segundo pa-
ciente, quien siguió un curso fulminante falleciendo 4 me-
ses después de la primera intervención, y que desarrolló
una diseminación neoplásica leptomeníngea al poco tiem-
po de la craneotomía. Resulta obvio que esta es una forma
mucho más común de evolución del melanoma metastási-
ca cerebral. No podemos descartar la posibilidad de que
este paciente padeciera lo que se ha conocido como sín-
drome de melanosis neurocutánea '2 , en cuyo caso no se
trataría de una metástasis sino de un melanoma maligno
primario del sistema nervioso. A favor de la pertenencia a
este síndrome no familiar estaría la juventud del paciente,
el que efectivamente presentaba grandes nevus en la piel y
el aspecto de «salpicado de alquitrán» de la leptomeninge
cercana a la tumoración.
Desde el punto de vista quirúrgico los diferentes tumo-
res resecados al primer paciente parecían realmente me-
ningiomas (Fig. 2), algo blandos en consistencia, mientras
que el tumor del segundo caso no estaba claramente deli-
mitado y tenía una intensa propensión a sangrar.
Hayward " comunicó que 7 de sus 20 pacientes de melano-
ma metastásico debutaron clínicamente con hemorragia
subaracnoidea. La hemorragia tumoral se considera co-
mún en los melanomas y coriocarcinomas ,o.23 . El alto con-
tenido sanguíneo se considera el motivo de que estos dos
tumores sean hiperdensos en la TC JO •
El tercer paciente desarrolló una metástasis cerebelosa
6 años después de haberle sido resecado un melanoma cu-
táneo maligno. Podría argumentarse que el intervalo largo
entre el primer diagnóstico de melanoma maligno y la
afectación del sistema nervioso central sugeriría una con-
ducta indolente o más benigna de la enfermedad2A.7.19. Este
enfermo padecía además tumor extracraneal (en vértebra
lumbar), que en algunas largas y reputadas series ocurrió
en un 96% de los pacientes al ser diagnosticados de me-
tástasis cerebral 4 •
En los últimos años ha mejorado el control del mela-
noma maligno metastásico fuera del sistema nervioso cen-
tral gracias principalmente a la quimioterapia'6.2o.21.
La cirugía ha producido modestos aumentos en la su-
pervivencia de metástasis cerebrales de melanoma y bene-
ficios paliativos en la afectación neurológica de los pa-
cientes 3 • -~.
Brega y cols. basándose en una revisión de 13 pacien-
3
tes proponen unas recomendaciones para considerar la
conveniencia de la cirugía en los pacientes con melanoma
maligno metastásico (Tabla 1). Nuestro primer caso con-
firma que existe un grupo de pacientes donde la cirugía
puede obtener resultados muy gratificantes, a pesar del
pronóstico generalmente sombrío de la enfermedad.
 Metástasis cerebrales de melanoma
TABLA 1
Criterios de recomendación de cirugía en pacientes
con melanoma metastásico maligno cerebral
(según Brega et al.)
1. Expectativa de vida igualo superior a dos meses.
2. Lesión quirúrgicamente accesible.
3. Metástasis única sin evidencia de enfermedad extracra-
neal
4. Metástasis única con enfermedad extracraneal conocida.
5. Metástasis sintomática en paciente con otras metástasis
intracraneales y/o sistémicas.
6. La lesión con mayor riesgo para la vida en un paciente
con otras metástasis intracraneales y/o sistémicas.
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El melanoma es considerado como un tumor relativa-
mente radiorresistente. Sin embargo las metástasis cere-
brales de melanoma suelen ser tratadas con radioterapia23 •
El promedio de vida de pacientes con melanoma cerebral
metastásico, tratados solamente con radioterapia, oscila
entre los 2 y los 4 meses4 .25 •
La aplicación de la radioterapia convencional a estos
pacientes ha retrasado la aparición de recidivas y de dise-
minación leptomeníngea 2J • Sin embargo las superviven-
cias prolongadas -especialmente en aquellos pacientes en
los que se usaron altas dosis- van asociadas a cuadros clí-
nicos de demencia post-radiación6 • Existe un consenso de
que la cirugía asociada a la radioterapia suele ser un trata-
miento más eficaz para el melanoma metastásico cerebral
que si solo se utiliza la resección quirúrgica23 • Nuestro pri-
mer paciente sufrió la aparición de melanomas repetidos y
resecados quirúrgicamente. Una vez añadida la radiotera-
pia lleva un periodo superior a los tres años libre de me-
tástasis cerebrales.
La radiocirugía promete ser una importante opción te-
rapéutica para las metástasis cerebrales del melanoma24 •
La impresión general es que las metástasis son lesiones te-
óricamente idóneas para el tratamiento con radiocirugía23 •
Están bien delimitadas y suelen ser esféricas, sus bordes
se realzan de forma nítida en la TC y RM, y son relativa-
mente pequeñas « de 3 cm). Además desplazan -y no in-
filtran- el parénquima cerebral normal, reduciendo la pro-
babilidad de daño a este tejido cerebral sano al aplicar la
diana radioquirúrgica. Con todo ello, las mayores ventajas
son que la morbilidad es mínima y el tratamiento es có-
modo y rápido para el paciente.
En un reciente artículo Somaza y cols. 24 valoraron los
resultados de la radiocirugía en 23 pacientes consecutivos
Neurocirugía
con metástasis cerebrales de melanoma. 91 % de ellos pa-
decían de enfermedad sistémica activa además de la me-
tástasis.
El promedioo de vida en esta serie fue de 9 meses. En
adición a la radiocirugía, en 11 casos se usó la quimiotera-
pia, en 7 la inmunoterapia, y en todos los casos la radio-
terapia convencional con 30 Gy.
Resulta obvio que el tratamiento del melanoma metas-
tásico debe de ser multidisciplinario.
Somaza y cols. 24 aconsejan la utilización de un sencillo
protocolo: radiocirugía añadida a la radioterapia para
aquellas metástasis únicas menores de 3 cm de diámetro y
resección quirúrgica añadida a la radioterapia para aque-
llas metástasis únicas superiores a los 3 cm. Los pacientes
con metástasis múltiples son incluídos en un estudio pros-
pectivo randomizado en dos grupos: uno en el que reciben
solamente radioterapia convencional y otro en el que se
administra radiocirugía y posteriormente radioterapia.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento al Prof. Cardesa de la Clínica
del Pilar por las preparaciones histológicas.
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