ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A-S
2. Tempat Tgl lahir/Usia : 23-09-20087/ 10 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Desa Bijai Tunggal. Kec Halung.
7. Tgl masuk : 16-11-2017 (jam 10.00 WITA)
8. Tgl pengkajian : 29-11-2017
9. Diagnosa medik : AML
10. Asal rujukan : Rs. Kandangan

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Ny. A
2. Usia : 48 Tahun
3. Pendidikan : Sarjana
4. Pekerjaan : PNS
5. Agama : Islam
6. Alamat : Desa Bijai Tunggal. Kec Halung

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1 An. S 22 Tahun Kakak Tidak Thalasemia

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Keluarga klien mengatakan ada benjolan pada bagian maksilaris.
 Riwayat keluhan utama :
Ayah klien mengatakan klien sebelumnya masuk rumah sakit kandangan
karena benjolan di hidung disertai mata yang kemerahan kurang lebih 1
bulan yang lalu dan terkadang klien mengalami demam yang tidak
kunjung sembuh lalu klien di rujuk ke Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
pada tanggal 16 November 2017 dan dirawat inap di ruang Onkologi 2
pada jam 10.00 Wita.

Keluhan pada saat pengkajian :

Klien mengatakan badannya terasa demam.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Posyandu &
Puskesmas dan tidak memiliki keluhan pada masa kehamilan.
b. Riwayat terkena radiasi : Ibu klien tidak memiliki riwayat terkena
radian
c. Riwayat berat badan selama hamil : Ibu klien tidak memiliki
gangguan berat badan saat hamil
d. Riwayat imunisasi TT : Ibu klien saat hamil melakukan 2 kali
imunisasi TT
e. Golongan darah ibu : A golongan darah ayah: B
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Ibu klien melahirkan dirumah
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan
setelah melahirkan : Tidak terdapat komplikasi yang dialami ibu
pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
3. Postnatal
a. Kondisi bayi :
APGAR : 10
BBL : 2,7 Kg
Hal lain : -
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -
 (Untuk semua usia)

o Riwayat kecelakaan : tidak ada

o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
Klien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan
berbahaya tanpa anjuran dokter
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Tidak
terdapat perbedaan perkembangan yang signifkan antara klien
dengan saudaranya.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien
Genogram:

Keterangan :
= laki-laki = klien
= perempuan = serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah Keterangan
No Jenis imunisasi Frekuensi
pemberian pemberian
1 BCG 2 bulan 1 kali Tidak ada -

2 DPT (I, II, III) 2 bulan 5 kali Demam -

4 bulan
6 bulan
18 bulan
 5 tahun
3 Polio (I, II, III, 0 bulan 4 kali Tidak ada -
IV) 2 bulan
4 bulan
6 bulan
4 Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada -

5 Hepatitis 12 jam 3 kali Tidak ada -

setelah
lahir
1 bulan
6 bulan

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 18 kg
2. Tinggi badan : 123 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : lengkap
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 5 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berjalan : 12 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali :- bulan
6. Bicara pertama kali : 28 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : klien berpakaian tidak dengan
bantuan orang lain

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan klien pada saat bayi menggunakan ASI hingga klien
berusia 24 bulan

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : -
 2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian : -

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 - 24 bulan ASI 24 bulan

Mulai 4 bulan Nasi Tim, bubur 21 bulan

26 bulan Nasi 26 bulan-sekarang

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Anak tinggal bersama : orang tua di rumah sendiri
o Lingkungan berada di : komplek perumahan
o Rumah dekat dengan : jalan raya
o Tempat bermain : Lapangan di sekitar rumah
o Kamar klien : klien tidur dengan kakak kandungnya.
o Rumah ada tangga : tidak ada
o Hubungan antar anggota keluarga : baik
o Pengasuh anak : orang tua

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

o Support sistem dalam keluarga : Baik
o Kegiatan keagamaan : Klien sekolah TPA, klien rutin
membaca Al-Qur’an.

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena : benjolan pada maksilaris
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya : Ya
 Perasaan orang tua saat ini : Orang tua menerima penyakit yang
diderita anaknya
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
 Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien masih kurang mengerti tentang keadaannya karena masih kecil.
 C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Klien pada awalnya takut pada proses kemoterapi namun kini sudah
terbiasa dan dapat menerima

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera makan Klien makan 3 x sehari Nafsu makan menurun 2x

sehari

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Klien senang Tidak ada penurunan

2. Frekuensi minum mengkonsumsi air putih konsumsia air klien
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Klien ruting BAB ,klien tidak memiliki

2. Frekuensi (waktu) sekali sehari. Dan masalah BAK dan
3. Konsistensi BAK sesuai dengan mampu pergi BAB,BAK
4. Kesulitan konsumsi air dan sendiri
5. Obat pencahar tingkat aktivitas

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
a. Siang Klien tidak terbiasa Klien tidur ± 1 jam
b. Malam 7 – 8 jam 7 – 8 jam
2. Pola tidur Efektif Efektif
3. Kebiasaan sebelum - -
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga Klien suka Sepak Bola

2. Jenis dan frekuensi 1 kali sehari Tidak ada
3. Kondisi setelah Tidak ada masalah
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
a. Cara Mandi sendiri Dibantu orangtuanya

b. Frekuensi 2 x sehari Tidak mandi

c. Alat mandi Sabun
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2 x sehari -
b. Cara
Sendiri
3. Gunting kuku
a. Frekuensi
b. Cara 1 x minggu Tidak ada gunting kuku
Menggunakan gunting
kuku
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
b. Cara Menggunakan sikat gigi Menggunakan sikat gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain, makan, tidur Bermain, makan, tidur

2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada menggunakan
bantu aktivitas menggunanakan alat alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan bantu aktivitas Tidak ada kesulitam
tubuh
Tidak ada kesulitan pergerakan tubuh
pergerakan tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah Senang -

2. Waktu luang Bermain, menonton tv Menonton tv, game
3. Perasaan setelah Senang Senang
rekreasi
4. Waktu senggang Mengobrol santai Mengobrol dengan orang
keluarga tua dan saudara
5. Kegiatan hari libur Dihabiskan bersama -
teman dan keluarga
X. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
Klien tampak berkeringat
Kulit klien teraba hangat
 Kesadaran
Composmentis
 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 114 x/menit
c. Suhu : 38,1oC
d. Pernafasan : 24 x/menit
 Berat badan : 18 kg
 Tinggi badan : 123 cm
 Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menegani
status nutrisi : -
 Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Distribusi rambut normal
c. Mudah rontok : Tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : kurang bersih
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Tektur rambut : Tidak ada

 Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : Simetris
Bentuk wajah : Oval
Gerakan abnormal : Tidak ada
Ekspresi wajah : Datar
Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada
Data lain :bibir klien tampak pucat, badan
klien tercium bau,,kulit kering dan kusam

 Mata
Inspeksi
a. Palpebra : simetris kiri dan kanan
b. Sclera : tidak ikterik
c. Conjungtiva : tampak anemis, kemerahan
d. Pupil : Isokor

refleks pupil terhadap cahaya : mengecil

e. Posisi mata : Simetris

f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Distribusi normal, tidak rontok
i. Keadaan visus : 6/6 OD OS
j. Penglihatan : Tidak kabur, Tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : < 21
Data lain : Tidak ada

 Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Normal
d. Secret/cairan : Tidak terdapat sekret
Data lain :

 Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
 d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak diperiksa
b. Weber : Tidak diperiksa
c. Swabach : Tidak diperiksa
Pemeriksaan vestibuler : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

 Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : Gigi tampak kurang bersih
2) Karang gigi/karies : Tidak ada
3) Pemakain gigi susu : Sudah tidak ada
b. Gusi : gusi tampak berdarah
c. Lidah : kurang Bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : Pucat
2) Basah/kering/pecah : kering
3) Mulut berbau/tidak : Tidak berbau
4) Kemampuan bicara : Baik dan lancar
Data lain : Muntah tidak ada
 Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada

 Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
 b. Kaku kuduk/tidak : Tidak
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Data lain : Tidak ada
 Thorax dan pernafasan
Bentuk dada : Normal
Irama pernafasan : Regular
Pengembangan di waktu bernafas : Simetris
Tipe pernafasan : Normal
Data lain : Tidak memakai otot bantu
pernafasan, tidak tampak retraksi dinding dada
Palpasi
a. Vokal fremitus :Simetris getaran kiri dan kanan
b. Massa/nyeri : Tidak terdapat massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi : Redup
Data lain : Tidak ada

 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Tidak nampak ictus cordis
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada

Auskultasi
a. BJ I : Lub
b. BJ II : Dub
c. BJ III : Tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

 Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
 b. Ada luka/tidak : Tidak

Palpasi
a. Hepar : Tidak ada pembesaran
b. Lien : Tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 12 x/menit
Perkusi : Tympani
Data lain : Tidak ada

 Genitalia dan anus : Tidak ada kelainan

 Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri : Aktif, normal, tidak ada kelemahan
2. Pergerakan abnormal : Tidak ada
3. Kekuatan otot kanan/kiri : Skala 5
4. Tonus otot kanan/kiri : (normal)
5. Koordinasi : Seimbang
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri : Normal
2. Triceps kanan/kiri : Normal
c. Sensori
1. Nyeri : Normal
2. Rangsang suhu : Normal
3. Rasa raba : Normal
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan : Normal
2. Kekuatan kanan/kiri : Skala 5
3. Tonus otot kanan/kiri : (normal)
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri : Normal
2. APR kanan/kiri : Normal
 3. Babinsky kanan/kiri : Normal
c. Sensori
1. Nyeri : Normal
2. Rangsang suhu : Normal
3. Rasa raba : Normal
Data lain

 Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Penciuman : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Pengihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil : Normal
2. Gerakan kelopak mata : Normal
3. Pergerakan bola mata : Normal
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
1. Sensibilitas/sensori : Normal
2. Refleks dagu : Normal
3. Refleks kornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik : Normal
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
1. Refleks menelan : Normal
2. Refleks muntah : Normal
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal.
4. Suara : Normal
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan : Normal
2. Mengangkat bahu : Normal
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah : Normal
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kernig sign : Tidak ada
c. Refleks brudzinski : Tidak ada
d. Refleks lasegu : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 – 6 TAHUN)

Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI

1. Persiapan (pre operasi) : Tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl : -
3. Catatan penting lainnya : Tidak ada

XIII. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 27-11-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

PATOLOGI

Hemoglobin 78,5* 14,0-18,0 g/dl Colorimetric

Leukosit 1,9* 4,00-10,5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 3,36* 4,00-5,50 juta/ul Impedance

Hematokrit 25,1* 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates

Trombosit 160 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 16,7* 12,1-14,0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC

MCV 74,8* 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates

MCH 25,2* 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates

MCHC 33,8 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 58,4 2,5-70,0 ribu/ul Impedance

Limfosit% 35,8 1,25-4,0 ribu/ul Impedance

MID% 5,8 ribu/ul Impedance

Ginjal

Ureum 18 10-50 mg/dl Modif-Berheict

Kreatinin 0,6* 0,7-1,4 mg/dl Jaffle

Asam Urat 3,1* 3,4-7,0 mg/dl Colonimetric

ELEKTROLIT

Natrium 130* 135-146 Mm0l/I ISE

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

IMUNI-SEROLOGI

CRP 12* <=6 mg/l latex agglutination

XIV. THERAPY SAAT INI
Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Dosis Pemberian
Kontraindikasi
Infus D5 ½ NS Per 1000 mL: Indikasi: 20 tpm IV
glucose 55 gr, Untuk mengatasi
NaCl 4,5 gr, air deidrasi, menambah
untuk larutan kalori, dan
injeksi ad 1000 mengembalikan
mL keseimbangan
elektrolit
Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi: 2x1gr IV
Untuk infeksi-infeksi
berat dan yang
disebabkan oleh
kuman-kuman gram
positif maupun gram
negatif yang resisten
terhadap antibiotika
lain :
Infeksi saluran
pernafasan.
- Infeksi saluran kemih.
- Infeksi gonoreal.
- Septisemia bakteri.
- Infeksi tulang dan
jaringan.
- Infeksi kulit.

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
cephalosporin dan
penicillin (sebagai
reaksi alergi silang)

Paracetamol Paracetamol Antipiretik Indikasi: 180 Inf

Nyeri ringan sampai mg
sedang, termasuk
disminorea dan sakit
kepala, nyeri pada
osteoarteritis dan
jaringan lunak, demam
termasuk paska
imunisasi dan migen
akut.

Kontraindikasi:
Gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi
ginjal, ketergantungan
alkohol, bayi baru
lahir yang ikterus
Ceftazidim Ceftazidim Antibiotik Indikasi: 3x600 IV
Infeksi-infeksi yang mg
disebabkan oleh
kuman yang
susceptible antara lain:
Infeksi umum:
septicaemia;
 bacteriaemia;
peritonitis; meningitis
Kontraindikasi:

Kontraindikasi:
Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika
sefalosporin.

XV. ANALISA DATA

Tanggal/ Problem
No Data Fokus Etiologi
Jam
1 29-11- DS: Proses Hipertermia
2017/ 09.30 1. klien mengatakan badannya terasa demam Penyakit
(infeksi)
DO:
- T = 38,1 oC
- HR = 114 x/menit
- RR = 24 x/menit
- Leukosit 1,9 ribu/ul
- Bibir tampak pucat
- Kulit klien teraba hangat

2 29-11- DS : klien mengatakan kurang mampu Kelemahan Defisit perawatan

2017/ 10.00 diri: mandi
bergerak bebas.
DO : kulit kering dan kusam, badan
pasien tercium bau

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (infeksi)
2. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervenstion Rasional
NANDA
1 00007 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui tanda-
berhubungan intervensi selama tanda hipertermia
dengan proses 6 jam suhu tubuh 2. Pantau suhu kulit 2. Tanda dari
penyakit (infeksi) klien dalam batas peningkatan suhu
normal, dengan 3. Intruksikan untuk tubuh adalah kulit
kriteria hasil: menggunakan teraba hangat
pakaian yang tipis
 - Suhu tubuh 3. Pengaturan suhu
klien dalam 4. Dorong konsumsi lingkungan tetap
rentang normal cairan sejuk
- RR dan HR
dalam rentang
normal 5. Anjurkan kompres 4. Menghindari
- Tidak ada pasien pada lipatan dehidrasi
perubahan suhu paha dan aksila
kulit 6. Kolaborasi
pemberian cairan 5. Menurunkan suhu
intravena tubuh
7. Kolaborasi
pemberian antipiretik 6. Mencegah dehidrasi

7. Menurunkan suhu
tubuh
2 00108 Defisit perawatan Setelah 1. Kaji kemampuan
diri: mandi 1. Mengkaji
dilakukan pasien untuk
berhubungan
dengan asuhan melakukan kemampuan
kelemahan keperawatan perawatan diri. pasien untuk
selama 2 x 20 2. Ganti pakaian
melakukan
menit: yang kotor
perawatan diri
-Pasien dan dengan yang
keluarga mampu bersih. memudahkan
merawat diri 3. Berikan pujian intervensi
sendiri pada pasien
selanjutnya.
Kriteria Hasil: tentang
-Pasien tampak kebersihannya. 2. Mengganti

bersih dan segar 4. Bimbing keluarga pakaian

-Pasien mampu pasien melindungi
melakukan memandikan /
pasien dari
perawatan diri menyeka pasien
secara mandiri kuman dan

atau dengan meningkatkan

bantuan.
rasa nyaman.

3. Memberikan

pujian membuat

pasien merasa

tersanjung dan

lebih kooperatif
 dalam

kebersihan.

4. Membimbing

keluarga dan

pasien agar

keterampilan

dapat diterapkan

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Rabu-29-11-2017
Nomor
Jam Paraf
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 29 – 11 - 00007 1. Memonitor TTV 1. T = 38,8oC
2017/ HR = 110 x/menit
10.00 RR = 24 x/menit
2. Memanantau suhu kulit 2. Kulit teraba hangat
3. Meintruksikan untuk 3. Pasien belum menggunakan
menggunakan pakaian pakaian yang tipis
yang tipis
4. Mendorong konsumsi 4. Kalien mau meminum susu dan
cairan air mineral sedikit namun sering
5. Menganjurkan kompres
pasien pada lipatan paha 5. Klien dikompres air biasa(air
dan aksila mengalir)
6. Kolaborasi pemberian
cairan intravena 6. Terpasang infus D5 ½ NS 1100
7. Memantau komplikasi ml / 24 jam
demam
8. Kolaborasi pemberian 7. Tidak ada terjadi kejang
antipiretik 8. Suhu tubuh klien menurun
setelah diberikan paracetamol
180 mg jam 8
11.00 00007 1. Memonitor TTV 1. T = 37,8oC
2. Memanantau suhu kulit HR = 110 x/menit
3. Meintruksikan untuk RR = 24 x/menit
menggunakan pakaian 2. Kulit teraba hangat
yang tipis 3. Pasien mengunakan pakaian
4. Mendorong konsumsi tipis dari pada sebelumnya
cairan
5. Menganjurkan kompres 4. Kalien mau meminum susu dan
pasien pada lipatan paha air mineral sedikit namun sering
dan aksila
 6. Kolaborasi pemberian 5. Klien dikompres air biasa(air
cairan intravena mengalir)
7. Memantau komplikasi
demam 6. Terpasang infus D5 ½ NS 1100
8. Kolaborasi pemberian ml / 24 jam
antipiretik
7. Tidak ada terjadi kejang
8. Suhu tubuh klien menurun
setelah diberikan paracetamol
180 mg jam 8
12.00 00007 1. Memonitor TTV 1. T = 36,9oC
2. Memanantau suhu kulit HR = 98 x/menit
3. Meintruksikan untuk RR = 24 x/menit
menggunakan pakaian 2. Kulit tidak teraba hangat
yang tipis 3. Pasien mengunakan pakaian
4. Mendorong konsumsi tipis
cairan
5. Menganjurkan kompres 4. Kalien mau meminum susu dan
pasien pada lipatan paha air mineral sedikit namun sering
dan aksila
6. Kolaborasi pemberian 5. Klien dikompres air biasa(air
cairan intravena mengalir)
7. Memantau komplikasi
demam 6. Terpasang infus D5 ½ NS 1100
8. Kolaborasi pemberian ml / 24 jam
antipiretik
7. Tidak ada terjadi kejang
8. Suhu tubuh klien menurun
setelah diberikan paracetamol
180 mg jam 8

Nomor
Jam Paraf
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 29 – 11 - 00108 1. Mengkaji kemampuan 1. Pasien tampak komperatif
2017/ pasien dalam melakukan pada saat perawat
10.00 memandikannya dan
perawatan diri.
tampak bersemangat
2. Mengganti pakaian pasien 2. Pasien mengganti pakaian
dengan pakaian yang 3. Pasien tidak tercium bau
lagi
bersih.
4. Perawat mengajarkan
3. Memberikan pujian keluarga pasien untuk
tentang kebersihan diri melakukan perawatan diri
mandi dan mampu
pasien.
melakukannya.
4. Membimbing keluarga
pasien untuk
memandikan/menyeka
pasien.
 Kamis-30-11-2017
Nomor
Jam Paraf
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 30 – 11 - 00007 1. Memonitor TTV 1. T = 36,7oC
2017/ 2. Memanantau suhu kulit HR = 92 x/menit
09.00 3. Meintruksikan untuk RR = 23 x/menit
menggunakan pakaian 2. Kulit tidak teraba hangat
yang tipis 3. Pasien sudah menggunakan
4. Mendorong konsumsi pakaian tipis
cairan
5. Menganjurkan kompres 4. Kalien mau meminum susu
pasien pada lipatan paha dan air mineral sedikit
dan aksila namun sering
6. Kolaborasi pemberian 5. Kulit teraba hangat
cairan intravena
6. Terpasang infus D5 ½ NS
1100 ml / 24 jam

Nomor
Jam Paraf
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 30 – 11 - 00108 1. Mengkaji kemampuan 1. Pasien tampak
2017/ pasien dalam melakukan bersemangat pada saat
09.30 dimandikan
perawatan diri.
2. Pasien mengganti pakaian
2. Mengganti pakaian pasien bersih
dengan pakaian yang 3. Pasien tidak tercium bau
lagi
bersih.
4. Keluarga memandikan
3. Memberikan pujian pasien
tentang kebersihan diri
pasien.
4. Membimbing keluarga
pasien untuk
memandikan/menyeka
pasien.

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nomor Respon Analisa Perencanaan

Jam Paraf
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya
Evaluasi
Nanda (O) (A) (P)
1 29-11- 00007 klien mengatakan badannya T= Masalah Intervensi
2017/ demam 38,1oC, belum dilanjutkan
10.00 kulit teraba teratasi
hangat,
klien
tampak
gelisah
2 29-11- 00007 klien mengatakan badannya T = 37,8oC, Masalah Intervensi
2017/ demam kulit teraba belum dilanjutkan
11.00 hangat, teratasi
klien
tampak
gelisah
3 29-11- 00007 klien mengatakan badannya T = 36,99C, Masalah Intervensi
2017/ tidak demam lagi kulit tidak teratasi dilhentikan
12.00 teraba
hangat,
4 30-11- 00007 klien mengatakan badannya T = 36,79C, Masalah Intervensi
2017/ tidak demam lagi kulit tidak teratasi dilhentikan
12.00 teraba
hangat,

Nomor Respon Analisa Perencanaan

Jam Paraf
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya
Evaluasi
Nanda (O) (A) (P)
1 29-11- 00108 klien mengatakan badannya Tidak Masalah Intervensi
2017/ lebih nyaman dan segar tercium belum dilanjutkan
10.00 bau, teratasi
pakaian
pasien
telah
terganti
dan pasien
tampak
bersemang
at
2 30-11- 00108 klien mengatakan badannya Tidak Masalah Intervensi
2017/ lebih nyaman dan segar tercium teratasi dilanjutkan
09.30 bau,
pakaian
pasien
telah
terganti
dan pasien
tampak
bersemang
at
 Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Muhsinin, Ns., M. Kep., Sp. Anak) (Wiwik winarsih., S.kep., Ns)