PENGKAJIAN POST PARTUM (ABORTUS)

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018

RS/Ruangan : RSUD Lanto Dg Pasewang / PNC

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. H (29 thn) Nama Suami : Tn. S (31 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : GURU
Pendidikan Terakhir : S.1 Pendidikan terakhir : S.1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Kawin
Alamat : Bungung Lompoa

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan BB Lahir
Jenis Masalah
No Tahun Penolong JK Bayi waktu
persalinan kehamilan
lahir
1. 2016 Normal/spo Bidan L Segera Tidak ada 3,7 grm
ntan Menangis
2.

III. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT : 27/10/2017 HTP: 23/8/2018
 Status obstetrik : G: III P: 1 A: 1
 Masalah kehamilan sekarang: klien mengalami abortus , klien mengatakan riwayat
keguguran ketika dihamil pertama
 Riwayat KB : klien mengatakan tidak pernah menggunakan KB
IV. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF), SC
Tgl/jam :jtanggal 20 jam 20:00 jenis persalinan spontan klien mengalami abortus di
bulan ke 3.
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm, A/S : klien mengalami abortus
3. Pengeluarandarah per vaginam :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan klien mengalami abortus
V. Riwayat Ginekologi
1. Masalah genikologi : klien mengatakan pernah mengalami keguguran saat hamil
pertama, dan di hamil ketiga mengalami abortus.
2. Riwayat KB : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan KB
VI. Data Umum Kesehatan Saat Ini
1. Status obstetrik : P: 1 A: 1
2. Bayi rawat gabung : pasien mengalami abortus
3. Keadaan umum: klien tampak lemah
4. Kesadaran: composmentis
5. BB: 80 KG
6. TTV:
TD: 120/80
N : 80 x/i
P: 20 x/i
S : 36,0
7. Kepala Leher
Kepala : kepala nampak simestris normal
Mata : Mata nampak simestris tidak ada edema pada palpebra, kongjungtiva
tampak merah muda, tidak ada ikterus
Hidung : hidung tampak simestris , tidak ada elergi, normal
Mulut : Mulut tampak simestris , mukosa bibir tampak lembab
Telinga : telinga tampak simestris tidkak ada edema
Leher : tampak tidak ada pembengkakan.
8. Dada
Jantung : kecepatan bunyi jantung 80 x/I, bunyi irama jantung reguler
Paru : paru paru terdengar normal jalan napas bebas
Payudara : payudara nampak simestris
Puting susu : puting susu nampak menonjol
Pengeluaran ASI : Pengeluaran asi belum keluar
9. Abdomen
klien mengatakan nyeri perut bagian bawah
Kandung Kemih : kandung kemih kosong
Fungsi pencernaan : fungsi pencernaan normal
 10. Perinium dan genitalia
Vagina : integritas Kulit: Kkulit normal
VII.RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) : tidak ada
Kecelakaan yang pernah dialami : klien tidak pernah mengalami kecelakaan
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname √ Pernah opname dengan riwayat: persalinan
Di: Puskesmas Tamalaka
Riwayat operasi :
Pernah Operasi √ Tidak Pasca Operasi hari ke :
Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :
Klien mengatakan bahwa selama hamil ia mengkomsumsi obat flu dan batuk dari PKM
Riwayat alergi :
√ Tidak ada Ada, sebutkan:
I. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : Lompoa
b. Lingkungan rumah : klien mengatakan masyarakat dilingkungannya ramah
c. Hubungan antar anggota keluarga : klien mengatakan hubungan dengan anggota
keluarga sangat baik
d. Pengasuh anak : klien mengatakan dalam mengasuh anaknya ia di bantu orang tua.
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sedih karena mengalami
abortus
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : Keluarga
b. Kegiatan keagamaan : Sholat 5 Waktu
.
VIII.KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
SEBELUM MRS
 Frekuensi : 3x sehari
 Komposisi : Nasi + Ikan + Sayur
 Makanan Yang Disukai : Bakso
 Makanan Tidak Disukai : Tidak ada
 Makanan Pantangan : Tidak ada
 Kesulitan dalam makan : Tidak ada
2. Minuman
SEBELUM MRS
 Frekuensi: 7-8 gelas/ hari
 Volume : 1.200 - 1.800 ml/hari
 Minuman yanng disuka : teh manis
 Minuman pantangan: tidak ada
3. Tidur
SEBELUM MRS
 Waktu tidur (jam) : 12.00- 13.00
 Lama tidur/hari : 8-9 jam/hari
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
4. Eliminasi BAB
SEBELUM MRS
 Frekuensi : 1x sehari
 Konsistensi : padat dan lunak
 Warna : kuning
 Masalah eleminasi : Tidak ada
 Cara mengatasi masalah : Tidak ada
SELAMA MRS
 Frekuensi : 3x sehari
 Komposisi : Nasi + Ikan + Sayur
 Makanan Yang Disukai : Bakso
 Makanan Tidak Disukai : Tidak
 Makanan Pantangan : Tidak ada
 Kesulitan dalam makan : Tidak ada
SELAMA MRS
 Frekuensi: 7-8 gelas/hari
 Volume : 1.200 – 1.800 ml/hari
 Minuman yanng disuka : teh manis
 Minuman pantangan: tidak ada
SELAMA MRS
 Waktu tidur (jam) : 12.00 – 13.00
 Lama tidur/hari : 7-8 jam/hari
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
SELAMA MRS
 Frekuensi : 1x sehari
 Konsistensi : padat dan lunak
 Warna : kuning
 Masalah eleminasi : tidak ada
 Cara mengatasi masalah : tidak ada
 5. Eliminasi BAK
SEBELUM MRS SELAMA MRS
 Frekuensi : 5-6 kali sehari  Frekuensi : + 5 kali sehari
 Konsistensi : cair  Konsistensi : cair
 Warna : kuning jerih  Warna : kuning
 Bau : Khas urine  Bau : khas urine
 Kejernihan : jernih  Kejernihan : jernih
 Masalah eleminasi : tidak ada  Masalah eleminasi : tidak ada
 Cara mengatasi masalah : tidak ada  Cara mengatasi masalah : tidak ada

6. Aktivitas dan Latihan

SEBELUM MRS
 Kegiantan dalam pekerjaan : memasak,
menyapu, mencuci.
 Olaraga : tidak ada
 Jenis pekerjaan : IRT
 Jumlah jam kerja : tidak menentu
SELAMA MRS
 Aktivitas yang dilakukan selama
dirawat : tidak ada Hanya baring dan
main hp
 Keluhan lainnya: nyeri perut pada
bagian bawah

7. Personal hygiene
SEBELUM MRS SELAMA MRS
 Mandi : 2x sehari  Mandi : 1x sehari
 Mencuci rambut :  Mencuci rambut : 1 x sehari
 Gunting kuku : 1x 1 minggu  Gunting kuku : tidak pernah
 Gosok gigi : 2x sehari  Gosok gigi : 2x sehari
 Penampilan: bersih  Penampilan: bersih
 Hambatan : tidak ada  Hambatan : tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Senin tanggal 22/Januari/2018 jam 09.00
Keluhan utama: Klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah
Riwayat Keluhan Saat ini : Klien masuk Rs dengan kondisi sadar keluar darah dari jalan
lahir sejak kemarin klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah dan mengalami
pusing.dan terpasang infus RL 16 TPM disebalah kiri.
Mulai timbulnya : klien mengatakan nyeri abdomen timbul jika klien bergerak
Sifat keluhan : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tertusuk tusuk
Lokasi keluhan : Perut bagian bawah
Faktor Pencetus : klien mengtakan nyeri timbul jika ada darah yang keluar melalui jalan
lahir
Keluhan lain : klien mengatakan pusing
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : klien mengeluh lemas
Usaha pasien untuk mengatasinya : miring kanan dan miring kiri dan berbincang sama
keluarga sambil bermain hp
Pengkajian Nyeri
P : Nyeri timbul karena adanya darah yang keluar dari jalan lahir
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Abdomen bagian bawah
S : skla nyeri sedang (5)
T : Nyeri timbul jika klien mengerakan tubuh
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
√ Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma
GCS : 15 E: 4 V: 5 M:6
b. Penampilan dihubungan dengan usia : penampilan klien sesuai dengan usianya
c. Ekspresi wajah : Klien nampak meringis
d. Kebersihan secara umum : bersih
e. Berat Badan : Sebelum Hamil : 80 Kg
Saat ini : 78 Kg
f. Tanda-tanda vital : TD : 100/60 mmHg
N : 80x/i
S : 36,0 oC
P : 20 x/i
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : √ Bersih Ada sumbatan
  Irama : √ Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : √ Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : √ Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya √ Tidak
 Sianosis : Ya √ Tidak
 Sputum : √ Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya √ Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral √ Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya √ Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : √ Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : √ Tidak Ya
 Bentuk dada : √ Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : √ Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya √ Tidak
 Massa : Ya √ Tidak
 Perkusi dada : √ Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : √ Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : √ Tidak ada Ada
 Pucat : √ Tidak ada Ada
 Irama Jantung : √ Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya √ Tidak ; KIRI Ya √ Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut :√ Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan: tidak ada pembatasan makanan
 Mual : Ya √ Tidak
  Muntah : Ya √ Tidak
 Asites : Ya √ Tidak
 Lingkar perut : 95 Cm
 Sklera Ikterus : Ya √ Tidak
 Kontraksi : Ya √ Tidak
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : √ Via Anus, Frekuensi : 1x ,Konsistensi : padat dan lunak
Stoma
 Urin : √ Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : √ Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya √ Tidak
 Mata Cekung : Ya √ Tidak
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara : membesar, areola mammae nampak gelap
 Putting susu : menonjol dan erektil
 Pengeluaran Asi : tidak ada pengeluaran ASI
 Vagina : Varises, Ya √ Tidak
 Kebersihan : bersih
 Keputihan : tidak ada
 Hemoroid : tidak ada
 Masalah khusus : tidak ada
f. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : √ Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : √ Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : √ Ya Tidak
g. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : √ Normal Pucat Kuning
 Turgor : √ Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya √ Tidak
 Terdapat Luka : Ya √ Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : …………………………………………………………..
h. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya √ Tidak
  Keadaan tonus otot : √ Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya √ Tidak
 Varises : Ya √ Tidak

2. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium Tgl pemeriksaan, 08/12/2016
Golongan Darah klien: AB
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal
Hb 9,6 gr/dl 12-16 gr/dl
HT 25,7 % 37-43 %
Eritrosit 3,58 jt/mm3 4,2-5,4 jt/mm3
Laju endap darah 30 mm/jam 0-20 mm/jam
Lymposit 10,8 %
Monosit 12,5%

3. Penatalaksanaan Medis
Terpasang IVFD RL 16 tpm
Cefotaxime 1 amp/drips
Oksitocyn amp/drips
Santagesik 1 amp
VIII. EDUKASI PASIEN KELUARGA
1. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak √ Ya
2. Terdapat hambatan dalam edukasi :
√ Tidak Ya
3. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya
………...
4. Tingkat pendidikan pasien : S.1
5. Agama dan nilai kepercayaan pasien: Islam
6. Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya, Jika Ya, sebutkan:……………………
7. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri √ Penggunaan alat medis

Jeneponto, 22 Januari 2017

Yang mengkaji,

Abdul Fattah, S.Kep

 DATA FOKUS

 Klien mengeluh nyeri abdomen perut bagian bawah

 P : Nyeri timbul karena adanya darah yang keluar dari jalan lahir
 Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk
 R : Abdomen bagian bawah
 S : skla nyeri sedang (5)
 T : Nyeri timbul jika klien mengerakan tubuh
 Klien tampak lemah
 Klien mengeluh pusing
 Klien mengeluh lemas
 Klien nampak meringis
 BB Sebelum Hamil : 80 Kg
 BB Saat ini : 78 Kg
 TD : 100/60 mmHg
 N : 80x/i
 S : 36,0 oC
 P : 20 x/i
 Klien klien mengalami abortus , klien mengatakan riwayat keguguran ketika dihamil pertama
 Klien mengatakan bahwa selama hamil ia mengkomsumsi obat flu dan batuk dari PKM
 klien mengtakan nyeri timbul jika ada darah yang keluar melalui jalan lahir
 Klien masuk Rs dengan kondisi sadar keluar darah dari jalan lahir sejak kemarin
 Hb 9,6 gr/dl
 HT 25,7 %
 Eritrosit 3,58 jt/mm3
 Laju endap darah 30 mm/jam
 Lymposit 10,8 %
 Monosit 12,5%

Nama: Ny. H/ Umur:29 Tahun
Ruangan: PNC
DATA SUBJEKTIF
 Klien tampak lemah
 Klien mengeluh lemas
 Klien nampak meringis
 Klien mengeluh pusing
 BB Sebelum Hamil : 80 Kg
 BB Saat ini : 78 Kg
 TD : 100/60 mmHg
 N : 80x/i
 S : 36,0 oC
 P : 20 x/i
 Hb 9,6 gr/dl
 HT 25,7 %
 Eritrosit 3,58 jt/mm3
 Laju endap darah 30 mm/jam
 Lymposit 10,8 %
 Monosit 12,5%
KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF
 Klien mengeluh nyeri abdomen perut bagian bawah
 P : Nyeri timbul karena adanya darah yang keluar
dari jalan lahir
 Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk
 R : Abdomen bagian bawah
 S : skla nyeri sedang (5)
 T : Nyeri timbul jika klien mengerakan tubuh
 Klien klien mengalami abortus , klien mengatakan
riwayat keguguran ketika dihamil pertama
 Klien mengatakan bahwa selama hamil ia
mengkomsumsi obat flu dan batuk dari PKM
 klien mengtakan nyeri timbul jika ada darah yang keluar
melalui jalan lahir
 Klien masuk Rs dengan kondisi sadar keluar darah dari
jalan lahir sejak kemarin
 ANALISA DATA
No Data Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan
1. Ds : Agen cedera biologis Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri Abdomen
bagian bawah
 P : Nyeri timbul karena adanya
darah yang keluar dari jalan
lahir
 Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk tusuk
 R : Abdomen bagian bawah
 S : skla nyeri sedang (5)
 T : Nyeri timbul jika klien
mengerakan tubuh

Do :
 Klien nampak meringis
 TD : 100/60 mmHg
 N : 80x/i
 S : 36,0 oC
 P : 20 x/i

2. Ds : Penurunan Hemoglobin Resiko infeksi

 klien mengtakan nyeri timbul jika
ada darah yang keluar melalui jalan
lahir

Do :
 Klien tampak lemah
 Klien mengeluh lemas
 Klien nampak meringis
 Hb 9,6 gr/dl
 HT 25,7 %
 Eritrosit 3,58 jt/mm3
 Laju endap darah 30 mm/jam
 Diagnosa Keperawatan

Nama / Umur :Ny.H/29 Tahun

Ruang / Kamar :PNC/GSR

No Diagnosis Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis

2. Resiko infeksi berhubungan dengan

penurunan hemoglobin
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Kala I
No Diangnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus. Ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien
Ds : selama 1 x 8 jam, diharapkan nyeri dapat 2. Yakinkan bahwa komunikasi verbal
 Klien mengeluh nyeri Abdomen bagian bawah dikendalikan dengan kriteria hasil : dan non verbal anda dengan pasien
 P : Nyeri timbul karena adanya darah yang
 Dapat beradaptasi dengan nyeri yang adalah positif dan mendukung
keluar dari jalan lahir
 Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk dirasakan R: pasien yang mengalami nyeri
tusuk  Menunjukkan pengendalian nyeri sensitif untuk menjadi terhakimi,
 R : Abdomen bagian bawah
 Istirahat diantara kontraksi pasien negatif baik verbal maupun
 S : skla nyeri sedang (5)
nonverbal.
 T : Nyeri timbul jika klien mengerakan
tubuh 3. Bantu klien untuk menggunakan
 sebuah skala 1 sampai 10 untuk
Do : menjelaskan tingkat nyeri
 Klien nampak meringis
R: untuk mengetahui tingkat nyeri
 TD : 100/60 mmHg
 N : 80x/i pasien
 S : 36,0 oC 4. Bantu klien dengan tindakan
 P : 20 x/i kenyamanan misal pengubahan posisi
R: untuk memberikan kenyamanan
kepada pasien
5. Atur periode istrhat tanpa terganggu
 R: Tindakan ini meningkatkan
kesehatan kesejatraan dan
peningkatan energi yang penting
pengurangan nyeri.
6. Kolaborasi pemberian obat yang
dianjurkan untuk mengurangi nyeri
R: untuk menentukan kefektifan obat
2. Resiko infeksi ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
Ds : selama 1x 8 jam, diharapkan infeksi tidak misalnya suhu tubuh, suhu kulit
 klien mengtakan nyeri timbul jika ada darah terjadi dengan kriteria hasil : 2. Amati penampilan praktek hygine
yang keluar melalui jalan lahir
 Bebas dari tanda-tanda infeksi personal untuk perlindungan

Do : terhadap infeksi
 Klien tampak lemah 3. Ajarkan pengendalian infeksi
 Klien mengeluh lemas tekhnik mencuci tangan yang benar
 Klien nampak meringis
4. Observasi TTV
 Hb 9,6 gr/dl
 HT 25,7 % 5. Instruksikan untuk menjaga personal
 Eritrosit 3,58 jt/mm3 hygine untuk melindungi tubuh
 Laju endap darah 30 mm/jam terhadap infeksi