Pathway Hiperbilirubin

Produksi yg berlebihan bayi yang mengalami kesulitan Gang. Dalam proses uptake & Gangguan transportasi Gg. Dalam ekskresi
Hemolysis yg transisis kehidupan ekstra urin, konjugasi hepar, Imaturasi Kurangnya kadar Gang. Baik di dlm
meningkat (Rh, ABO), keterlambatan mengeluarkan hepar, kurangnya substart bilirubin pd darah akibat maupun di luar
defisiensi G6PD, mekonium, penurunan berat konsumsi obat salisilat, hepar
untuk konjugasi bilirubin,
perdarahan tertutup, badan tidak terditeksi, pola sulfarazole
sepsis makan tidak tepat, usia < 7 hari asidosis, hipoksia, infeksi,
sindrom Criggler-Najjar)

MK: Ikterik HIPERBILIRUBIN Cerebral

neunatus
Foto terapi Kulit Kejang

Penumpukan Peningkatan
Terpisahnya ibu Terjadi pemaparan Hipotalamus bilirubin di jaringan aktivitas kejang
dan bayi akibat sinar secara langsun kulit
hospitalisasi ke mata dan organ
genital
Kulit menjadi kering
Respon suhu
& berkurang
Ibu tidak dapat tubuh
kelembabannya
meneteki anak meningkat
MK: Resiko
secara langsung
cedera
MK: Resiko Gangguan
MK: Hipertermi integritas kulit
ASI tidak dapat
MK: Ketidak
diberikan (proses
efektifan
menetek) secara
pemberian ASI
adekuat
 1. Ikterik neunatus b.d bayi yang mengalami kesulitan transisis kehidupan ekstra urin, keterlambatan mengeluarkan mekonium,
penurunan berat badan tidak terditeksi, pola makan tidak tepat, usia < 7 hari
2. Resiko cedera b.d. meningkatnya kadar bilirubin toksik dan komplikasi berkenaan phototerapi.
3. Resiko gangguan integritas kulit b.d. efek dari radiasi (phototerapi)
4. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d suplai ASI tidak adekuat/ASI tidak dapat diberikan (proses menetek) secara adekuat
5. Resiko Hipertermia b.d efek fototerapi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

- Tissue Integrity : Skin and Mucous ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Membranes yang longgar
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Tissue Perfusion:perifer ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Eksternal : - Dialiysis Access Integrity kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
o Hipertermia atau hipotermia
dua jam sekali
o Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
o Kelembaban udara selama…. Gangguan integritas kulit tidak ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
o Faktor mekanik (misalnya : alat derah yang tertekan
terjadi dengan kriteria hasil:
yang dapat menimbulkan luka, ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
tekanan, restraint) ❖ Integritas kulit yang baik bisa ▪ Monitor status nutrisi pasien
o Immobilitas fisik dipertahankan ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air
o Radiasi ❖ Melaporkan adanya gangguan sensasi hangat
o Usia yang ekstrim atau nyeri pada daerah kulit yang ▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
o Kelembaban kulit mengalami gangguan faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
o Obat-obatan ❖ Menunjukkan pemahaman dalam proses Norton)
o Ekskresi dan sekresi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
Internal : sedera berulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika
❖ Mampu melindungi kulit dan merubah posisi pasien.
o Perubahan status metabolik mempertahankan kelembaban kulit dan ▪ Jaga kebersihan alat tenun
o Tulang menonjol perawatan alami ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
o Defisit imunologi ❖ Status nutrisi adekuat tinggi protein, mineral dan vitamin
o Berhubungan dengan dengan ❖ Sensasi dan warna kulit normal ▪ Monitor serum albumin dan transferin
perkembangan
o Perubahan sensasi
o Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC: NIC :

volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Kriteria Hasil : jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Mempertahankan urine output sesuai
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
kalori harian
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam  Kolaborasikan pemberian cairan IV
batas normal  Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
 - Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation
(efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC :
Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit  Monitor warna dan suhu kulit
dan tidak ada pusing  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

3 Diare b/d efek fototerapi NOC:
 Bowel elimination
 Fluid Balance
 Hydration
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes
perubahan turgor kulit, eritema.
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Diarhea Management
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH
urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang
optimal