2015-03-04

Prawidłowa praca serca to wynik

LEKI doskonale wyregulowanego przepływu
bodźców elektrycznych w mięśniu
ANTYARYTMICZNE sercowym.

Nieprawidłowości bodźcotwórczej
czynności serca znane są jako
zaburzenia rytmu (arytmie lub dysrytmie).
Objawy mogą być łagodne (kołatanie
serca) lub prowadzić do znacznego
spadku objętości minutowej serca i
zgonu.

AUTOMATYZM SERCA UKŁAD PRZEWODZĄCY

• Węzeł zatokowo-przedsionkowy S-A (nodus sinuatrialis).
Położony w prawym przedsionku przy ujściu żyły próżnej górnej i
• Zdolność komórki do depolaryzacji, do wartości jest fizjologicznym rozrusznikiem serca. Częstość wyzwalanych
progowej, czyli - potencjału czynnościowego. pobudzeń wynosi prawidłowo 60 do 100 na minutę
• Węzeł przedsionkowo-komorowy A-V (nodus atrioventricularis).
• Cecha komórek bodźcoprzewodzących serca Leży w prawym przedsionku przy przegrodzie
międzyprzedsionkowej. Automatyzm własny tego węzła wynosi 40
do 60/minutę.
• Pęczek Hisa. Wychodzi z węzła AV, przebiega wzdłuż przegrody
międzykomorowej, dzieląc się na dwie odnogi.
• Włókna Purkiniego są najbardziej dystalnym odcinkiem układu
przewodzącego serca. Są to drobne włókna, które stykają się z
komórkami mięśnia sercowego.

Pęczek Hisa
Węzeł S-A Odnogi pęczka Hisa Potencjał czynnościowy
Węzeł A-V Włókna
komórki rozrusznikowej
Purkiniego (węzeł S-A).

Kkkk

4 – powolna spoczynkowa faza depolaryzacji

0 – wolny dokomórkowy prąd Ca
3 – odśrodkowy prąd K czyli repolaryzacja

1
 2015-03-04

EKG i jego analiza Rytm serca

• Rytm serca
• Częstość pobudzeń
• Odstępy
• Oś elektryczna serca • Prawidłowym rytmem jest rytm zatokowy
• Nieprawidłowości załamka P charakteryzujący się :
• Nieprawidłowości zesp. QRS - obecnością załamka P przed każdym QRS
• Nieprawidłowości odcinka ST - obecnością zespołu QRS po każdym P
- częstością pobudzeń 60-100 na minutę

Zaburzenia rytmu serca

• Nieprawidłowe wytwarzanie bodźców

• Nieprawidłowe przewodzenie bodźców

Zaburzenia wytwarzania bodźców Tachyarytmie

• Pojawia się gdy grupa komórek narzuca swój
własny rytm wytwarzania bodźców, szybszy od 1. Węzeł S-A wykazuje zwiększony
rytmu węzła S-A. automatyzm i częstotliwość pobudzeń
• Gdy rytm z węzła S.A. Staje się wolniejszy a serca wzrasta
utajony rozrusznik wytwarza pobudzenie mamy
pobudzenie zastępcze
• Jeżeli utajony rozrusznik wytwarza bodźce w
wyniku wzrostu własnego automatyzmu mówimy o 2. Utajony rozrusznik wykazuje zwiększony
pobudzeniu ektopowym (przedwczesnym w automatyzm i wytwarza bodźce z większą
stosunku do pobudzenia fizjologicznego) częstotliwością niż S-A
• Zaburzenia wytwarzania bodźców prowadzą do
czterech typów arytmii.

2

Bradyarytmie
1. Węzeł S-A wykazuje zmniejszony
automatyzm. Częstotliwość pobudzeń
serca zmniejsza się ale węzeł S-A nadal
narzuca własny rytm.
2. Węzeł S-A wykazuje zmniejszony
automatyzm ale ośrodki obwodowe
podejmują funkcję rozrusznika.
Rytm nawrotny (re-entry)
• Prowadzi do tachyarytmii
• Pętla nawrotna jest samopodtrzymującym się
obwodem elektrycznym powtarzalnie
depolaryzując otaczającą tkankę
Potencjał yyy
czynnościowy
x elementami.
α β
Część dalsza tkanki przewodzącej
Szlaki omijające
• Najczęściej jest to tzw. pęczek Kenta, łączący
przedsionki z komorami.
• Pobudzenie komór nastepuje wcześniej i
skrócony zostaje odstęp P-R w EKG.
• Poszerzenie zespołu QRS
2015-03-04
Zaburzenia przewodzenia bodźców
Przyczynami nieprawidłowego
przewodzenia bodźca mogą być:
1. Ruch okrężny fali pobudzenia tzw. re - entry
2. Bloki przewodzenia
1. Omijające szlaki przewodzenia
Bloki przewodzenia
• Powstają w wyniku zwłóknienia,
niedokrwienia i urazu.
• Istotą jest tu utrata kontaktu jednej części
układu przewodzącego z pozostałymi
LEKI
• Leki klasy I – blokują szybkie kanały sodowe, które są
odpowiedzialne za fazę 0 depolaryzacji potencjału
czynnościowego. Podzielone na trzy podklasy według
stopnia blokowania kanału sodowego i wpływ na czas
trwania refrakcji.
• Leki klasy II - to blokery receptorów beta-adrenergicznych
• Leki klasy III – znacznie przedłużają potencjał
czynnościowy i tylko nieznacznie wpływają na wzrost fazy
0 depolaryzacji.
• Leki klasy IV – blokują kanał wapniowy
3
 2015-03-04

Dwa sposoby przerwania ruchu

okrężnego fali pobudzenia

Celem leczenia A B

antyarytmicznego niezależnie
Przedłużenie Dalsze
okresu upośledzenie
refrakcji przewodzenia
od klasy leków jest tłumienie
mechanizmów tachyarytmii.

Usunięcie aktywności ektopowej Idealny lek antyarytmiczny powinien

i hamowanie automatyzmu hamować ośrodki ektopowe i przerywać falę
re-entry, bez wpływu na przewodzenie
drogami prawidłowymi.
• Tłumienie wczesnych i późnych
depolaryzacji następczych Niestety są to leki o niewielkim TI, dlatego
• Wzrost potencjału progowego dochodzi do zaburzeń czynności
elektrycznej po przekroczeniu dawki.

Większość leków nasila zaburzenia rytmu.

Podział leków antyarytmicznych wg. Vaughana Williamsa

KLASA Siła Mechanizm Przykłady
LEKÓW działania działania
Ia Blok szybkość Chinidyna
umiarkowany narastania fazy 0 i Prokainamid
wydłużenie Dizopyramid
repolaryzacji.
Blok łagodny szybkość narastania Lidokaina
Ib fazy 0 i skrócenie
repolaryzacji.
Tokainid
Meksyletyna
Leki klasy Ia
Blok szybkość Flekainid
Ic narastania fazy 0 bez
znacznego Propafenon
stopnia zmian repolaryzacji.

Beta-blokery Propranolol
II
Metoprolol

III Znaczne wydłużenie Amiodaron

repolaryzacji Bretylium

IV Blokery kanałów Ca Werapamil

Diltiazem

4
 2015-03-04

CHINIDYNA PROKAINAMID
Chinidinum sulfuricum
• Alkaloid z Cinchona (kora), prawoskrętny izomer chininy.
• Najczęściej stosowany doustny lek antyarytmiczny • Właściwości elektrofizjologiczne podobne do chinidyny
• Hamuje szybkie kanały sodowe (zwalnia fazę 0 i zmniejsza • Słabsze działanie cholinolityczne
szybkość przewodzenia) i potasowe (wydłuża repolaryzację
i okres refrakcji) i ma właściwości stabilizujące błonę • Nie blokuje receptorów adrenergicznych
komórkową. • Alternatywa dożylna dla chinidyny
• Ma działanie cholinolityczne i blokuje receptory alfa- • Najczęściej pojawia się hipotonia, objawy
adrener. proarytmogenne są zależne od dawki. 30% to zespół
• Wskazana w: nadkomorowych zaburzeniach rytmu, toczniopodobny (bóle stawów).
przerwaniu napadów migotania przedsionków
• Najczęstsze działania niepożądane dotyczą przewodu
pokarmowego (30% to biegunki). Działa kardiotoksycznie.
• Może prowadzić do częstoskurczu komorowego torsade de
pointes

DIZOPYRAMID

• Bardzo silne działanie cholinolityczne

• Działanie inotropowe ujemne (ostrożnie u chorych z
zaburzoną kurczliwością lewej komory).
• Stosowany doustnie a wydalany głównie przez nerki
• Toksyczność: nasilenie niewydolności mięśnia sercowego
Leki klasy Ib
• Nie wolno stosować z beta-blokerami oraz z werapamilem.

LIDOKAINA TOKAINID
Lignocainum hydrochloricum

• Stabilizuje błony komórkowe poprzez zahamowanie • Analog lidokainy, „lepiej” metabolizowany, doustny.
szybkiego przepływu sodu i niedopuszczenie do • Właściwości elektrofizjologiczne zblizone do
depolaryzacji komórki pod wpływem bodźca.
lidokainy oraz podobne działania niepożądane
• Zmniejsza automatyzm serca (OUN).
• Podawana tylko dożylnie we wlewie ciągłym
• Wskazania: częstoskurcz komorowy, szczególnie w
ostrym zawale serca i zatruciu glikozydami
nasercowymi.
• Najczęstsze działania niepożądane dotyczą OUN:
zawroty głowy, zaburzenia widzenia, senność i
drgawki.

5
 2015-03-04

MEKSYLETYNA
Mexicord

• Zbliżona do lidokainy, podawana doustnie

• Bez wpływu na okres refrakcji przedsionków
• Niewielkie działanie inotropowe ujemne i proarytmiczne
• Metabolizowana z udziałem CYP 450 Leki klasy Ic
• Działania niepożądane ośrodkowe.

FLEKAINID PROPAFENON
Polfenon, Rytmonorm
• Najsilniejsze właściwości blokujące kanał Na
• Ujemne działanie inotropowe • Działa stabilizująco na błony komórkowe
• Stosowany w zagrażających życiu niemiarowości • Hamuje szybki prąd sodowy i zwalnia fazę 0 PC.
komorowych i nadkomorowych opornych na inne leki • Nie wpływa na czas trwania potencjału.
• Działania niepożądane: nasilenie niewydolności serca • Słabo blokuje receptory beta-adrenergiczne
oraz ośrodkowe: zawroty głowy, zaburzenia widzenia. • Poważne działania niepożądane w wyniku inetrakcji na
drodze CYP 450.
• Powoduje bradykardię, blok przedsionkowo-
komorowy

Klasa 1a Klasa 1b Klasa 1c

Blok Na
Wydłużona Skrócona znacznego
repolaryzacja repolaryzacja stopnia
G
H L
G
H L

Leki klasy II
Blokada Na Spadek narastania fazy 0 Osłabienie przewodzenia
Osłabienie
re-entry
Wydłużona repolaryzacja Wzrost okresu refrakcji efektywnej

6
 2015-03-04

BLOKERY RECEPTORA BETA METOPROLOL

Betaloc, Metocard, MetoHexal
• Hamowanie pobudzenia współczulnego serca
• Zmniejszają falę re-entry w sercu • Selektywny wobec receptorów beta1 oraz ISA-
• Hamują automatyzm serca • Wydłuża czas przewodzenia w węźle A-V
• Najbardziej skuteczne w tłumieniu niemiarowości • Stabilizująco na błony działa w dawkach wyższych.
powodowanych nadmiarem katecholamin – wysiłek • Stosowany w tachyarytmiach nadkomorowych i
lub pobudzenie emocjonalne. migotaniu przedsionków.
• W EKG wydłużają czas przewodnictwa
przedsionkowo-komorowego (odstęp P-R).

Leki klasy III różnią się budową, lecz

wszystkie znacznie wydłużają PC oraz
okres refrakcji komórek Purkiniego i
mięśnia komór.
Leki klasy III
W przeciwieństwie do leków klasy I
wywierają niewielki wpływ na fazę 0
depolaryzacji i szybkość
przewodzenia

Mechanizm elektrofizjologiczny
leków klasy III
Znacznie wydłużona AMIODARON
Potencjał repolaryzacja Opacorden, Cordarone, Amiokordin, Sedacoron
czynnościowy
komórek
Purkiniego • Mechanizm działania związany głównie z hamowaniem
kanałów potasowych.
• Wydłużeniu ulega faza 3 PC komórek przewodzących
Wzrost okresu Spadek serca poprzez zmniejszenie wypływu jonów K z
refrakcji krążenia fali
komórek.
efektywnej nawrotnej
• Wydłuża również czas repolaryzacji, okresu refrakcji
czas trwania całego PC
Tylko amiodaron
• Hamuje automatyzm węzła zatokowego – bradykardia
Spadek szybkości Spadek krążenia fali • Blokuje receptory adrenergiczne (wszystkie) w sposób
przewodzenia nawrotnej re-entry niekompetycyjny.
Spada częstość Spadek • 75% to działania niepożądane: zapalenie i zwłóknienie
pobudzeń automatyzmu
płuc, bradykardia, jadłowstręt i hepatotoksyczność.

7
 2015-03-04

BRETYLIUM
• Podawany dożylnie w zagrażającym życiu
częstoskurczu komorowym i migotaniu komór.
• Alternatywa dla lidokainy (zawał serca).
• Działa na zakończenia pozazwojowych nerwów
adrenergicznych. Najpierw uwalnia a potem hamuje
wyrzut noradrenaliny (NA). Rośnie ciśnienie!!!
Leki klasy IV

WERAPAMIL I DILTIAZEM Lll Zwolnione

narastanie PC
Wydłużona repolaryzacja
w węźle A-V

• Działają na te tkanki których potencjał zależy od

prądu wapniowego. Są to węzły: S-A oraz A-V.
Potencjał progowy
• Zwalniają rytm serca
• Zwalniają szybkość przewodzenia bodźców
przedsionkowych przez węzeł A-V.
Mechanizm elektrofizjologiczny działania leków klasy IV na
• Przerywają fale nawrotne w węźle A-V. potencjał czynnościowy komórki rozrusznikowej.

Spadek szybkości przewodzenia w węźle A-V

Zahamowane
krążenie fali
nawrotnej
Wydłużony okres refrakcji węzła A-V

ADENOZYNA ADENOZYNA Dipirydamol

Adenocor, Soladen
Ksantyny
• Naturalny endogenny nukleozyd purynowy. Receptor
adenozyny
• Otwiera kanał potasowy powodując hiperpolaryzację
błony komórkowej uniemożliwiając osiągnięcie Cyklaza
adenylowa
potencjału błonowego powodujące otwarcie kanału
wapniowego L. Jest więc pośrednim blokerem Ca.
• Zwalnia przewodzenie w węźle A-V oraz hamuje
czynność węzła S-A.
• Stosowany w tachyarytmiach nawrotnych i w
diagnostyce.
• Należy podawać pod intensywnym nadzorem Komórki
kardiologicznym (blok A-V). mięśniowe

8

• Objawowa dysfunkcja mięśnia sercowego
NIEWYDOLNOŚĊ
SERCA
kkk
• Zastoinowa niewydolność serca (CHF-
Krzywa wydolności komory
Lewa komora
• Choroba niedokrwienna serca
• Nadciśnienie tętnicze
• Kardiomiopatie
• Wrodzone wady serca
2015-03-04
Definicje
prowadząca do charakterystycznych zmian
hemodynamicznych, nerkowych i
hormonalnych
congestive heart failure) rozwija się gdy
objętość osocza rośnie i dochodzi do
nagromadzenia płynu w płucach,
narządach jamy brzusznej (wątrobie) i
tkankach obwodowych
Objawy
• Niewydolnośc lewej komory serca
• Niewydolnośc prawej komory serca
Prawa komora
• Spowodowana już istniejącą
niewydolnością lewej komory
• Zwężenie zastawki dwudzielnej
• Wielokrotna zatorowośc płucna
• Zwężenie tętnicy płucnej
9

Farmakoterapia
• Nawet w najbardziej nagłych
przypadkach należy określic przyczynę
n.s.
• Modyfikowalne czynniki wymagają
natychmiastowego leczenia, które
zwykle rozpoczyna się przed
dokładnym określeniem etiologii
Pozostałe leki
• Aminy sympatomimetyczne
• Inodylatatory
Inhibitory konwertazy A
• Prowadzą do wazodylatacji tętniczej i żylnej
• Obniżenie ciśnienia w spoczynku i w
wysiłku
• Korzystny wpływ na remodeling serca
• Poprawa funkcji rozkurczowej
• Stosowane początkowo w małych dawkach
2015-03-04
Początek
• Diuretyki
• Inhibitory konwertazy angiotensyny
• Glikozydy nasercowe
• Beta-blokery naczyniorozszerzające
Większość chorych przyjmuje dwie grupy
Diuretyki
• Preferowane pętlowe
• Dożylny lub doustny furosemid
• Mogą wywołać niewydolność nerek
• Ich skuteczność zależy od ilości Na w
diecie
• Leki oszczędzające K mogą nieco
zahamowac utratę K po diuretykach
pętlowych
Blokery receptora AT-II
• Brak badań porównawczych z IKA
• Losartan o sile podobnej do IKA
• Alternatywa dla pacjentów z kaszlem
10
 2015-03-04

Beta-blokery • Jedyne beta blokery stosowane w

zastoinowej niewydolności serca (CHF)
• Spadek akcji serca

• Labetalol
• Bardzo ostrożny początek terapii

• Poprawa funkcji rozkurczowej serca • Karwedilol: Dilatrend, Vivacor, Atram, Coryol

• Karwedilol – nieselektywny beta-bloker o • Bucindolol

aktywności wazodylatacyjnej i
komponencie alfa-adrenolitycznej i
antyoksydacyjnej • Korzystny wpływ na profil lipidowy

Glikozydy nasercowe Digoksyna

• Działanie inotropowe
• Glikozyd nasercowy wyizolowany z
naparstnicy wełnistej (Digitalis lanata)
• Zwalnianie częstości akcji serca (rytmu)

• Działa na mięsień sercowy , mięśnie

• Wydłużanie P-R w rytmie zatokowym
poprzecznie prążkowane i gładkie, cewki
nerkowe i ośrodek nerwu błędnego
• Poprawa przepływu nerkowego

• Zwiększa siłę i szybkość skracania się

• Digoksyna jako lek podstawowy
włókien mięśniowych

Efekt elektryczny

• Zwiększenie napięcia nerwu X

• Zwolnienie AV

• Skrócenie czasu trwania PC

11

• Digoksyna wywiera działanie inotropowe i
batmotropowe dodatnie oraz
chronotropowe i dromotropowe ujemne
• Digoksyna wiąże się z receptorami w
mięśniu sercowym i m. szkieletowych
• Przenika przez barierę krew-mózg
• U ok.10% pacjentów flora bakteryjna
redukuje digoksyne do nieczynnych
związków
WSKAZANIA
• Zaawansowana skurczowa niewydolność
serca (skojarzenie z innymi lekami)
• Migotanie lub trzepotanie przedsionków z
przyspieszoną czynnością komór
• Napadowe częstoskurcze nadkomorowe (z
werapamilem lub diltiazemem)
• Leki hamujące perystaltykę jelit mogą
nasilać wchłanianie digoksyny
• Hamują wchłanianie: antacida,
neomycyna, cholestyramina,
sulfasalazyna, węgiel medyczny, pektyny i
cytostatyki
2015-03-04
• Glikozydy nie wpływają na niewydolność z
prawidłową kurczliwością komór (stany
hiperkinetyczne w niedokrwistości)
• W celu uzyskania terapeutycznego działania
podaje się serię dawek nasycajacych a
potem podtrzymujących
Interakcje
• Preparaty zmniejszające stężenie potasu w
surowicy (GKS, furosemid,
hydrochlorotiazyd) oraz sole wapnia
nasilają arytmogenne działanie glikozydów
• Beta-blokery i blokery Ca podawane
równocześnie mogą prowadzić do
zahamowania czynności serca
Działania toksyczne
• Zaburzenia rytmu serca (blok A-V,
dodatkowe skurcze komorowe, trzepotanie
i migotanie komór)
• Objawy pokarmowe
• Objawy OUN
• Rzadko reakcje skórne
• Tachykardia – lidokaina, flekainid
• Bradykardia - atropina
12
 2015-03-04

Aminy katecholowe Dopamina

• Trzy zakresy stężeń terapeutycznych
• Dopamina, Dobutamina (Dobutrex)
• Objawy toksyczne przy wysokich dawkach
• Dopexamina, Adrenalina, Noradrenalina
• Dobutamina – syntetyczny analog
• Działanie inotropowe dodatnie dopaminy, w niewydolności której nie
towarzyszy niedociśnienie
• Przyspieszony rozkład cAMP – wzrost Ca
• Terapia krótkotrwała

Inodylatatory Leki
• Dodatnie działanie inotropowe
• Amrinon
• Unieczynnianie fosfodiesterazy III • Milrinon
• Inamrinon
• Przewlekła niewydolnośc krążenia, • Enoximon
leczenie szpitalne
• Vesarinon
• Liczne działania niepożądane • Olprinon
• Lewosymendan

Lewosimendan
Simdax
• Zdekompensowana niewydolność serca

• Mechanizm: wiązanie z troponiną C zależne od • Ból głowy

jonów Ca
• Niedociśnienie
• Hamuje PDE-III i otwiera kanały K zależne od ATP

• Zaburzenia rytmu serca (torsades des

• Działanie inotropowe dodatnie (bez wzrostu
stężenia Ca w komórce)
pointes)

• Działanie naczynio-rozszerzające

13