ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Windawati, S.Kep Nim : 17.04.028

Ruangan : Ruang Brain Center Tgl pengkajian : 30-01-2018
Kamar : Bed 9 Waktu pengkajian : 15.15 wita
A. IDENTITAS :
1. Pasien:
Nama : Tn “Z”
No RM : 362448
Tempat tanggal lahir (umur) : Mandalle, 05 Juni 1965 (52 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 3 Oarng
Agama : islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia dan Daerah mandalle
Pendidikan : SLTP
Alamat : Mandalle
Pekerjaan : Penjual
2. Penanggung Jawab :
Nama : Nn. Hadijah
Hubungan dengan pasien : Anak
B. DATA MEDIS
Tanggal Masuk : 23 Januari 2018
Dikirim oleh : RSUD Pangkep
Diagnosa medis : Hemoragik Storoke (HS)
C. KEADAAN UMUM
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Vertigo (pusing)
 Riwayat kesehatan sekarang : pasien masih merasa pusing atau oleng kalau bangun dari
tempat tidur, klien juga mengatakan badannya terasa lemah terutama disebelah kiri. Dan
susah melakukan aktivitas fisik secara madiri, dan kebutuhan nya dibantu keluarga.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien ada riwayat hipertensi dan pernah dirawat 7 di RS Pangkep .
3. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Motorik :6
Verbal :5
Eyes :4
Kesimpulan: compos mentis
b. Tekanan darah: 190/120 mmHg
Kesimpulan: hipertensi
c. Suhu : 360 C
d. Nadi : 90 x/i
e. Pernapasan : 23 x/i, pernapasan dada dengan irama tang teratur
4. Pengukuran
a. Lingkar lengan atas : 30 cm
b. Tinggi badan : 170 cm
c. Berat badan : 62,1 kg
d. IMT : 21,1 (berat badan ideal)
5. Genogram
6. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pemeriksaan fisik

- Kepala : Mesochepal

- Rambut : Tampak bersih dan tidak mudah tercabut serta tidak ada ketombe

- Hidung : Tampak normal tidak ada benjolan atau masa serta perdarahan

- Kulit : Norma tidak ada bula atau vesicle

 - Mulut : Mulut tampak tampak Moncong kekiri dan bibir, tidak terdapat stomatitis,

mukosa lembab, tidak terdapat luka pada daerah mulut, tidak ada pembesaran tonsil.

- Abdomen : peristaltic usus 25x/m, tidak ada massa atau nyeri pada abdomen.

RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

X X X X

x x x x x X X x

88 X
x ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
?

49 47
5

? ? ? ?

Ket :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
klien : garis keturunan :

Generasi I : Kakek dan nenek klien telah meninggal dan penyebab tidak diketahui
Generasi II : Ibu dari Tn. N masih hidup dan dalam keadaan sehat, ibu klien juga
menderita penyakit hipertensi
 Generasi III : Saudara-saudara pasien tidak ada yang menderita penyakit, namun klien
menderita penyakit HS dan di rawat di ruma sakit, pasien memiliki riwayat penyakit
hipertnsi, ibu pasien juga memiliki riwayat hipertensi
2. Sistem pernafasan (B1 Breath)
- Klien terpasang O2 Nasal canul 3 liter/i tidak sesak mengalami sesak RR 23 x/i
- irama teratur
3. Sistem kardiovaskuler (B2 Bleed)
Irama jantung reguler, bunyi jantung normal, CRT <3 detik, akral hangat, Tidak terdapat
Cyanosis
TTV
Tekanan darah:
f. 190/120 mmHg
g. Kesimpulan: hipertensi
Suhu : 360 C
Nadi : 90 x/i
Pernapasan : 23 x/i
4. Sistem persarafan (B3)
GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6 Kesimpulan: composmentis
Nervus Kranial (Nervus I – Nervus XII):
a. Olfaktorius : Penciuman klien baik.
b. Optikus : Penglihatan klien baik
c. Okulomotorius : Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontriksi pupil
klien baik dan gerakan ekstraokuler baik.
d. Troklearis : Gerakan mata klien ke bawah dan ke dalam baik.
e. Trigeminus : Deviasi mata klien ke lateral baik.
f. Abdusen : Klien mampu menutup rahangnya dan dapat mengunyah,
serta gerakan rahang ke lateral baik, dan juga klien memiliki
refleks berkedip.
g. Fasialis : bibir klien tampak miring ke kiri
h. Vestibulococlearis : Klien mampu menjaga keseimbangannya dan pendengaran
klien baik.
i. Glosofaringeus : Klien dapat menelan, klien memiliki refleks muntah, dan
lidah posterior klien dapat mengecap rasa pahit.
j. Vagus : Klien dapat menelan, klien memiliki refleks muntah, dan
klien memiliki refleks abdomen.
 k. Aksesoris : Klien mampu menggerakkan leher, kepala, dan bahunya.
l. Hipoglosus : Klien mampu menggerakkan lidahnya.

5. Sistem perkemihan (B4 Bladder)

Pasien terpasang kateter, produksi urin 50 cc/jam warna kuning
6. System Pencernaan (B5 Bowel)
- Mukosa lembab
- Pasien makan makanan yang di sediakan rumah sakit
- Porsi yang di habiskan 50 % dari yang disediakan
- Terpasang infuse RL 20 tetes/i
7. Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6 Bone)
Pasien mengatakan sakit di tungkai bawah,kekuatan otot
5 5
5 5
Warna kulit anemis,turgor kulit sedang terdapat bula di sekitar leher pasien.
8. Personal hygene
Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan (barthel indeks) (12)
9. Pemeriksaan penunjang dan Terapi
a. CT Scan kepala: tampak kontras- pendarahan intraserebri dextra
b. Hasil lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
RBC 4,28 4.00-6.00 106/mm3
HGB 13,3 12.0-16.0 g/dL
HCT 40,7 37.0-48.0 %
MCV 95 80.0-97.0 µm3
MCH 31,1 26.5-33.5 Pg
MCHC 32,8 31.5-35.0 g/dL
PLT 203 150-400 103/mm3
RDWsd 48 10.0-18.0 g/dL
MPV 8,2 13.0-43.0 µm3
PCT 0,166 0,15-0,50 %
 PDW 14,3 10.0-18,0 %
WBC 10,9 4,00-10,0 10 /mm3
3

Koagulasi
PT 10.5 10-14 Detik
INR 1.01 ….
APTT 22.2 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
GDS 115 140 mg/dl
Penanda jantung
CK 107.00 L(<190)P(<167) U/L
CK-MB 10.5 <25 U/L
Imonoserologi lain
Troponin l 0.03 < 0.01 ng/ml
Fungsi Ginjal
Ureum 50 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,97 L(<1.3;P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 23 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 145 136-145 Mmol/l
Kalium 3.6 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 99 97-111 Mmol/l
a. Terapi
1. Infus RL 20 tetes/i
2. Obat
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1 Ranitidin 50 mg/ 12 jam/iv Digunakan untuk menangani gejala dan
penyakit akibat produksi asam lambung
yang berlebihan
2 Peridipine 10 cc/jam Digunakan untuk obat hipertensi
3 Citicolin 500 mg/12 Untuk menangani penurunan kemampuan
jam/oral kognitif pada pasien dengan ganggguan
neurologi
4 Ketorolac 30 mg/12 jam/iv Digunakan untuk terapi nyeri ringan,
sedang hingga berat
 5 Manitol 100 cc/6 jam Untuk menurunkan tekanan intracranial
6 Amplodipine 10 mg/24 Obat yang digunakan untuk mengatasi
jam/oral penderita hipertensi atau tekanan darah
tinggi
10. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Kerluarga pasien h. Tampak lidah dilonjorkan lebih dominan kekanan
mengatakan bahwa i. Klien tampak kurang bicara
klien sulit j. Pasien merasa nyeri kepala serta betis atau ekstrimitas
berbicara pasien.
- Pasien mengatakan k. P : peningkatan TIK S : Skala 4
susah tidur l. Q : Tertusuk-tusuk T :kadang-kadang
- Pasien mengatakan m. R : tungkai bawah dan kepala
nyeri kepala n. Pasien mengatakan susah tidur
o. TTV
TD : 190/120 mmHg
Suhu : 360 C
Nadi : 90 x/i
Pernapasan : 23 x/i
p. Mulut tampak tampak miring
q. Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan (barthel
indeks) (12)
r. Kreatinin 1,97 mg/dl
s. CT Scan Perdarahan intracerebral dextra
ANALISA DATA

No. DATA MASALAH

1 DS:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien sulit bicara
2. Klien mengatakan sering sakit kepala
DO:
Resiko Gangguan Perfusi
1. TTV
Jaringan Cerebral
TD : 190/120
2. CT scan:
a. CT Scan Perdarahan intracerebral dextra
b. Tampak bibir klien miring kekiri
3. Lab
Kreatinin 1,97 mg/dl
4. Tanmap mulut pasien miring kekiri
2 DS :
t. Pasien mengatakan sakit kepala dan kakinya
u. Keluarga pasien mengatakan pasien tidaka bias
tidur
DO :
v. Klien tanpak tidak tidur
w. Klien tanpak merasakan nyeri Nyeri
x. Klien tanpak memegang area nyeri
y. P : peningkatan TIK S : Skala 4
z. Q : Tertusuk-tusuk T :kadang-kadang
R : tungkai bawah dan kepala
aa. TTV
TD : 190/120 mmHg
 Suhu : 360 C
Nadi : 90 x/i
Pernapasan : 23 x/i

3 DS
1. Klien mengatakan nyeri kepala
2. Klien mengatakan sulit untuk berkatifitas
DO
1. Klien hanya berbaring di tempat tidur
2. Klien Nampak lemah
Hambatan Mobilitas
3. Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan Fisik
(barthel indeks) (12)
4. Klien dianjurkan untuk bed rest

DIANGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral

2. Nyeri
3. Hambatan Mobilitas Fisik
 RENCANAAN KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. “N” Ruang : Lontara 3 BB

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
1 Resiko Gangguan Circulation status 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
perfusi jaringan Tisu prefusion : cerebral peka terhadap panas, tajam, tumpul.
cerebral Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 2. Monitor adanya paretese
x 24 jam diharapkan suplai darah ke otak lancar 3. Batasi pergerakan kepala, punggung dan
dengan kriteria hasil: leher
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang 4. Monitor TTV
yang diharapkan. 5. Anjurkan klien untuk menghindari
b. Nyeri kepala berkurang atau hilang aktivitas yang berlebihan
c. Bermkomunikasi dengan jelas sesuai dengan 6. Kolaborasi pemberian obat
kemampuan
d. Berfungsinya saraf dengan baik

2 Nyeri Pain level Pain management:

Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan implemetasi keperawatan
selama 3x24 di harapkan :
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi karakteristik
durasi frekuensi kualitas dan fraktur
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
 menggunakan manajemen nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala intensitas,
frekuensi, dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa nyaman
TTV normal
ketidaknyamanan
3. Gunakan tehknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Ajarkan tentang tehknik non farmakologi

ANALGESIC ADMINISTRASION
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis
dan frekuensi
3. Gangguan bb. Joint movement active Exercise therapy : ambulasi
mobilitas fisik cc. Mobility level 1. Monitoring vital sign
dd. Self care : ADLs 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
ee. Tarans perfomenc 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama manfaat serta tujuan latihan sendi
3x24 jam diharapkan klien mampu melaksanakan 4. Bantu dan ajarkan keluarga pasien untuk
aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya mendapatkan posisi optimal untuk
dengan kriteria hasil : pergerakan
a. Tidak terjadi kontraktur sendi. 5. Bantur dan ajarkan keluarga pasien untuk
b. Mampu meminta tolong untuk mobilisasi pemenuhan ADL serta pada saat mobilisasi
c. Kemampuan pasien meningkat dalam
beraktifitas
d. Mengerti tujuan mobilitas.
 IMPLEMENTASI
No. Dx Kperawatan Implementasi dan Hasil Evaluasi
1 Gangguan perfusi Selasa 9 januari 2017 Selasa , 9 januari 2017 jam
jaringan cerebral 1. Memonitor tingkat kesadaran klien S: Klien mengatakan sering merasa pusing
Hasil:Tingkat kesadaran O:
- TD 170/90
komposmentis 15
- Kelemahan pada badan dan ekstremitas bagian
2. Memonitor TTV kiri
Hasil: TD : 170/90 mmHg A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
N : 88 x/i
7. Monitor tingkat kesadaran klien
P : 22 x/I 8. Monitor TTV
S : 36,5º 9. Anjurkan klien untuk menghindari aktivitas yang
berlebihan
3. Menganjurkan klien untuk
10. Penatalaksanaan pemberian obat peridipinin dan
menghindari aktivitas yang citicolin
berlebihan
Hasil: Klien hanya melakukan
gerakan ringan
4. Penatalaksanaan pemberian obat
peridipin dan citicolin
Hasil: diberikan peridipin 15cc/
jam/ syrange pump dan Citicolin
500 mg/ 12 jam/ iv
Rabu 10 januari
S: Klien mengatakan masih sering merasa pusing
O:
- TD 200/120
- Masih tetap kelemahan pada badan dan
ekstremitas bagian kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran klien
2. Monitor TTV
3. Anjurkan klien untuk menghindari aktivitas yang
berlebihan
4. Penatalaksanaan pemberian obat peridipinin dan
citicolin

Kamis 11 januari 2017

S: Klien mengatakan masih sering merasa pusing
O:
- TD 160/100
- Masih tetap kelemahan pada badan dan
ekstremitas bagian kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor TTV
- Anjurkan klien untuk menghindari aktivitas yang
berlebihan
Penatalaksanaan pemberian obat peridipin dan citicolin
2 Nyeri Rabu 28 desember 2016 Selasa 3 Januari 2017
Pain management:
1. Mengkaji skala nyeri Evaluasi
ff. P : peningkatan TIK
gg. S : Skala 4 S : klien mengakatakan maasih merasa nyeri ditempat
di kepla dan kaki
hh. Q : Tertusuk-tusuk O : klien nampak memegang area yang dirsakan nyeri
ii. T :kadang-kadang A : masalah nyeri belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
jj. R : tungkai bawah dan kepala - Kaji skala nyeri
2. Mengukur TTV - TTV
- Anjurkan pasien untuk melaksana napas dalam
hasil bila nyeri
TD : 200/120 mmHg - Pertahankan posis nyaman untuk menghindari
faktor prepitasi
Suhu : 360 C - Kolabora dengan dokter untuk pemberian
Nadi : 90 x/i analgesic
Pernapasan : 22 x/i
3. Memberikan posisi yang nyaman
Rabu 10 januari 2017
dengan semi fowler
4. mengajarkan pengalihan nyeri denga S : klien mengakatakan maasih merasa nyeri ditempat
Tehnik napas dalam di kepla dan kaki
5. Analgesic Administrasion O : klien nampak memegang area yang dirsakan nyeri
(kolaborasi dengan dokter) A : masalah nyeri belum teratasi
- Pemberian caterolac/8 jam P : intervensi di lanjutkan
- Kaji skala nyeri
- TTV
- Anjurkan pasien untuk melaksana napas dalam
bila nyeri
- Pertahankan posis nyaman untuk menghindari
faktor prepitasi
 - Kolabora dengan dokter untuk pemberian
analgesic

Kamis 10 januari 2017

S : klien mengakatakan maasih merasa nyeri ditempat

di kepla dan kaki

Keluarga pasien mengatakan nyeri mengganggu tidu

pasien
O : klien nampak memegang area yang dirsakan nyeri
Klien tanmpak tidak tidur
A : masalah nyeri belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Kaji skala nyeri
- TTV
- Anjurkan pasien untuk melaksana napas dalam
bila nyeri
- Pertahankan posis nyaman untuk menghindari
faktor prepitasi
- Kolabora dengan dokter untuk pemberian
analgesic
3 Gangguan 1. Mengkaji kemampuan klien
mobilitas fisik
melakukan mobilisasi
Hasil: klien hanya mampu
menggerakkan ekstremitas bagian
kanan
2. Mengubah posisi klien tiap 2 jam
Hasil: Posisi klien semi Fowler
3. Mengajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
Hasil: klien menggerakkan tangan
dan kaki kanannya
4. Melakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit.
Hasil: Klien tidak mampu
menggerakkan ekstremitas bagian
kiri
Selasa 9 Januari 2017
S: Keluarga mengatakan klien masih lemah
O:-
- KU lemah
5 5
- kekuatan otot
5 5
- Klien menujukkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas seperti duduk, memiringkan tubuh
sendiri,
- Klien masih belum mampu mengimabangkan
mulutnya
- TD 170/90
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien melakukan mobilisasi
2. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
4. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien.
Rabu 10 Januari 2017
S: Keluarga mengatakan klien masih lemah
O:-
- KU lemah
5 5
- kekuatan otot
5 5
- Klien menujukkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas seperti duduk, memiringkan tubuh
sendiri,
- Klien masih belum mampu mengimabangkan
mulutnya
- TD 200/120
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
6. Kaji kemampuan klien melakukan mobilisasi
7. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
8. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
9. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
10. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien.
kamis 11 Januari 2017
S: Keluarga mengatakan klien masih lemah
O:-
- KU lemah
5 5
- kekuatan otot
5 5
- Klien menujukkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas seperti duduk, memiringkan tubuh
sendiri,
- Klien masih belum mampu mengimabangkan
mulutnya
- TD 160/100
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
11. Kaji kemampuan klien melakukan mobilisasi
12. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
13. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
14. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
15. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien.