ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
A. PRE OPERATIF/PRE MEDIKASI
1. Serah Terima Pasien
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan informed
consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan pemeriksaan status,
catatan medik dan obat-obatan, Keadaan umum sedang, kesadaran compos
mentis.
2. Identitas Pasien
Nama : Nn.N
Umur : 16 Tahun
Alamat : jalan Belitung darat banjarmasin
Diagnosa medik : Tonsilitis
Tindakan Op : Tonsilektomi
3. Pemeriksaan Fisik/Psikologi
TTV : TD: 100/70, N: 98 xmnt. R: 23 x/mnt, T: 36,0C
Reaksi Fisik : Kesadaran pasien compos mentis, GCS 4-5-6
Reaksi psikologi : Klien tampak cemas.
Persiapan operasi:
Informed Concent : Anastesi √ Puasa √ Cukur

Pemeriksaan Penunjang: Lab √ Radiologi √ EKG USG

Pre Medikasi:
klien tampak sudah menggunakan baju operasi, klien tampak cemas, klien
dilakukan pemasangan infus, klien melakukan puasa 6 jam sebelum melakukan
operasi.
B. INTRA OPERASI
1. Kelengkapan Tim Operasi
Bedah: 1 operator, 2 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkuler,
Anastesi : 1 dokter anestesi, 1 perawat anestesi
Jenis Anastesi : General Anesthesi
2. Tanda daerah operasi: Lokasi kelenjar tonsil adenoid nasofaring
 3. Kelengkapan anastesi: IV Line: RL 1000 cc
Obat-oabatan Kodein fospat 1,5 Kg/BB/3 jam

4. Riwayat asma/alergi: tidak ada

5. Posisi operasi: supinasi (telentang)

6. Rencana dilakukan tindakan:

Tonsilektomi adalah mengeluarkan seluruh tonsil dengan pembedahan, metode
yang dilakukan adalah Diseksi Tonsilektomi

7. Observasi tindakan operasi:

Dokter melakukan insisi, memotong jaringan dibagian tonsil dengan cara
memisahkan tonsil dari daerah sekitarnya satu persatu karena tonsil sudah
mengadakan perlengketan dengan jaringan sekitarnya, perawat instrument
memberikan alat yang dibutuhkan oleh dokter dan asisten membantu
pembersihan perdarahan menggunakan suction dan membantu meminimalkan
perdarahan dengan membantu menutup bagian yang di insisi, Luka insisi
diheting benang chrom 1/0 kemudian ditutup dengan kasa steril dan operasi
selesai dilakukan

8. Observasi tindakan anastesi:

DM anestesi dan perawat anestesi memantau perkembangan klien pada monitor
(TD, SPO2, Nadi) , perawat anestesi memberikan beberapa obat melalui IV
hingga tindakan operasi selesai. Anastesi yang di gunakan General ETT (
endostracheal tube).

9. Pemeriksaan Kelengkapan:
Kasa : lengkap Jarum: lengkap Instrumen: lengkap
10. Pemeriksaan Cairan/jaringan tubuh: tidak ada
Pasien tampak terpasang infuse RL 500 cc

C. POST OPERASI/PASCA OPERASI

1. Airway
 Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret),
2. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SPO2 100%, oksigen 6liter/m tipe masker
simple mask.
3. Circulation
4. Saat dilakukan CRT<2 detik, terpasang infus RL 500cc/20tpm, TD:100/70
mmHg, sianosis (-)
5. Obeservasi RR
Menggunakan Aldrete Scoring System
Setelah dilakukan oservasi pasca operasi, klien masih belum sadar,kemudian
dibawa keruang RR (Recovery room). Kemudian dilakukan penilaian
menggunakan Aldrete Scoring System hasil yang didapatkan pada 15 menit
pertama nilainya 6 klien terlihat belum sadar, kemudian pada 30 menit
selanjutnya nilainya 7 klien masih belum sadar, kemudian pada 45 menit
selanjutnya klien sudah mulai sadar, nilai Aldrete Scoring 9. Setelah
keaadaannya membaik klien baru bisa di pindahkan keruangan

Penilaian Skor 15 menit Skor 30 menit Skor 45 menit

pertama kemudian kemudian
Nilai Warna 1 2 2
Merah muda 2
Pucat 1
Sianosis 0
Pernapasan 1 1 1
Dapat bernapas dalam dan 2
batuk
Dangkal namun pertukaran 1
udara adekuat
Apnea atau obstruksi 0

Tekanan darah menyimpang 2 2 2 2

<20% dari normal
Tekanan darah menyimpang 20- 1
50 % dari normal
Tekanan darah menyimpang 0
>50% dari
Normal
 Kesadaran 1 1 2
Sadar, siaga dan orientasi 2
Bangun namun cepat kembali 1
tertidur,
Tidak berespons 0

Aktivitas 1 1 2
Seluruh ekstremitas dapat 2
digerakkan
Dua ekstremitas dapat 1
digerakkan
Tidak bergerak 0

Total 6 7 9

6. Serah terima pasien

Keadaan umum : sedang
TTV: TD: 100/70 mmHg
R: 23x/m
N: 98x/m
T: 36’c
Aldrate skor: 9 yang berarti klien dapat dipindahkan keruangan
Saran:
 posisi pertahankan jalan nafas
 Makan minum setelah terdapat bising usus dan platus
 Obs TTV
 Obs perdarahan
II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Pre operasi Kurang pengetahuan Cemas
DS: tentang prosedur
- Klien mengatakan cemas dan pembedahan
takut dengan tindakan operasi
- Klien sering bertanya tentang
tindakan operasi

DO:
- Klien tampak waspada
- Wajah klien tampak tegang
- TTV : TD:100/70mmHg
N : 80x/menit
S : 36 ͦ C
R : 23x/menit

2. Intra operasi
Tampak luka insisi didaerah Perdarahan Resiko kekurangan
abdomen 30 cm volume cairan dan
Perdarahan 600 cc elektrolit
TD: 100/70 mmHg
R:23x/m
SpO2:100%
T:36,’c

3 Kulit klien tampak pucat, akral Suhu lingkungan Hipotermi

dingin, suhu badan 36’c

4. Post operasi
klien tampak belum sadar penuh, Gelisah akibat kesadaran Resiko jatuh
Aldrete Scoring 6 yang belum pulih
III. RENCANA,IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Pre operasi : Setelah dilakukan tindakan 1. Dampingi klien, 1. Mendampingi klien dan S : klien mengatakan
Cemas b.d keperawatan diharapkan Bina Hubungan membina hubungan saling perasaan klien sudah
kurang kecemasan klien teratasi. Saling Percaya percaya dengan klien, mulai tenang.
pengetahuan Dengan kriteria hasil :wajah dengan klien mungucapkan salam,
tentang prosedur klien tidak tegang, klien rileks, 2. Bantu atau memperkenalkan diri, O : klien tampak
pembedahan klien tenang, klien tidak dorong klien berkenalan, kontrak waktu, tenang, Klien nampak
mengatakan gelisah. TTV dalam mengungkapkan meminta persetujuan. rileks, wajah klien
batas normal. perasaan saat ini 2. Mendorong dan membantu tidak tegang.
3. Beriakan klien untuk mengungkapkan
TTV: 110/80
penjelasan perasaan klien saat ini dan
R:23
prosedur mengajak klien berdiskusi
N:82
tindakan yang serta memfasilitasi selama
akan dilakukan. berdiskusi dengan klien
A : masalah teratasi
4. Ajarkan klien 3. Menjelaskan kepada klien
tekhnik relaksasi tentang prosedur tindakan. P : intervensi di
dan distraksi. 4. Mengajarkan teknik relaksasi Hentikan.
dan distraksi dengan napas
dalam yaitu tarik napas dalam
melalui hidung tahan selama 3
detik keluarkan dari mulut
dilakukan selama 3 kali
berturut turut atau sampai klien
merasa perlu.
2 Intra operasi : Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1. Mengobservasi perdarahan S:-
Resiko keperawatan diharapkan intake perdarahan klien selama proses operasi
kekurangan dan output seimbang dengan selama proses 2. Memonitor intake dan output O : perdarahan:600 cc
volume cairan kriteria hasil: operasi klien terpasang infus RL 500
dan elektrolit b.d 2. Monitor intake 3. Monitor TTV klien cc (guyur),Tramadol 50
perdarahan 1) Output (500cc) = intake > dan output 4. Kolaborasi pemberian cairan mg (drift infus)
500 3. Monitor Tanda- elektrolit RL (guyur) TTV: 90/60mmHg N :
2) TTV dalam batas normal tanda vital 60
4. Kolaborasi A : Masalah resiko
pemberian cairan kekurangan cairan dan
elektrolit elektrolit teratasi
P : Lanjutkan
intervensi, monitor
intake dan output,
kolaborasi pemberian
cairan elektrolit.
3 Hipotermi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu 1. Memantau suhu tubuh klien S:-
lingkungan keperawatan di harapkan, klien tubuh klien (35,5oC)
bersuhu rendah dapat mempertahankan suhu 2. Berikan selimut 2. Memberikan selimut O : suhu tubuh klien
tubuh dalam batas normal. tambahan. tambahan. 35,5oC, akral dingin,
Dengan criteria : 3. Berikan buli-buli 3. - kulit terlihat pucat,
panas pada kaki. 4. Suhu lingkungan (20oC) suhu lingkungan 20’c
- Suhu 36 – 37 ºC 4. Pantau suhu
A : masalah belum
lingkungan.
-Tidak menggigil teratasi
-Tidak pucat P : lanjutkan intervensi
4. Post operasi : Selama dalam perawatan klien 1. Kaji Aldrete score 1. Mengkaji Aldrete score setia 15 S:-
Resiko Jatuh b/d dalam keadaan aman 2. Pasang pagar menit sekali. O:
prosedur invasif pengaman (said 2. Memasang pagar pengaman -Klien masih dalam
rail) 3. Menemani klien pengaruh obat anestesi,
3. Temani klien 4. Memberikan rangsangan untuk - Aldrete score: 6 pada
4. Berikan memulihkan kesadaran klien 15menit pertama ,menit
rangsangan ke 30: 7 dan menit ke
kesadaran 45: 9
-terpasang pagar
pengaman (said rail)
A: masalah teratasi
P:intervensi dihentikan