Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus Menurut NIC - NOC

7/07/2013 08:16:00 pm 0
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS (Teori)

KUNJUNGI ASKEP KASUS DIABETES MELITUS >> DISINI

2.1.1 Definisi
Terdapat beberapa pengertian definisi diabetes mellitus, antara lain :
a. Diabetes mellitus ditandai dengan adanya intoleransi glucose. Penyakit ini terjadi akibat
ketidakseimbangan antara supply insulin dan kebutuhan insulin. DM dapat terjadi akibat
tidak terpenuhinya insulin sesuai kebutuhan atau insulin yang diproduksi tidak efektif
sehingga terjadi tingginya kadar glucosa darah. DM juga menyebabkan gangguan
metabolisme protein dan lemak. DM berhubungan dengan microvascular, macrovascular,
dan neuropathy.
b. Diabetes mellitus adalah penyakit dimana seseorang mengeluarkan atau mengalirkan
sejumlah urin manis (Elisabeth. C, 2001)
c. Diabetes mellitus merupakan penyakit menahun dengan komplikasi yang baru terlihat
lima belas tahun atau dua puluh tahun kemudian. (Hartono. A, 2001)
d. Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan
tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik
akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh,
gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga
gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000).

2.2.2 Etiologi
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan
insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada
mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta
melepas insulin.
2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat
menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara
berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai
pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel
penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap
insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir
terhadap insulin.

2.2.4 Patofisiologis
Diabetes Tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu
retensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut,
terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin
pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin
menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus
terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penserita toleransi glukosa
terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan
dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-
sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar
glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabetes tipe II, namun
masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan
produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi
pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler
nonketotik (HHNK).
Diabetes tipe Iipaling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun
dan dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-
tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika
gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat tingan dan dapat mencakup
kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi
vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit diabetes tipe II yang dideritanya
ditemukan secara tidak sengaja (misalnya, pada saat pasien menjalani pemeriksaan
laboratorium yang rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit diabetes
selama bertahun-tahun adalah bahwa komplikasi diabetes jangka panjang (misalnya,
kelainan mata, neuropati perifer, kelainan vaskuler oerifer) mungkin sudah terjadi sebelum
diagnosis ditegakkan.
Penanganan primer diabetes tipe II adalah dengan menurunkan berat badan, karena
resistensi insulin bekaitan dengan obesitas. Latihan merupakan unsur yang penting pula
untuk meningkatkan efektifitas insulin. Obat hipoglikemia oral dapat ditambahkan jika diet
dan latihan tidak berhasil menurunkan kadar glukosa hingga tingkat yang memuaskan, maka
insulin dapat digunakan. Sebagian pasien memerlukan insulin untuk sementara waktu
selama periode stres fisiologik yang akut, seperti selama sakit atau pembedahan.

2.2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia
terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan
dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan
mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah
kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap dimana perawat mengumpulkan data
secara sistematis, memilih dan mengatur data yang dikumpulkan dan mendokumentasikan
data dalam format yang didapat. Untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang
masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan
(Tarwoto, 2006). Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada tahap ini yang
terbagi atas :
 Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan
fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
 Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada umumnya
keluhan utamanya yakni adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
1. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi
faktor presipitasi nyeri.
2. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
3. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa
sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Menggambarkan perjalanan penyakit yang saat ini sedang dialaminya. Berisi tentang kapan
terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita
untuk mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang
biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita
DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.

f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
g. Genogram
Genogram dapat menunjukan riwayat kesehatan keluarga, adanya faktor keturunan atau
genetik sebagai faktor predisposisi penyakit yang di derita klien. Pada kasus diabetes militus,
salah satu penyebabnya menyebutkan bahwa beberapa orang bisa menjadi pembawa bakat
(berupa gen).
h. Pola kegiatan sehari-hari ( 11 pola Gordon )
1. Pola persepsi management kesehatan
Menjelaskan tentang persepsi atau pandangan klien terhadap sakit yang dideritanya,
tindakan atau usaha apa yang dilakukan klien sebelum dating kerumah sakit, obat apa yang
telah dikonsumsi pada saat akan dating kerumah sakit. Pada pasien gangren kaki diabetik
terjadi perubahan persepsi management kesehatan karena kurangnya pengetahuan tentang
dampak gangren kaki diabetik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya
dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama,
oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Menggambarkan asupan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, kondisi rambut,
kuku dan kulit, kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan,
makanan yang disukai dan banyaknya minum yang dikaji sebelum dan sesudah masuk RS.
Pada pasien DM akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing,
banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat
mempengaruhi status kesehatan penderita.
3. Pola eliminasi
Menggambarkan pola eliminasi klien yang terdiri dari frekuensi, volume, adakah
disertai rasa nyeri, warna dan bau. Pada kasus DM adanya hiperglikemia menyebabkan
terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada
gangguan.
4. Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan penggunaan waktu istirahat atau waktu senggang, kesulitan dan
hambatan dalam tidur, pada pasien dengan kasusu DM Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang
luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat
penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.
5. Pola aktivitas dan latihan
Menggambarkan kemampuan beraktivitas sehari-hari, fungsi pernapasan dan fungsi
sirkulasi. Pada kasus DM adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.

Skala ketergantungan :
a) Pasien mendiri
b) Pasien bergantung pada alat
c) Pasien bergantung pada orang
d) Pasien bergantung pada alat dan orang
e) Pasien total care
Aktivitas menggunakan tonus otot:
a) Tidak ada kontraksi
b) Ada kontraksi tapi tidak ada pergerakan sendi
c) Ada pergerakan sendi tapi tidak bisa menahan gaya grafitasi
d) Dapat menahan gravitasi sedang
e) Dapat menahan sekuat-kuatnya gaya gravitasi
6. Pola kognitif perceptual
Menggambarkan pola kemampuan klien untuk proses berpikir, pola penglihatan,
pendengaran, pengecapan, penciuman dan persepsi sensasi nyeri serta kemampuan
berkomunikasi dan mengerti akan penyakitnya. Pasien dengan gangren cenderung
mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
7. Pola persepsi dan konsep diri
Menggambarkan citra diri, identitas diri, harga diri dan ideal diri seseorang dimana
perubahan yang terjadi pasa kasus DM adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan
menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar
sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan
pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
8. Pola hubungan dan peran
Menggambarkan tentang hubngan klien dengan lingkungan disekitar serta
hubungannya dengan keluarga dan orang lain. Seseorang dengan kasus DM akan
menyebabkan Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu
dan menarik diri dari pergaulan.
9. Pola seksual dan reproduksi
Meggambarkan tentang seksual klien. Dampak angiopati dapat terjadi pada sistem
pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta
orgasme.
10. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Menggambarkan kemampuan koping pasien terhadap masalah yang dialami dan
dapat menimbulkan ansietas. Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan
penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan sejauh mana keyakinan pasien terhadap kepercayaan yang dianut
dan bagaimana dia menjalankannya. Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan
fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah
tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-
kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi
lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan
kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen
 Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban
dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi
infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan
berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa
data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan
berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang
masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk
diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau
potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan
masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien diabetes mellitus adalah
sebagai berikut :
1. Intoleransi aktifitas berhubungana kelemahan tubuh.
2. Resiko injury berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.
3. Ketidakseiimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.

Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan
aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang
meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan,
menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.

Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga
dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat
dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi
yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

2.2. 6 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi
keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang
ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan
dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang
diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

2.3 PERUMUSAN DIAGNOSA NANDA, NURSING OUT COMES CLASIFICATION DAN NURSING
INTERVENSION CLASIFICATION
Intoleransi aktivitas
 NANDA
 Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
 Kelas 4 : Respon kardiovaskular / pulmonal
 Pengertian : ketidakcukupan energy secara fisiologis dalam
pemenuhan aktivatas sehari – hari yang dibutuhkan atau diperlukan.
 Batasan karakteristik
 Laporan verbal kelelahan dan kelemahan
 Respon terhadap aktivitas menujukan nadi dan tekanan darah abnormal
 Dispna dan ketidaknyamanan yang sangat
 Faktor yang berhubungan
Tirah baring atau imobilisasi, ketidakseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen , gaya hidup yang menetap

 Client Outcomes (COC)

Klien akan menunjukkan toleransi aktivitas yang ditandai dengan daya tahan tubuh
meningkat, tidak tampak lemah dan ADL tidak dibantu lagi.
 Nursing Outcomes Classification (NOC)
Toleransi aktivitas ( 00005)
Domaian : Fungsional health (I)
Class : Energy maintanance (A)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)

Extremely Substansially Moderately Middly Not

compromised compromised compromised compromised compromised
0000501 saturasi oksigenuntuk
melakukan aktivitas sesuai yang
diharapkan 1 2 3 4 5

0000502 hearth rate untuk melakukan

aktivitas sesuai yang diharapkan 1 2 3 4 5
0000503 pernapasan untuk melakukan
aktivitas sesuai yang dihaarapkan 1 2 3 4 5
0000504 tekanan darah sistolik untuk 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas sesuai yang
diharapkan
0000505 tekanan darah diastolic untuk
melakukan aktivitas sesuai yang
diharapkan 1 2 3 4 5
0000506 ECG dalam batas normal
1 2 3 4 5
0000507 warna kulit 1 2 3 4 5
0000508 kemampuan pernapasan
dalam melakukan aktivitas 1 2 3 4 5
0000509 langkah kaki dalam berjalan
1 2 3 4 5
0000510 berjalan kaki jarak jauh
1 2 3 4 5
0000511 kemampuan menaik tangga
 1 2 3 4 5
0000512 kekuatan 1 2 3 4 5
0000513 aktivitas sehari-hari yang
ditunjukkan 1 2 3 4 5
0000514 kemampuan untuk latihan
berbicara 1 2 3 4 5
0000515 lain-lain 1 2 3 4 5

 Nursing Intervention Classification (NIC)

Pengelolahan energy
1. Tentukan pemeriksaan keterbatasan fisik pasien.
2. Tentukan persepsi yang penting dari pasien tentang penyebab dari kelelahan.
3. Menganjurkan secara lisan tentang keterbatasaan.
4. Tentukan penyebab dari keterbatasaan.
5. Monitor asupan nutrisi/gizi yang masuk untuk mendapatkan / memastikan
keadekuatan sumber – sumber energi.
6. Tentukan apa dan beberapa besar aktivitas yang diperlukan untuk menambah daya
tahan tubuh.
7. Konsul dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan / menambah intake yang
tinggi untuk kebutuhan energi.
8. Monitor / dan dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
9. Monitor lokasi dan alami dari ketidaknyamanan atau nyeri selama aktivita
10. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang menggangu dengan fungsi kognitif dan monitor /
mengatur aktifitasnya.
11. Batasi rangsangan lingkungan ( misal: cahaya dan kebisingan )untukn fasilitas relaksasi.
12. Batasi banyaknya pengunjung yang bisa menggangu bila dibutuhkan.
13. Merencanakan / menjadwalkan istirahat aktivitas (selama periode istirhat
14. Anjurkan tidur siang jika dibutuhkan.
15. Rencanakan aktivitas pasien ketika pasien memenuhi banyak energi.
16. Bantu pasien untuk duduk disamping tempat tidur (teruntai jika tidak sanggup untuk
pindah atau berjalan).
17. Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misal : ambulasi, transfer, berubah posisi dan
perawatan personal )sesuai kebutuhan .
18. Anjurkan aktivitas fisik (misal : ambulasi atau hasil dari aktivitas sehari – hari konsisten
dengan energi pasien )
19. Monitor respon oksigen pasien ( misal : nadi , irama jantung, dan frekuensi
pernapasan) terhadap aktifitas perawatan diri.
20. Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang tekniik perawatan
diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen.(misal : memantau diri dan teknik berjalan
untuk melakukan aktivitas sehari – hari ).
21. Ajar kepada pasien terhadap tanda & gejala yang penting dikenal dari
kelelahan yang diperlukan dalam aktivitas.
22. Ajar pada pasien / penting untuk memberitahukan perawatan kesehatan jika tanda
dan gejala kelelahan berlangsung.
23. Bantu pasien untuk melaksanakan keluarga dan teman dekat di lakukan di rumah
untuk penegakkan terhadap kelelahan.
24. Bantu pasien untuk monitor perawatan diri dan gunakan sesudah catatan untuk intake
kalor dan pengeluaran energi sesuai kebutuhan.
25. Evaluasi program dalam tingkatan dari aktivitas.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan

masukan makanan oral
a. NANDA
 Domain : Nutrisi
 Kelas : 1- Ingesti
 Diagnosis : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Pengertian: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
 Batasan karakteristik :
 Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
 Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
 Konjungtiva dan membrane mucus pucat
 Lemah otot untuk menelan atau menguyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan
 Melaporkan kurang makan
 Melaporkan perubahan sensasi rasa
 Tidak mampu mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
 Enggan makan
 Kram abdominal
 Tonus otot buruk
 Nyeri abdomen patologi atau bukan
 Kerusakan minat terhadap makanan
 Pembuluh kapiler rapuh
 Diare atau steatorea
 Kehilangan rambut banyak
 Suara usus hiperaktif
 Kurang informasi
 Factor yang berhubungan :
Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi,
psikologi atau ekonomi.
b. Client Outcome (COC)
Klien menunjukkan status asupan gizi , makanan, cairan dan zat gizi yang cukup.
c Nursing Outcomes (NOC)
Status nutrisi (1004)
Domain – physiologic health (II)
Class – nutrition (K)
Scale – extremely compromised to not compromised (a)
Extremetly Substantially Moderately Mildly Not
Status nutrisi
compromised compromised compromised compromised compromised
Indicator
100401 Pemasukan nutrisi 1 2 3 4 5
100402Pemasukan cairan dan makanan 1 2 3 4 5
100403 Energi 1 2 3 4 5
100404 Masa tubuh 1 2 3 4 5
100405 Berat badan 1 2 3 4 5
100406 Tekanan biochemikal 1 2 3 4 5
Status nutrisi pemasukan makanan dan cairan (1008)
Domain – physiologic health (II)
Class – nutrition (K)
Scale – not adequate to totally adequate (f)
status nutrition pemasukan makanan dan Not Slightly Moderately Substantially Totally
cairan adequate adequate adequate adequate adequate
Indicator
100801 Pemasukan makanan orPl 1 2 3 4 5
100802 pemasukan makanan tube 1 2 3 4 5
100803 Pemasukan cairan oral 1 2 3 4 5
100804 Pemasukan cairan 1 2 3 4 5
100805 Total pemasukan nutrisi 1 2 3 4 5
Status nutrisi : pemasukan nutrient (1009 )
Domain – physiologic health (II)
Class – nutrition (K)
Scale – not adequate to totally adequate (f)
Not Slightly Moderately Substantially Totally
Status nutrisi : pemasukan nutrient
adequate adequate Adequate adequate adequate
Indicator
100901 pemasukan kalori 1 2 3 4 5
100902 pemasukan protein 1 2 3 4 5
100903 pemasukan lemak 1 2 3 4 5
100904 pemasukan karbohidrat 1 2 3 4 5
100905 pemasukan vitamin 1 2 3 4 5
100906 pemasukan mineral 1 2 3 4 5
100907 Pemasukan iron 1 2 3 4 5
100908 pemasukan calcium 1 2 3 4 5

d. Nursing Intervention Classification ( NIC )

Pengaturan nutrisi
1. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan.
2. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
3. Menanyakan apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan.
4. Memastikan pemilihan makanan pasien.
5. Menentukan dalam kolaborasi dengan ahli diet mana yang tepat jumlah kalori dan tipe
kebutuhan nutrisi yang memenuhi syarat nutrisi.
6. Menganjurkan pemasukan kalor yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup.
7. Menganjurkan peningkatan pemasukan makanan yang mengandung zat besi secara
tepat.
8. Mengnjurkan peningkatan pemasukan protein , zat besi, dan vit C secara tepat.
9. Pemberian makanan tambahan (minuman dan buah segar / jus buah – buahan )secara
tepat.
10. Berikan makanan lunak , murni dan ringan secara tepat.
11.Memberikan tambahan gula secara tepat.
12.Memastikan bahwa diet yang dihasilkan termasuk makanan dengan serat yang tinggi
untuk mencegah konstipasi.
13.Pemberian tubuh-tubuhan dan rempah – rempah sebagai penganti garam.
14.Memberikan pasien tinggi protein,tinggi kalor, makanan ringan dan
minuman yang selalu tersedia untuk dikonsumsi secara tepat
15.Memberikan seleksi makan
16.Mengatur diet pasien sesuai gaya hidup secara tepat.
17.Ajarkan pasien bagaimana menjaga makanan diet tiap hari sesuai
kebutuhan.
18.Monitor pencatatan pemantau dari nutrisi dan kalor.
19.Interval berat badan pasien secara tepat.
20.Menganjukan pasien untuk menggunakan gigi palsu dengan pantas atau
memperoleh perawatan gigi.
21.Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana bertemu
dengan mereka.
22.Menganjurkan teknik persiapan dan penyajian makanan yang aman.
23.Menentukan kemampuan pasien untuk bertemu dengan ahli gizi yang dibutuhkan.
24.Membutuhkan pasien dalam menerima bantuan bantuan dari program nutrisi komentar
yang tepat serta kebutuhan

3. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status perannya.

a. NANDA
 Domain : Koping / toleransi terhadap stress
 Kelas : 2 – Respon koping
 Diagnosis : Cemas
 Pengerian : Perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang tidak jelas dan gelisah disertai
dengan respon otonom (sumber terkadang tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu),
perasaan yang was-was untuk mengatasi bahaya. Ini merupakan sinyal peringatan akan
adanya bahaya dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk
menghadapinya.
 Batasan karakteristik :
 Perilaku :
- Penurunan produktivitas
- Kewaspadaan dan menatap
- Kontak mata buruk
- Gelisah
- Pandangan sekilas
- Pergerakan yang tidak bermakna (jalan menyeret, gerak tangan dan kaki)
- Ekspresi yang mendalam terhadap perubahan hidup
- Insomnia
- Resah
 Afektif :
- Rasa menyesal
- Iritabel
- Kesedihan yang mendalam
- Takut
- Gugup
- Mudah tersinggung
- Nyeri hebat, persisten bertambah
- Rasa tidak menentu
- Kewaspadaan meningkat
- Focus pada diri sendiri
- Perasaan tidak mampu
- Ketakutan
- Distress
- Khawatir
- Cemas
 Fisiologi
- Suara gemetar
- Gemetar, tangan tremor
- Goyah
- Peningkatan respirasi (simpatis)
- Keinginan berkemih (parasimpatis)
- Peningkatan nadi (simpatis)
- Dilatasi pupil (simpatis)
- Peningkatan reflex (simpatis)
- Nyeri abdomen (parasimpatis)
- Gangguan tidur (parasimpatis)
- Perasaan tingling pada ekstremitas (parasimpatis)
- Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis)
- Peningkatan keringat
- Wajah tegang
- Anoreksia (simpatis)
- Jantung berdetak kuat (simpatis)
- Diare (parasimpatis)
- Keraguan dalam berkemih (parasimpatis)
- Kelelahan (parasimpatis)
- Mulut kering (simpatis)
- Kelemahan (simpatis )
- Pulsasi menurun (parasimpatis)
- Wajah memerah (simpatis)
- Vasokontriksi superficial (simpatis)
- Gugup (simpatis)
- Penuruna tekanan darah (parsimpatis)
- Mual (parsimpatis)
- Sering kemih (parasimpatis)
- Pusing (parasimpatis)
- Kesulitan bernafas (simpatis)
- Peningkatan tekanan darah (simpatis)

 Kognitif :
- Bloking
- Bingung
- Keasikan
- Pelupa
- Merenung
- Kerusakan perhatian
- Penurunan lapangan persepsi
- Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas
- Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain
- Sulit berkosentrasi
- Penurunan kemampuan belajar menyelesaikan masalah
- Gejala kewaspadaan fisiologis
 Factor yang berhubungan :
- Terpapar racun
- Konflik yang tidak disadari mengenai nilai utama / tujuan hidup
- Berhubungan dengan herediter
- Kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Transmisi interpersonal
- Krisis situasional /maturasi
- Ancaman kematian
- Ancaman terhadap konsep diri
- Stress
- Substance abuse
- Perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran,
lingkungan, status ekonomi
b. Client Outcomes (COC) :
Klien menunjukkan control ansietas / kecemasannya berkurang / terkontrol.
c. Nursing Outcomes (NOC)
Kontrol ansietas (1402)
Domain – Psychosocial Health (III)
Class – Immune response (H)
Scale – Never demonstrated to consistently demonstrated

Never Ravely Sometimes Consistenly

Often
Control ansietas demonstrat demonstrate demonstrate demonstrat
demonstrate
e d d e
140201 Melaporkan intensitas cemas 1 2 3 4 5
140202..Melaporkan kecemasan yang
dirasakan 1 2 3 4 5
140203 Mengurangi rangsangan control
ketika cemas 1 2 3 4 5
140204 Mencari informasi untuk
mengurangi kecemasan 1 2 3 4 5
140205 Merencanakan strategi koping
untuk situasi yang membuat stress 1 2 3 4 5
140206 Menggunakan strategi koping yang
efektif 1 2 3 4 5
140207 Menggunakan tekhnik relaksasi
untuk mengurangi stress 1 2 3 4 5
140208 Melaporkan lamanya episode
cemas yang berkurang 1 2 3 4 5
140209 Melaporkan lamanya episode
cemas yang bertambah 1 2 3 4 5
140210 Mempertahankan penampilan
peran 1 2 3 4 5
140211 Mempertahankan hubungan social
yang baik 1 2 3 4 5
140212 Mempertahankan konsentrasi
1 2 3 4 5
140213 Melaporkan tidak ada gangguan
persepsi sensori 1 2 3 4 5
140214 Melaporkan kemampuan tidur
1 2 3 4 5
140215 Melaporkan tidak ada manifestasi
kecemasan secara fisik 1 2 3 4 5
140216 Manifestasi perilaku akibat
kecemasan tidak ada 1 2 3 4 5
140217 Mengontrol respon kecemasan
1 2 3 4 5
140218 lain-lain 1 2 3 4 5

Koping (1302)
Domain – Psychosocial Health (III)
Class – pshyhosocial to consistdensi demonstrated (m)
Scale – Never demonstrated to consistently demonstrated
Never Ravely Sometimes Often Consistenly
Koping demonstrate demonstrate demonstrate demonstrate demonstrate
d d d d d
130201 Mengidentifikasi koping efektif
yang digunakan 1 2 3 4 5
130202 Mengidentifikasi ketidakefektifan
koping yang digunakan 1 2 3 4 5
130203 Mengontrol sensasi verbalisasi
1 2 3 4 5
130204 Melaporkan stress yang berkurang
1 2 3 4 5
130205 Mengungkapkan pertahanan
situasi 1 2 3 4 5
130206 Mencari informasi terhadap
penyakit dan perawatannya 1 2 3 4 5
130207 Mengubah gaya hidup jika
dibutuhkan 1 2 3 4 5
130208 Menyesuaikan perilaku control
1 2 3 4 5
130209 Menggunakan dukungan social
yang berguna 1 2 3 4 5
130210 Menggunakan perilaku untuk
mengurangi stress 1 2 3 4 5
130211 Identifikasi macam-macam strategi
koping 1 2 3 4 5

130212 Menggunakan strategi koping yang

efektif
 1 2 3 4 5

130213 Menghindari situasi-situasi yang

bisa membuat stress 1 2 3 4 5
130214 Membutuhkan verbalisasi yang
bisa menolong 1 2 3 4 5
130215 Mencari pertolongan professional
yang sesuai 1 2 3 4 5
130216 Melaporkan gejala-gejala fisik dari
stress yang berkurang 1 2 3 4 5
130217 Melaporkan perasaaan negative
yang berkurang 1 2 3 4 5
130218 Melaporkan kenyamanan psikologi
yang bertambah 1 2 3 4 5
130219 Lian-lain 1 2 3 4 5

d. Nursing Intervensi Classification (NIC)

Pengurangan kecemasan
1. Menggunakan suatu pendekatan yang tenang dan menyakinkan.
2. Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien.
3. Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama
prosedur.
4. Memahami perspektif pasien terhadap situasi stress.
5. Menyediakan informasi faktual menyangkut diagnosa, perawatan dan prognosis.
6. Dampingi pasien ( mis ; selama prosedur ) untuk meningkatkan keamanan dan
mengurangi ketakutan.
7. Beri dorongan kepada orang tua untuk menemani anak sesuai kebutuhan.
8. Menyediakan objek yang menandakan perasaan aman.
9. Berikan pijatan leher / pijatan punggung sesuai dengan kebutuhan.
10. Mendorong aktivitas yang bukan kompetitif.
11. Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan.
12. Mendengarkan dengan penuh perhatian.
13. Menguatkan perilaku sesuai dengan kebutuhan.
14. Menciptakan suatu atmosfir untuk memudahkan kepercayaan.
15. Mendorong verbalisasi perasaan persepsi dan ketakutan.
16. Mengidentifikasi ketika tingkat kecemasan berubah.
17. Menyediakan aktivitas yang cocok kearah pengurangan ketegangan.
18. Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang mempercepat kecemasan.
19. Kontrol stimulasi sesuai kebutuhan jika pasien membutuhkan.
20. Mendukung pengurangan mekanisme pertahanan yang sesuai.
21. Membantu pasien untuk mengartikulasi uraian realistis dari suatu peristiwa yang
akan datang.
22. Menentukan kemampuan pengambilan keputusan pada pasien.
23. Instruksikan pasien tentang penggunaan tekhnik relaksasi.
24. Berikan pengobatan untuk mengurangi kecemasan sesuai dengan kebutuhan.
4. Kurang pengetahuan
a. NANDA
 Domain : Persepsi / kognisi
 Kelas : 4 Kognisi : penggunaan dalam memori, belajar, berpikir,
pemecahan masalah,
 Diagnose : Kurang pengetahuan .
 Pengertian : Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topik
spesifik.
 Batasan karakteristik :
 Mengungkapkan adanya masalah
 Mengikuti instruksi tidak akurat
 Tes penampilan tidak akurat
 Perilaku berlebihan atau tidak sesuai ( histeris, bermusuhan, agitasi, apatis
 Faktor yang berhubungan :
Keterbatasan paparan, Mudah lupa, Misinterpretasi informasi, Keterbatasan kognisi,
Keterbatasan ketertarikan belajar, Tidak familiar dengan sumber informasi
b. Client Outcome (COC)
Klien mampu memahami proses penyerban penyakit dan penyembuhannya dengan cukup
c. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Pengetahuan : proses penyebaran penyakit ( 1803 )
Domain : pengetahuan kesehatan dan tingkah laku ( IV )
Kelas : pengetahuan kesehatan ( S )
Skala : tidak ada pengetahuan sampai dengan luasnya pengetahuan

Kode Pengetahuan ; proses penyebaran penyakit Tidak ada Kurang Sedang Banyak Luas
180301 Mengetahui tentang nama penyakit 1 2 3 4 5
180302 Gambaran dari proses penyebaran penyakit 1 2 3 4 5
180303 Gambaran dari penyebab / faktor yang 1 2 3 4 5
menambah penyebab penyakit
180304 Gambaran dari faktor resiko 1 2 3 4 5
180305 Gambaran dari efek penyebaran penyakit 1 2 3 4 5
180306 Gambaran dari tanda dan gejala 1 2 3 4 5
180307 Gambaran dari perjalanan penyakit yang 1 2 3 4 5
180308 terjadi 1 2 3 4 5
Gambaran dari tindakan / langkah untuk
meminimalkan kemajuan dari penyebaran
penyakit
180309 Gambaran dari komplikasi penyakit 1 2 3 4 5
180310 Gambaran dari tanda dan gejala komplikasi 1 2 3 4 5
180311 Gambaran dari tindakan pencegahan untuk 1 2 3 4 5
mencegah komplikasi
180312 Lain - lain 1 2 3 4
( spesifik )

d. Nursing Intervention Classification (NIC)

Proses pengajaran penyakit
1. Menghargai tingkat kemampuan pengetahuan pasien yang berhubungan dengan
proses timbulnya penyakit secara khusus.
2. Menjelaskan patofisiologi tentang penyakitnya dan bagaimana anatomi dan fisiologinya
dengan tepat.
3. Menjelaskan secara umum tanda dan gejala tentang penyakitnya dengan tepat.
4. Menjelaskan proses timbulnya penyakit dengan tepat.
5. Identifikasi penyebab yang mungkin terjadi denga tepat.
6. Memberikan informasi kepada pasien tentang kondisinya dengan tepat.
7. Menghindari kekosongan penentram hatinya.
8. Mempersiapkan keluarga dan anggota keluarga lainnya dengan memberikan informasi
tentang kemajuan pasien dengan tepat.
9. Memberikan informasi tentang diagnosis yang didapat dengan tepat.
10. Menentukan perubahan gaya hidup yang mungkin menuntut untuk menghindar
komplikasi yang akan datang / muncul dan melakukan pengontrolan terhadap proses
penyakitnya.
11. Menentukan pilihan terahadap pengobatan.
12. Menjelaskan secara rasional pada akhir pengaturan pengobatan atau perawatan yang
dianjurkan.
13. Menganjurkan pasien untuk mengetahui pilihan atau memperoleh pendapat yang
mendukung pengobatan dengan tepat.
14. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi dengan tepat.
15. Minta pasen untuk dapat mengurangi efek samping penyakitnya dengan tepat.
16. Menyelidiki / mengetahui sumber penghasilan yang munkin dapat mendukung dengan
tepat.
17. Menunjukkan kepada pasien tentang komunitas local atau dukungan kelompok dengan
tepat.
18. Minta pasien tentang bagaiman tanda dan gejala yang dilaporkan terhadap
pemeliharaan perawatan kesehata dengan tepat.
19. Menyediakan nomor telphon untuk memberitahukan jika ada komplikasi yang terjadi.
20. Memperkuat informasi yang disediakan kepada tim perawatan kesehatan lainnya
dengan tepat .

5. Perfusi jaringan tidak effektif

a. NANDA
 Domain : aktivitas / istirahat
 Kelas : respon kardiovaskuler/ pulmonal
 Diagnosis : perfusi jaringan tidak efeketif ( spesifik : renal, cerebral, kardiopulmonal,
gastrointestinal, perifer )
 Pengertian : penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihaara
jaringan ditingkat kapiler
 Batasan karakteristik :
 Edema
 Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban )
 Lemah atau tidak ada nadi
 Warna kulit menghilang
 Perubahan temperature kulit
 Perubahan sensasi
 Kebiruan
 Perubahan tekanan darah diekstremitas
 Penyembuhan terhambat
 Warna kulit pucat ketika elevasi dan ketika posisi dikembalikan warna kulit tidak
berubah
 Factor yang berhubungan : hipovolemia, hipervalemia, aliran arteri terhambat,
hipoventilasi, penurunan kosentrasi Hb darah
b. Client Outcomes (COC)
Klien mampu menunjukkan perfusi jaringan yang cukup ( warna, suhu, tidak ada nyeri yang
terlokalisasi )
c. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa
Domain : kesehatan psikologis (II)
Class : integritas jaringan
Scale : extremely compromised to not compromised (a)
Extremely Substantially Moderately Middly Not
integritas jaringan compromised compromised compromised compromised compromised
110101 Temperatur Jaringan *IER 1 2 3 4 5
110102 Sensasi *IER 1 2 3 4 5
110103 Elastisitas *IER 1 2 3 4 5
110104 Hidrasi *IER 1 2 3 4 5
110105 Pigmentasi *IER 1 2 3 4 5
110106 Perspirasi *IER 1 2 3 4 5
110107 Warna *IER 1 2 3 4 5
110108 Tekstur *IER 1 2 3 4 5
110109 Ketebalan *IER 1 2 3 4 5
110110 Jaringan bebas luka 1 2 3 4 5
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
110112 Pertumbuhan kulit rambut *IER 1 2 3 4 5
110113 kerusakan kulit 1 2 3 4 5
110101 lain-lain 1 2 3 4 5

d. Nursing Intervention Classification (NIC)

Perawatan sirkulasi
1. Melakukan sirkulasi perifer secara komperehensif (mis : periksa nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna dan suhu ekstremitas)
2. Mengevaluasi edema perifer dan tekanannya.
3. Perhatikan kulit pada statis luka ataupun melukai
4. Kaji tingkat rasa tidak nyaman atau nyeri5. Pantau status cairan meliputi asupan dan
keluara
6. Berikan perawatan kaki yang tepat
7. Gunakan stoking antiemboli (mis: stoking elastic atau pneumatic)
8. Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk
meningkatkan aliran darah balik vena jika diperlukan
9. Memberikan pengobatan antitrombosit atau antikoagulan jika diperluka
10. Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri dengan tepat
11. Merubah posisi pasien setiap 2 hari jika diperlukan
12. Gunakan matras terapeutik jika diperlukan
13. Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring jika diperlukan
14. Anjurkan pasien akan pentingnya pencegahan statis vena (mis: tidak menyilangkan kaki,
meninggikan kaki tanpa menekuk lutut dan latihan)