SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat lengkap :

Orang tua dari anak :

Nama :

Tempat,tanggal lahir :

Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan kami selaku Orang tua/Wali tidak merasa keberatan jika
anak kami di khitan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Wanasalam,..........,...................2017

Anak yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

(Materai 6.000)

(...................................) (...................................)