Anamnesis

I. Identificación
Nombre :___________________________________________________________________
Fecha de nacimiento :____________________________ Edad Cronológica:________________________
Escolaridad actual :____________________________ Nivel :__________________________________
Historia escolar :___________________________________________________________________
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Domicilio :___________________________________________________________________
Nombre Entrevistador :____________________________ Fecha Entrevista:_________________________
Datos proporcionados por :___________________________________________________________________

II. Antecedentes Familiares:

a) Antecedentes del Grupo Familiar

Nombre Parentesco Edad Ocupación

b) Antecedentes Mórbidos Familiares (Herencia y relación parental)

Alt. Lenguaje: Tartamudez:
Déf. Atencional:. Epilepsia:
Síndrome: Deficiencia:
Sordera: Deficiencia Mental:
Otros:

III. Historia Personal:

a) Desarrollo Prenatal
Embarazo n°: Semanas de gestación: Medida anticonceptivas:
Sangramiento: Síntomas de perdida: Convulsiones:
Anemia: Intoxicaciones: Traumatismos:
Diabetes: Varicela/rubéola: Anemia:
Depresión: Exposición a RX: Despr. Placenta:
Medicamentos ingeridos:
Enfermedades infecciosas:

Otros:

b) Desarrollo Perinatal:
Lugar del parto: Especialista:
Parto normal: Inducido: Fórceps:
Motivo:
Cesárea: Motivo:
Antecedentes mórbidos:
Circular al cuello: Sufrimiento fetal: Placenta previa: Ingesta Meconio:
Otros:
Peso: Talla: Apgar: Color:
Hospitalización: Motivo:
Tratamiento / Medicamentos:

c) Antecedenes Postnatales
 Traumatismos: Hospitalización:
Meningitis: Encefalitis: Fiebres altas:
Convulsiones: Epilepsia......................................................................
Ausencias............ Bronquitis......... SBO:............... Asma:............ IRA………...................
Desnutrición......... Otros eventos mórbidos:...........................................................................
Asiste a los controles médicos periódicos................ Dr. Tratante.....................................
Vacunas al día..................................................
Tratamientos dentales.......................Época........................ Persona que lo derivó..................
Motivo.................................................................................................................................

d) Exámenes realizados
Época.......................... Persona que lo derivó.......................
Motivo.................................................................................................................................

IV. Desarrollo Psicomotor

Edad en que:
Fijó la cabeza:............
Se sentó solo:............. Gateó:............. Caminó................
Se vistió solo: ............
Controló esfínter: Vesical Diurno............ Nocturno..............
Anal Diurno................. Nocturno..............
Hubo entrenamiento en control de esfínter?.................................. Retraso.................

Actividad motora
Normal................. Hiperactivo.............. Hipoactivo.......................

Tonicidad muscular
Normal................. Hipertónico.............. Hipotónico................ Hiperlaxo..................

Motricidad gruesa
Dominancia............ Inestabilidad al caminar................ Caídas Frecuentes................

Motricidad fina
Toma adecuadamente la cuchara.............
Movimientos finos: Garra............... Prensión.................... Pinza.............................

otros…………………………………………………………………………………………………………………………………
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V. Desarrollo del lenguaje

Edad en que
Vocalizó............... Balbuceó................. Jerga............... 1° Palabra.......................
Holofrases........... Pivotes.................... Sintagma.........................

 Indicar edad primeras palabras, edad primeras frases, otros.

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 Indicar cómo se comunica, si presenta intencionalidad comunicativa, si se aprecia comprensión, otros.

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 Indicar cómo se percibe la acuidad auditiva del niño, si busca la fuente de sonido, si se necesita repetir varias
veces información determinada, si se necesita subir tono de voz para llamar su atención, otros.
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VI. Desarrollo Social

Indicar tipo de juegos preferidos, si juega sólo o busca compañía, relación con sus pares, relación con adultos,
reacción frente a la frustración, respeta normas, recibe castigos o sanciones, otros.
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Conductas disruptivas:
Reacciona de forma desmesurada ante:
Sonidos.............. Luces................ Personas ajenas a su círculo..................................
Ecolalia............... Mov. Estereotipados................. Autoagresiones..............................
Realiza pataletas frecuentes y exageradas......................................................................
Presenta dificultades para adaptarse a nuevas situaciones................................................

Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………
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VII. Historia Escolar

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VII.- Observaciones Relevantes

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Firma y timbre Entrevistador Firma Apoderado