Professional Documents
Culture Documents
KASUS
NO. NAMA ALAMAT LENGKAP Pre Eklampsi / Perdarahan pd Perdarahan pd Perdarahan Partus Malar Lain- KETERANGAN
Hyperemesis Keguguran Infeksi AIDS TB
Eklampsia kehamilan persalinan pd nifas lama ia lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ny Silfiana Jl Brigjen Katamso 3/5 Gedog 1 Soluctio Plasenta
2 Ny Zulaikah Jl Dr Wahidin no 40 6/1 Kep Kid 1 Nifas hr 13 + febris
3 Ny Muslikah Jl Batanghari 19 Rt 1/1 Sukorejo 1 Curet
4 Ny Setyana Sukawati Jl Ciliwung 3/7 Tanggung Kep Kid 1 Curet
5 Ny Anif Mawarni Jl IR Sukarno IB Rt 3/5 Kep Kid 1 Curet
6 Ny Dina Mariana Jl Lawu no 19 Kep Kid 1 Curet
7 Ny Clarisa N Jl Toba B II/14 Tanjungsari Skj 1 PPI + KPD
8 Ny Diah Jl Madura 01-03 San Wet 1 Curet
9 Ny Eka Astuti Jl Dewi Srtika 32 Kep Kid 1 Curet
10 Ny Wiwik Sri Utami Jl Dr Sutomo no 23 2/7 San Wet 1 Curet
11 Ny Fifin W Jl Timor 1/1 Sanan Wetan 1 PPI + KPD
12 Ny Malicha Jl Kenari 75 2/4 Ploso kerep S.W 1 Hyperemesis
TOTAL 1 7 0 1 0 0 0 2 0 0 0 1
Blitar,………………………….
Direktur
Keterangan :
Kolom 1 - 3 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 4 - 15 : Diisi kode angka 1 (satu)
Kolom 16 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain
LAPORAN KASUS MATERNAL
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : AGUSTUS 2017
KASUS
NO NAMA ALAMAT LENGKAP KETERANGAN
NO NAMA ALAMAT LENGKAP Pre Eklampsi / Perdarahan pd Perdarahan pd Perdarahan Partus Malar Lain- KETERANGAN
Hyperemesis Keguguran Infeksi AIDS TB
Eklampsia kehamilan persalinan pd nifas lama ia lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ny Arista Jl Sultan Agung no.26 Kep. Lor 1 Abortus Iminent
2 Ny Indah Kurniawati Perum BSR A/4 Pakunden 1 Missed Abt
3 Ny Siti Fatimah Kelurahan Tlumpu 2/4 Sukorejo 1 GIV P5005 uk 39 + PE
4 Ny Fifin Wulandari Jl Timor G II/23 Sanan wetan 1 Febris + KPD
5 Ny Kersi Arianah Jl Tengger 13 Rt 3/4 Kep Kidul 1 Abortus Incomplet
6 Ny Hari Anip Jl Aru no 35 Rt 1/4 Sanan wetan 1 Abortus Iminent
7 Ny Desi Christina Griya Melati Indah F10 1 Death Conceptus
8 Ny Wydha Jl Tengger no 22 Kep. Kidul 1 Death Conceptus
9 Ny Iis Handriyanti Jl Sentul Prawirodirejo 2/4 Kep Kidul 1 Missed Abt
10 Ny Artanti Perum Kalimas 2/8 Pakunden 1 KET
11 Ny Wiwik W Jl Jambe Gg II/10 Rt3/1 Tlumpu Skj 1 GI P0000 uk 37 + PE
12 Ny Tiana Irawati Jl Balanghari no.24 1/1 Sukorejo 1 Abortus Incomplet
13 Ny Ida Yuliati Jl Riam Kanan 1/7 Bendo Kep Kidul 1 Abortus Incomplet
!4 Ny Tiana Irawati Jl Batanghari 24 Rt 1/1 Sukorejo 1 Abortus Incomplet
15 Ny Ida Yulianti Jl Riam Kanan 1/7 Bendo Kep Kidul 1 Abortus Incomplit
TOTAL 0 9 2 2 0 0 0 1 0 0 0 1
Keterangan :
Kolom 1 - 3 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 4 - 15 : Diisi kode angka 1 (satu) ( dr Gabriel Arni Sabbatina )
Kolom 16 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain
KASUS
NO NAMA ALAMAT LENGKAP Pre Eklampsi / Perdarahan pd Perdarahan pd Perdarahan Partus Malar Lain- KETERANGAN
Hyperemesis Keguguran Infeksi AIDS TB
Eklampsia kehamilan persalinan pd nifas lama ia lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ny Siti Khotimah Kel Sukorejo Rt 1/7 Sukorejo 1 Abortus Iminent
2 Ny Endriana Jl Kaliopak no 06 Rt 1/2 Sukorejo 1 Abortus Incomplit
3 Ny Ida Aspriani Jl Sungai Hulubarat 32 Kauman K.Kid 1 GII P1001 40-41 mg + ket keruh
4 Ny Ani Widianingrum Jl Kalimas 4/8 Tanjungsari Sukorejo 1 Plasenta Previa
5
6
7
8
9
10
11
12
13
!4
15
TOTAL 0 9 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Keterangan :
Kolom 1 - 3 : Jelas sesuai dengan identitas
Kolom 4 - 15 : Diisi kode angka 1 (satu) ( dr Gabriel Arni Sabbatina )
Kolom 16 : Diisi keterangan dari kasus Lain-lain
LAPORAN KASUS NEONATAL
UNIT KERJA : RSIA TANJUNGSARI BLITAR
BULAN : JULI 2017
Jenis
Kelamin KASUS
BBLR Tetanus
Umur Trauma < 2500 Neonator Kelainan Lain-
NO. NAMA L P ALAMAT LENGKAP (hari) Lahir Asfiksia gr Infeksi um Bawaan lain KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 By Ny Dita Purnamasari L Jl Sudanco Supriadi 179D Gedog 1 hr 1 Ketuban Hijau
2 By Ny Kiki Wulansari L Jl Singodongso 1/4 San Wetan 1 hr 1 Ketuban Keruh
3 By Ny Febriana A P Jl A.Yani III/11 RT 2/12 San Wet 4 hr 1 Hyperbilirubin
4 By Ny Anita Puji Lestari P Jl Cemara 379 Rt 1/1 Rembang S.wet 1 hr 1 Ketuban Hijau
5 By Ny Dina Nuryaningtyas L Jl Kebonrakyat 19 Rt 3/1 Bendogerit S.w 1 hr 1 Ketuban Jernih
6 By Ny Astutik L Jl Jambe 1/1 Tlumpu Sukorejo 8 hr 1 Hyperbilirubin
7 By Ny Silfina L Jl Brigjen Katamso 3/9 Gedog San Wet 0 hr 1 1 By Meninggal
8 By Ny Rezky Kurniawati P Jl Pamungkur G II/3 Rt 02/03 Blitar Skj 1 hr 1 Ketuban Hijau
9 By Ny Lilik Rahayu L Jl Sumantri Brojonegoro 29 Sentul Kep Kid 1 hr 1 Ketuban Keruh
10 By Aqha Arshady L Jl Borobudur 25 Sanan Wetan 6 hr 1 Hyperbilirubin
11 By Ny Suprapti L Jl Lawu no 19 Kauman Kep Kidul 1 hr 1 Ketuban Hijau
12 By Ny Laelatun L Jl Widuri 2/3 Tlumpu Sukorejo 8 hr 1 Hyperbilirubin
TOTAL 0 0 0 2 3 0 0 0 8
Jenis
Kelamin KASUS
BBLR Tetanus
Umur Trauma < 2500 Neonator Kelainan Lain-
NO. NAMA L P ALAMAT LENGKAP (hari) Lahir Asfiksia gr Infeksi um Bawaan lain KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 By Ny Siti Fatimah L Kelurahan Tlumpu Rt 2/4 Sukorejo 1 hr 1 Ketuban hijau Keruh
2 By Ny Woro Puspita L Jl Bali no 17 Rt 3/15 Sanan wetan 1 hr 1 Ketuban Hijau
3 By Ny Wiwik W L Jl Jambe G II/ 10 Rt 3/1 Tlumpu Sukorejo 1 hr 1 BBLR
4 By Ny Siti Sundari P Jl Mojopahit Sanan wetan 1 hr 1 BBLR
5 By Ny Anggi P Jl Anggrek 36 Sukorejo 1 hr 1 Ketuban Hijau
6 By Ny Junaini P Jl Mojopahit no 20 Sanan Wetan 9 hr 1 Hyperbilirubin
7 By Ny Intan Kristy P Jl Toba Blok F9 Perumnas Pakunden Skj 1 hr 1 Ketuban Keruh
TOTAL 0 0 0 0 2 0 0 0 5
Jenis
Kelamin KASUS
Umur
NO. NAMA ALAMAT LENGKAP (hari) KETERANGAN
BBLR Tetanus
Umur Trauma < 2500 Neonator Kelainan Lain-
NO. NAMA L P ALAMAT LENGKAP (hari) Lahir Asfiksia gr Infeksi um Bawaan lain KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 By Zafran L Jl Toba F 9 Perum Pakunden Sukorejo 9 hr 1 Hyperbilirubin
2 By Ny Lilik Suprapti L Jl Tirtoyudo 2/1 Kel Blitar 5 hr 1 Hyperbilirubin
3 By Ny Rosiamin P Jl Kali Brantas no 34 rt 3/2 Kep Kidul 1 hr 1 Ketuban Meconial
4
5
6
7
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 3
NO Gravida Masa
NAMA USIA
SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN ESTAFET PENOLONG Kematian
IBU
ALAMAT RS/(RSU/RSU (Hamil,Bersal Tanggal
IBU SUAMI (G1/G2/G3 Perdarahan Pre/Eklamsia Infeksi Jantung Lain2 luar PKM RB BPS/PLD Rmh Ibu Perjlnan
(1x/2x/3x/4xdst)
Alur rujukan in,Nifas) kematian
wilayah/RS dukun,bidan,
Swasta dr SPOG,dll)
1 NIHIL
USIA
USIA ANAK KE / KEHAMILAN JENIS
NO NAMA IBU HAMIL / SUAMI ALAMAT LENGKAP (Kelurahan RT/RW) KUNJUNGAN KETERANGAN
IBU GRAVIDA
(K1,K2,K3,K4)
1 NY. HANIK F / TN TIMBUL JL.WIDURI NO.07 RT 04 RW 03 TLUMPU SUKOREJO 31 3 18-19 mgg 2
2 NY SUCI RAKHMADANI / TN FARID HADI S PERUM WISMA INDAH JL.BIMO C-23 RT 02 / 06 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 35 4 39-40mgg 4
3 NY NIKEN WIDOWATI/ TN TRI HANDOK JULIANTO JL.RIAM KIRI BENDO 39B KEPANJEN KIDUL 29 1 5-6 mgg 1
4 NY MARIA NOVITA GOTOMO / TN SANDY MARTINUS JL.MERDEKA NO.12 KEPANJEN KIDUL 37 1 14-15mgg 2
5 NY SUSANTI / TN GALIH AJI WICAKSOSNO JL.BOGOWONTO RT 04 RW 07 PAKUNDEN SUKOREJO 20 1 24-25mgg 2
6 NY EKO PRASETYO NINGSIH / TN MOHAMAD FARIED JL PATIMURA GG 1 NO 04 RT 01/ RW 08 BENDOGERIT SANAN WETAN 30 1 37-38 mgg 4
7 NY NIKMATUS SHOLIKAH / TN IMAM SYAHRONI JL.VETERAN NO,168 PLOSOKEREP SANAN WETAN 34 2 30-31 mgg 4
8 NY TRI WAHYUNINGSIH / TIMBUL JL I. SUKARNO 221 KEPANJEN KIDUL 40 3 36-37mgg 4
9 NY MELYSA / TN CANDRANA JL KALIPORONG NO 96,Ds Sukorejo,Kec.Sukorejo 25 2 13-14 mgg 1
10 NY YUNIKA PURNAWATI / TN WAHYU JL.JATI SUKOREJO 25 1 32-33 mgg 4
11 NY NOR ZAENIYAH / TN PRIHARDI RAKHMADI JL.SULTAN AGUNG SANAN WETAN 31 2 33-34mgg 4
12 NY WYDHA MUSTIKA M / TN SAPUTRA SATRIYA JL.TENGGER NO.22 KEPANJENLOR KEPANJEN KIDUL 27 1 6-7 mgg 1
13 NY MEGA PRIMAZ D / TN HASIM ASNGARI JL.CILIWUNG RT 03 RW 06 KEPANJEN KIDUL 29 1 26-27 mgg 2
14 NY BRIDIATI / TN ANDIK SUGIANTO JL.KLAMPIS NO.110 RT 03 RW 03 TLUMPU SUKOREJO 32 2 33-34 Mgg 4
15 NY TRI WAHYUNINGSIH / TIMBUL JL I. SUKARNO 221 KEPANJEN KIDUL 40 3 38-39 Mgg 4
16 NY DYAH LESTARI / TN OKY DWI JL KELAPA GADING 4/1 REMBANG SANAN WETAN 25 1 31-32 mgg 3
17 NY TITAH UTAMI / TN RISKY RAHMAWAN JL.YUDISTIRA E7 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 25 1 20-21mgg 2
18 NY SEBTY CHRIESNASARI/ TN FARID ABDILLAH PERUMAHAN MELATI KEL. KEPANJEN KIDUL KEC. KEPANJEN KIDUL 29 1 30-31 mgg 4
19 NY AYU SUTOMY PUTRI / TN DIAN MOH YAKOP JL.SULTAN AGUNG NO.41 SANAN WETAN 26 2 17-18 Mgg 2
20 NY FRISKY DAMAYANTI / TN NANANG PERUM GREEN HOUSE A7 TANJUNGSARI SUKOREJO 29 3 17-18 Mgg 2
21 NY EKO PUTRI CHARDINA / TN FENI DWI JL CIMANDIRI NO 50 BLITAR,Ds Kepanjen Kidul,Kec.Kepanjen Kidul 33 2 11- 12mgg 1
22 NY JUNAINI / TN SUTRISNO JL. MOJOPAHIT NO. 20 RT. 03 RW. 04 KEL. SANAN WETAN KEC. SANAN WETAN 34 3 38-39 Mgg 4
23 NY FAJAR MEI LAURENT / TN ATMA MIKA NEROSA JL. BOGOWONTO NO. 17 KEL. PAKUNDEN KEC. SUKOREJO 21 2 31-32 mgg 4
24 NY YEMINA SETYA PUTRI / TN SAMUEL JL. IR. SOEKARNO NO. 248 SENTUL KEPANJEN KIDUL 23 1 19-20 mgg 2
25 NY AYU ERNING / TN SUNARTO JL CILIWUNG GG 5 NO 11 KEPANJEN KIDUL 33 3 11- 12mgg 1
26 NY PUTRI P / TN ANDRI SETYAWAN JL SISINGAMANGARAJA GG 2 NO 6 RT 3/6 SANAN WETAN 22 1 38 mgg 4
27 NY SUSIANA / TN SUNARYO JL.KALISAMPIT NO.19 RT 03 RW 05 PENGKOL TANJUNGSARI SUKOREJO 39 2 40-41mgg 4
28 NY NINIK YUNIATI / TN GRITER GUMINTANG JL TANJUNG 253 BLITAR 29 1 28-29mgg 4
29 NY SEFNIATY TAMBUNGAN / TN EFRAIM TOWOLIU JL.MASTRIP NO.21-23 KEPANJEN KIDUL 23 1 16-17mgg 2
30 NY FIRA TRIANA / TN KUSUMA S JL KALASAN NO 72 RT 5/7 BENDOGERIT SANAN WETAN 28 2 31-32 mgg 3
31 NY KRISTINA ARIATI TANDRI / TN APRIN ANGGARA WIDADA JL.MANINJAU E III 5 PERUM TANJUNGSARI SUKOREJO 33 1 21-22mgg 2
32 NY NANI INDRAWATI / TN PERUM CENTRO MAHAKAM TANJUNGSARI SUKOREJO 29 1 34-35 Mgg 3
33 NY FITRI RAHAYU / TN GUNAWAN JL CANDI SURAWANA 2/10 BENDOGERIT SANAN WETAN 29 3 12 Mgg 1
34 NY CAESARA / TN GUSTUT JL BUNGUR 3/10 SUKOREJO 24 1 35-36 Mgg 4
35 NY KHUSNATUN /TN BAMBANG JL BALI 377 PLOSOKEREP SANAN WETAN 45 3 21-22 Mgg 2
36 NY JUJUK SETYOWATI / TN MAHRUS JL DI. PANJAHITAN 43 RT 3/3 NGADIREJO KEPANJEN KIDUL 37 3 26-27 mgg 2
37 NY AFRIDA NURLAILI / TN MIFTAKHUL JL WARU 2/3 SANAN WETAN 34 1 7-8 Mgg 1
38 NY ERIAN W / TN FARIS JL JOHAR 2/2 REMBANG SANAN WETAN 25 1 38-39 Mgg 4
39 NY YAYUK R / TN PRIONO PERUM GRIYA JATI PERMAI TURI BLITAR 45 4 34 Mgg 3
40 NY RENO WINASTI / TN TEGUH SANTOSO JL.MAHONI NO.32 REMBANG SANAN WETAN 37 3 21-22 Mgg 2
41 NY WENDA SUHARTI BUDIONO / TN ANDRE BAKTYA JL MERAPI NO 18 BLITAR 34 3 4-5 Mgg 1
42 NN AGNES VEBBY NAOMI / TN BUNTORO JL.CEPAKA NO.35 SUKOREJO 22 1 15-16 mgg 2
43 NY COULINA DIKE VIRGINIS / TN ERZA SAHRUL MUBAROK JL.TIDAR NO.37 KAUMAN KEPANJEN KIDUL 28 2 24-25 mgg 2
44 NY SUGIANTI / TN SAWAL JL DURIAN NO 2 RT 1/4 TLUMPU SUKOREJO 39 1 6 Mgg 1
45 NY NIKE SETYOWATI / TN AWALUDIN JL KENARI SELATAN NO 132 RT 1/3 REMBANG SANAN WETAN 31 2 40-41 Mgg 4
46 NY NURUL AISYAH / TN ALEX HARTONO JL.MANGGA SUKOREJO 23 2 16-17 Mgg 2
47 NY EVI HENY SUSANTI / TN MAHROJI JL.IMAM BONJOL NO.46 SANAN WETAN 24 2 8-9 mgg 1
48 NY NIAGASARI / TN RIFQI RISDIANTO JL.AHMAD KASAN NO.02 GEDOG SANAN WETAN 28 4 20-21 Mgg 2
49 NY FEBRIYANTI INDAH PALUPI / TN YHENDRAS ARIF EFFENDY JL.KELENGKENG NO.25 RT 03 RW 03 KARANGSARI SUKOREJO 23 1 20-21 Mgg 2
50 NY WENDA SUHARTI BUDIONO / TN ANDRE BAKTYA JL MERAPI NO 18 KEPANJEN KIDUL 33 3 4 Mgg 1
51 NY ARIK KHORNIASARI / TN FENDY JL KASTOMO 9A GEDOG SANAN WETAN 23 3 38-39 Mgg 4
52 NY DEVI CHRISTINA / TN ANDIKA GRIYA MELATI INDAH F 10 KEPANJEN KIDUL BLITAR 27 2 36-37mgg 4
53 NY MIKA / TN M. IRFAN JL CEMARA 02/03 KARANGSARI SUKOREJO 27 2 5 Mgg 1
54 NY SITI KHODIJAH / TN AMIN JL BATANGHARI NO 4 SANAN WETAN 30 1 20 Mgg 2
55 NY WIDIA ISMAYA / TN EKA BUDIANTO JL.MELATI NO.28 RT 04 RW 03 KEPANJEN KIDUL 32 2 26-27 mgg 2
56 NY ASTUTIK / TN TOYO JL.KELENGKENG RT 02 RW 04 KARANGSARI SUKOREJO 31 3 35-36 Mgg 4
57 NY ELISA CHRISTIANA / TN PIPIT ADAM ARDI KARYA JL.ASAHAN GG.II PAKUNDEN RT 02 RW 05 SUKOREJO 30 2 34-35 Mgg 4
58 NY LAELLA VITRI PUTRI ADIYA / TN KARLI JL.CILIWUNG BENDO KEPANJEN KIDUL 25 3 28-29 Mgg 4
59 NY ARTANTI AGUSTININGSIH / TN ANGGAR SULISTIJONO PERUMAHAN GREEN HOUSE BLOK F 2 TANJUNGSARI SUKOREJO 39 2 28-29mgg 4
60 NY EKO PRASETYO NINGSIH / TN MOHAMAD FARIED JL PATIMURA GG 1 NO 04 RT 01/ RW 08 BENDOGERIT BLITAR 30 1 40-41 Mgg 4
61 NY LELI ANDRIYASARI / TN MUHAMMAD SHOLEH JL.SOKA NO.50 RT 02 RW 01 SUKOREJO 32 3 10 -11mgg 1
62 NY SUPARTINI / TN PAIT JL KALIKRASAK 4/3 PAKUNDEN SUKOREJO 38 2 37-38 mgg 4
63 NY TIANA IRAWATI / TN RIAN HERMAWAN JL.BATANGHARI NO.24 RT 01 RW 01 SUKOREJO 28 1 5-6 mgg 1
64 NY ROFIATUL / TN MOHAMAD JL BAKUNG 3/7 SUKOREJO 20 1 35 Mgg 4
65 NY YENI / GUNAWAN JL PANDAN BARAT NO 46 RT 2/6 KAUMAN KEPANJEN KIDUL 38 4 4 Mgg 1
66 NY NIKE ANIKA / TN GUNANDA JL ABDUL MUIS NO 2 NGADIREJO KEPANJEN KIDUL 19 1 13-14 mgg 1
67 NY SISKA TRISTIANI / TN ZULFIKAR JL CILIWUNG 135 RT 03/ RW 06 SENTUL KEPANJEN KIDUL 22 1 20-21 Mgg 2
68 NY ERVINA AMARANGGANA / TN HANDRIAN PUTRA AGUSTI JL.AHMAD YANI NO.15 SANAN WETAN 26 1 34-35 Mgg 4
69 NY KARINA PUTRI SEFTIANI / TN DEDY SETIAWAN JL CANDI SURAWANA GG V NO 04 BENDOGERIT SANAN WETAN 28 1 6-7 mgg 1
70 NY DYNA TRI WULANDARI / TN TEDY META INDRA INDAYA JL ISMOYO BLOK C8 BTN WISMA INDAH KEPANJEN KIDUL 36 3 19-20 mgg 2
71 NY WYDHA MUSTIKA M / TN SAPUTRA SATRIYA JL.TENGGER NO.22 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 27 1 7-8mgg 1
72 NY DWI SITI / TN SUHARNAWAN JL BRANTAS NO 4 PAKUNDEN SUKOREJO 22 1 10 mgg 1
73 NY KARINA PUTRI / TN DEDY JL CANDI SURAWANA 664 BENDOGERIT SANAN WETAN 23 1 6 Mgg 1
74 NY FITA LUTFIANA / TN JL DI PANJAHITAN 27 NGADIREJO KEPANJEN KIDUL 28 2 14-15mgg 2
75 NY KARTIKA SAKTI TRINASWATI / TN ACHMAD SOLEH JL.TEUKU UMAR RT 01 RW 04 BENDOGERIT SANANWETAN 28 2 30-31 mgg 4
76 NY INDAH KURNIAWATI / TN AMIR PERUM BENGAWANSOLO REGENCY 144 PAKUNDEN SUKOREJO 35 3 4 Mgg 1
77 NY PARTIYAH / TN ALI IMRON JL.TURI SELATAN NO.45 RT 01 RW 04 SUKOREJO 35 2 7-8mgg 1
78 NY MUEIN SURENI / TN MOHAMAD RIDHODIN JL.CILINCING NO.51 RT 02 RW 09 BENDO KEP,KIDUL 31 3 33-34 Mgg 4
79 NY SURYATMI.NY / TN AGUS SANTOSO JL. ASAHAN GG. IV NO. 4 RT. 04 RW. 05 KEL. PAKUNDEN KEC. SUKOREJO 29 2 6-7 mgg 1
80 NY NIA SUCIATI / TN NURCAHYO A JL KALASAN 50 C BENDOGERIT SANAN WETAN 34 1 22-23mgg 2
81 NY DEWI VIKA L / TN AHMAD BUDI JL PAMUNGKUR Gg 2 NO 6 RT2/3 BLITAR SUKOREJO 24 1 28-29 Mgg 3
82 NY AINUN ROYAH / TN AHMAD BAIDUNI BTN. ASABRI BLOK T-7 KEL. GEDOG KEC. SANANWETAN 36 6 9-10 mgg 1
83 NY NENI NUR FADHILAH / TN ENDRI SUSANTO JL. D.I. PANJAITAN NO. 35A KEL. NGADIREJO KEC. KEPANJEN KIDUL 23 2 6-7 mgg 1
84 NY NUR HALIMAH / TN ARIS SETYAWAN JL KALI GEBANG NO 17 RT 1/6 PAKUNDEN SUKOREJO 25 3 34 Mgg 3
85 NY EVA YULI DAMAYANTI / TN DIMAS MIKA REDWONDO S GRIYA TANJUNGSARI PERMAI J 2 SUKOREJO 25 1 40-41mgg 4
86 NY SRI WULAN WAHYU WINDIATI / TN MUHAMMAD NASIRUDIN ASJL.SISINGAMANGARAJA SANAN WETAN 30 1 22-23mgg 2
87 NY ANIK TRIASIH / TN SUSIANTO BTN TANJUNGSARI BLOK E1-30 JL.MANINJAU SUKOREJO 34 4 17-18mgg 2
88 NY FITRIANA PUTRI PUSPITASARI / TN DENSI PRASETYA JL.SULTAN AGUNG 70C RT 03 RW 08 SANAN WETAN 27 1 19-20 mgg 2
89 NY EKA KUMALASARI / TN SLAMET JL DEWI SARTIKA 2/2 SENTUL KEPANJEN KIDUL 22 1 7-8 Mgg 1
90 NY FENTI YULIANA / TN MUJIONO JL SAWUNGGALING 82 RT02/ RW 01 TANGGUNG KEPANJEN KIDUL 40 3 11- 12mgg 1
91 NY SITI KALIMAH / TN USMAN SYAFI`I JL.KALI ABAB NO.34 TANJUNGSARI SUKOREJO 31 2 33-34 Mgg 4
92 NY RURI SULISTYOWATI / TN LUKMAN SANTOSO JL.BATANGHARI RT 01 RW 01 SUKOREJO 38 3 34-35mgg 4
93 NY NUR HERLINA / TN EDO SETIAWAN JL.KALIPORONG 100 PAKUNDEN SUKOREJO 22 1 30-31 mgg 4
94 NY NOR ZAENIYAH / TN PRIHARDI RAKHMADI JL.SULTAN AGUNG SANAN WETAN 31 2 36-37mgg 4
95 NY NURUL HIDAYAH / TN TUGAS NANGGOLO YUDHO JL RIAU RT 01 RW 02 SANAN WETAN 24 1 33-34mgg 4
96 NY SRI UTAMI / TN M. IFAN AFANDI PERUM KALIMAS BLOK G 7 PAKUNDEN SUKOREJO 32 3 29-30 Mgg 3
97 NY ISMA NOVITA / TN WAHONO JL KALIPROGO 120 -129 TANJUNGSARI SUKOREJO 25 1 13-14 mgg 2
98 NY SEPTIANA LIBRAWATI / TN ADITYA JL GUNOJOYO NO 30 GEDOG SANAN WETAN 26 2 12 Mgg 1
99 NY DEWI IKA / TN ANGGA SALIM JL SEMERU TIMUR 12A KEPANJEN KIDUL 21 1 27 Mgg 3
100 NY NADUROTUL M/ TN ZAINAL A KEL NGADIREJO RT 1/5 KEPANJEN KIDUL 36 1 36-37mgg 4 RESTI
101 NY MAYA SETYANINGSIH / TN EDWIN JL TOBA F NO 6 PERUM PAKUNDEN SUKOREJO 25 1 32-33 mgg 3
102 NY ELA TRIANI / TN ANDRE FIRDAUSY JL CI SEDANE NO 62 RT 1/2 KEPANJEN KIDUL 20 1 40-41 Mgg 4
103 NY HENI IKA DEWI LESTARI / TN ANGGA SALIM YUSUPIAN JL.SEMERU TIMUR 12A KEPANJENLOR RT 01 RW 03 KEPANJENKIDUL 21 1 27-28mgg 4 RESTI
104 NY TRI PUJI APRIYANTI / TN EKO ANDRIANTO PERUM GRIYA JATI PERMAI TURI SUKOREJO 36 3 36-37mgg 4
105 NY MUSFARIDA / TN M.SISWANTO AL IHSAN JL BENGAWAN NO 10 RT 04 RW 03 TANJUNGSARI SUKOREJO 33 3 28-29mgg 4
106 NY YESI CICI ANITA / TN YUDA ANGGA MAULANA JL.KOMBES POL DURIAT 07 SENTUL KEPANJEN KIDUL 26 1 32-33 mgg 4
107 NY SRI DEVI ANIE / TN TRI REDI YANTORO JL.RA KARTINI NO.08 RT 05 RW 01 KEPANJEN LOR KEPANJEN KIDUL 39 4 34-35mgg 4
108 NY ARIE FITRI ASTUTI / TN ERWAN WIDIANTO PERUMAHAN GRIYA RAMA JL. MADURA B1 NO 12 BLITAR 35 2 36-37mgg 4
109 NY TIKA ISWANTARI / TN VIDI YANA ANDIKA JL. SUKUN RT. 02 RW. 03 KEL. TURI KEC. SUKOREJO 23 1 22-23mgg 2
110 NY ERVINA AMARANGGANA / TN HANDRIAN PUTRA AGUSTI JL.AHMAD YANI NO.15 SANAN WETAN 26 1 34-35 Mgg 4
111 NY PURBOWATI / TN SUPRIYONO JL.KELENGKENG RT 02 RW 15 KARANGSARI SUKOREJO 30 3 7-8 Mgg 1
112 NY TINA SULISTYAWATI / TN YANI JL.KUWENI NI.01 RT 01 RT 02 KARANGSARI SUKOREJO 30 2 7-8mgg 1
113 NY SHEILA MARTHALIA JL.RANDU AGUNG NO.53 RT 02 RW 01 KARANGSARI SUKOREJO 26 1 34-35 Mgg 4
114 NY FITRI KURNIAWATI / TN ARIF RISTIANTO JL.BOGOWONTO NO.27 PAKUNDEN SUKOREJO 34 2 34-35mgg 4
115 NY ARROHMAH / TN AHMAD ROZAQI JL.TERNATE NO.33 KLAMPOK SANAN WETAN 30 2 40-41 Mgg 4
116 NY ILMA ALIYATUL AHMAD HASYIM / TN JOKO TRIONO JL.SULAWESI KLAMPOK SANAN WETAN 29 3 17-18 Mgg 2
117 NY TIANA IRAWATI / TN RIAN HERMAWAN JL.BATANGHARI NO.24 RT 01 RW 01 SUKOREJO 28 4 6-7 mgg 1
118 NY MEI INDRAWATI KARSAN / TN HERY PURNOMO PERUM NIRWANA GARDEN A3 TANJUNGSARI SUKOREJO 35 1 4-5 Mgg 1
119 NY YULI SAFITRI / TN AGUS PRIYANTO JL. SENTOT PRAWIRODIRJO RT 03 RW 04 SENTUL KEPANJEN KIDUL 21 1 15-16 mgg 2
120 NY SISKA ARIANI / TN M KHOIRUL ANWAR JL.MANGGAR NO.35 SUKOREJO 29 2 4-5 Mgg 1
USIA JENIS
USIA ANAK KE / KEHAMILAN
NO NAMA IBU HAMIL / SUAMI ALAMAT LENGKAP (Kelurahan RT/RW) KUNJUNGAN KETERANGAN
IBU GRAVIDA
(K1,K2,K3,K4)
1 Ny Siti Amanah /Tn Samsul Efendi Jl Musi no 33 Kauman Kepanjen Kidul 22 2 30-31 mgg 3
2 Ny Eka Putri C/ Tn Feri Dwi JL CIMANDIRI NO 50 BLITAR,Ds Kepanjen Kidul,Kec.Kepanjen Kidul 33 2 14-15mgg 2
3 Ny Gisma Pristi / Tn Ayuda Lindi Jl Brigj Katamso 151 Gedog Sanan Wetan 26 1 29-30 Mgg 2
4 Ny Istiqomah / Tn Asworo Jl Ciliwung 326 Rt 3/4 Tanggung Kepanjen Kidul 41 2 10 -11mgg 1
5 Ny Rima Tn Sarjono Jl Jati Gang VIII no 19 Rt2/13 Sukorejo 32 2 30 mgg 3
6 Ny Fitri Susanti / Tn Yudi S Jl Kalikrasak no116 Rt 01/05 Tanjungsari Sukorejo 31 3 37 mgg 4
7 Ny Yayuk Rodmiasih / Tn Priyono Perum Griya JATI PERMAI Blok D3 TURI Sukorejo BLITAR 45 5 37 mgg 4
8 Ny Sari Dewi trisnawati / Tn Awan Pangin BTN Asabri Blok E no 12 Rt 3/15 Gedog Sanan Wetan 28 1 36-37mgg 4
9 NY NIKEN WIDOWATI/ TN TRI HANDOK JULIANTO Jl Riam Kiri 39 B Sukorejo 29 1 11- 12mgg 1
10 Ny Endriana / Tn Adi Yuli Jl Kali opak no 6 Rt 1/2 Sukorejo 36 3 5-6 mgg 1
11 Ny Henik Fitrianingsih / Tn Timbul Jl Widuri no 7 Rt 4/3 Tlumpu Sukorejo 31 3 24 mgg 2
12 Ny Lise Prastika / Tn Kyky Jl Toyo Rejo 31 Gedog Sanan Wetan 25 2 28-29 Mgg 3
13 NY NOR ZAENIYAH / TN PRIHARDI RAKHMADI Jl Sultan Agung Sanan Wetan 30 2 38 mgg 4
14 NY CAESARA / TN GUSTAF Jl Bungur 31 Rt 2/10 Sukorejo 24 1 37 mgg 4
15 Ny Umi Anifah / Tn Saiful Anwar Jl Kalitepas no 5 Rt 1/6 Pakunden Sukorejo 23 2 31-32 mgg 3
16 Ny Heny Maya P / Tn Lukman Jl Ciliwung 283 Rt 3/5 Tanggung Kepanjen Kidul 32 3 19-20 mgg 2
17 NY NIKMATUS SHOLIKAH / TN IMAM SYAHRONI Jl Veteran no 168 Plosokerep Sanan Wetan 33 2 37 mgg 4
18 Ny Rahayu / Tn Agus Jl Rayung Wulan Gg 1 no 7 Rt 5/14 Kel Blitar Sukorejo 34 2 16 mgg 1
19 Ny Melisa / Tn Candrana Jl Kaliporong G 6 Pakunden Sukorejo 25 1 18 mgg 2
20 Ny Rosiamim / Tn Choirul Jl Kalibrantas no 34 Rt 3/2 Kepanjen kidul 22 1 39 mgg 4
21 Ny Yuni Farida / Tn Agus Jl Rm Suryono no 104 Sentul Kepanjen Kidul 29 2 7 mgg 1
22 Ny Farikha Apri / Tn Rudi Suseno Jl Jati no 47 Sukorejo 32 3 20 Mgg 2
23 Ny Nasiahatul khariyanah / Tn Yhoga Kel Karangsari Rt 3/3 Sukorejo 31 2 38 mgg 4
24 Ny Astik Ningrum / Tn M. Zainul Jl sumatra no 16 Rt 2/10 Sanan Wetan 26 2 10 mgg 1
25
24
LAPORAN PERSALINAN
Page 25