INECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Bacteriuria = bacterias en la orina para que sea significativa > 105 bacterias / ml en la actualidad
con este valor diagnosticas bacteriuria asintomática

TERMINOLOGIA

 Cistitis: síndrome que comprende disuria, polaquiuria, tenesmo e hipersensibilidad

suprapúbica
 Pielonefritis aguda: dolor y sensibilidad fosa renal + puede o no cistitis
 ITU no complicada: ITU normal desde el punto de vista estructural y neurológico
 ITU complicada: Infección persistente recidivante, obstrucción inmunosupresión, insuficiencia
renal, trasplante renal, retención urinaria por enfermedad neurológica, varones mujeres
embarazadas, niños y pacientes hospitalizadas
 Recaída: recidiva de una bacteriuria por el mismo microorganismo infeccioso
 Reinfección: recidiva de la bacteriuria con un microorganismo distinto, puede ser el mismo
microorganismo pero en otra zonas (vagina o heces)
 Urosepsis: ITU +2 de 4 criterios de SIRS
 ITU crónica: mismo microorganismo persiste durante meses o años con recaídas después del
tratamiento (reinfección no indica cronicidad)
 Pielonefritis crónica: cambios patológicos del riñón debido a una infección, las descripciones
anatomopatologicas no diferencian entre cambios producidos por la infección u otras
entidades
 Necrosis papilar: complicación de pielonefritis, drepanocitos, diabetes obstrucción del tracto
urinario o analgésicos, se desprenden y causar obstrucción uretral
 Absceso intrarrenal: complicación de pielonefritis grave
 Absceso perirrenal: microorganismo del parénquima renal se depositan en tejidos blandos
 Nefronia lobar aguda: edema e inflamación sin licuefacción del lóbulo renal en paciente con
síntomas de pielonefritis

CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS
Pielonefritis aguda

Riñón aumentado de tamaño y en superficie abscesos dispersos, amarillentos y sobrelevados

características patognomónica histológica: necrosis supurativa o abscesos en el parénquima
renal

Pielonefritis crónica (nefritis intersticial crónica)

 Ambos riñones no están igual de dañados (cicatrización), cambios inflamatorios en la

pared de la pelvis con atrofia y borramiento papilar
 Parénquima: fibrosis intersticial con infiltrado linfocitario cel. Plasmáticas y a veces
neutrófilos
 Túbulos: dilatados o contraídos con atrofia del epitelio de revestimiento más se añade
coloide (tiroidizacion del riñón)
 Capsula de bowman: fibrosis concéntrica (fibrosis periglomerular), cambios parecidos a
la esclerosis arteriolar benigna o maligna
 Necrosis papilar de causa infecciosa

Las pirámides son reemplazadas por zonas de tejido necrosado amarillo en forma de cuña. Existe
una deformidad del cáliz que origina una deformidad del relleno radiológico, con el tiempo la
lesión se parece a un infarto con necrosis por coagulación que afecta la pirámide

PATOGENIA DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Vía ascendente

 El masaje de la uretra en las mujeres y las relaciones sexuales pueden forzar a las bacterias a
introducirse en la vejiga
 Preservativo aumenta efectos traumáticos predisponen a la infección
 La infección se desarrolla 3 o 4 días en casi todos los pacientes con sistema de drenaje abierto
 Espermicidas > colonización que el diafragma, aumentan la adhesión de E. Coli, disminuyen
Lactobacillus y esto aumenta patógenos coliformes (E.Coli)
 Deficit de estrógenos (posmenopáusicas) factor predisponente disminuyen Lactobacillus y
esto aumenta patógenos coliformes (E.Coli)
 ITU es mayor en mujeres que varones porque la uretra de la mujer es corta y está cerca de
las zonas vulvar y perianal, son húmedas y calientes predisponen a la infección
 Bacterias pueden ascender por los uréteres cuando hay reflujo vesicoureteral

Vía hematógena

El riñon es un lugar frecuente donde se forman abscesos en los pacientes con endocarditis o
bacteriemia por Staphylococo Aureus , es difícil que se desarrolle por bacilos entéricos gram-

Vía linfática

Poco frecuente conexión linfática uréter y riñon pudiendo aumento de presión causa un flujo
linfático dirigido hacia riñon

Urovirulencia bacteriana

 E. Coli que causan la mayoría de virulencia ( O1,O2,O4,O6,O7,O8,O75,O150,O18ab)

 Otros serotipos ( O, K ,H ) se correlacionan con la gravedad clínica y pielonefritis
 Factores de virulencia reconocidos : aumento de la adherencia de las células vaginales y
uroepiteliales, la resistencia de la actividad bacteriana del suero, mayor cantidad de antígeno K
(K1,K5,K12) en las capsulas, la presencia de aerobactina, factor necrosante citotoxico tipo 1,
producción de hemolisina, receptor de sideroforo
 Hemolisina: inhibe producción de citosinas protectoras por las células epiteliales de la vejiga
 Algunos genes se duplican en los uropatogenos formando islotes de patogenicidad que difieren
de los que están en la microflora fecal normal
 La orina es un medio de crecimiento incompletopor eso es necesaria la síntesis bacteriana de
guanina, arginina y glutamina
 Adhesinas

Fimbrias

A Mayor adherencia mayor capacidad de patogenicidad, las adhesinas de la E. Coli Uropatogeno

(ECUP) existen como órganos filamentosos de superficie denominado pili o fimbria

Fimbrias P

 La unión de E. Coli con receptores que contienen glucoesfingolipidos globoserie son la mayoría
que producen infeccion renal y no se inhiben con la manosa (Resistente a manosa ) están se
llaman fimbrias P, los receptores se distribuyen a lo largo del tracto urinario sobre todo en
riñones esto permite:
 Permanencia más larga en el intestino y diseminación más eficaz al tracto urinario
 Se asocia a infeccion grave aguda (90% de las pielonefritis aguda)
 Aunque son relativamente resistentes a la fagocitosis por los neutrofilos paradójicamente las
cepas de E.Coli con fimbrias P mejoran la respuesta de TLR 4 al inducir elaboración de citosinas
proinflamatorias

Fimbrias tipo 1

 Union de E. Coli a receptores glucoproteinas de uroplaquinas I y II (contienen manosa), se

produce más en cistitis que en pielonefritis, las fimbrias que se unen a proteínas manosiladas
son la fimbrias tipo 1 , se inhiben con manosa ( sensibles a manosa) se une a : Ig A, proteínas
TAMM HORSFALL (PT-H),uroplaquina, integrinas y fibronectinas
 Las bacterias que se adhieren se multiplican en inclusiones similares a un biofilm denominada (
comunidades bacterianas intracelulares) , bacteria estaría protegida y generaría recidiva
 Se desprende de la fimbria tipo 1 al alcanzar la pelvis renal porque aumenta la opsonizacion
 Por otro lado si la bacteria esta a nivel intracelular solo sobreivve si tiene la fimbria tipo 1
 Fimbrias p y tipo 1 tienen una relación inversa , una inhibe a la otra

Otras adhesinas

La mayoría se describe igual al cuadro de arriba solo mencionar que el S saprophyticus se adhiere
mucho mejor que S Aureus o epidermidis por eso es una causa mas frecuente de ITU
Expresión y selección de factores de virulencia

 Cepas sanguíneas de E. Coli carecen de factores de virulencia al igual que la de pacientes

con reflujo grave
 El huésped más que los factores bacterianos determina el riesgo de infección recidivante

Otros factores de virulencia de E. Coli uropatogena

 Las bacterias con motilidad pueden ascender por la uretra y se demostró que las toxinas
de GRAM – uropatogenos disminuyen el peristaltismo uretral
 Proteus: produce ureasa y se correlaciona con la capacidad de hacer pielonefritis
 Antígeno capsular k: protege de la fagocitosis
 Hemolisina: facilita invasión a tejidos, lesiona cel epiteliales y pone hierro a disposición
del E. coli captado por sideroforos
 Las cepas de ECUP con frecuencia disminuyen la actividad del neutrófilo que responde
por lo que evaden la respuesta inmunitaria aguda dominante
 A nivel del riñon para infectar la medula se requieren pocos microorganismos y para
infectar la corteza se requieren 10 000 veces mas porque la medula tiene alto amoniaco
que inactiva al complemento

MECANISMOS DE DEFENSA DEL TRACTO URINARIO DEPENDIENTES DEL HUESPED

A excepción de la mucosa uretral el tracto urinario es resistente a la colonización

Inmunidad innata

 El TLR 4 es esencial para la defensa

contra la infección de GRAM –
 Elaboracion de IL 1B e IL 6 ocasiona
fiebre y reactantes de fase aguda,
IL 6 determina gravedad ( niveles
mas altos en pielonefritis y
bacteriemia)
 IL 8 atrae PMN, lo que determina la
piuria y resolución de la bacteriuria
 EL TLR 4 activado por LPS o fimbrias
produce CXCL8 que da la migración
de neutrofilos
 Si falla la inmunidad ascienden a riñon fácilmente pero no producirán abscesos ni
pielonefritis sintomática
 Otras moléculas : alfa defensinas : riñon y parte superior del uréter , beta defensinas:
tubulos y conductos colectores de la nefrona , catelcidina y hepcidina
DEFENSAS DE LA ORINA Y VEJIGA

 Orina: valores extremos de osmolalidad, concentración de urea alta y niveles de pH

bajos inhiben el crecimiento de las bacterias que causan ITU
 La orina en mujeres embarazadas más adecuado para el crecimiento bacteriano que las
no embarazadas y estas mayor que los varones
 Glucosa mejora el cultivo bacteriano, liq prostático inhibe el crecimiento bacteriano,
orina inhibe la migración, adherencia, agregación y eliminación de los PMN
 La superficie del tracto urinario está cubierta por orina y liq secretado por células
epiteliales que contiene propiedades antimicrobianas secretadas por neutrofilos
 La proteína Tamm Horsfall(PT-H) se une a a E. Coli con fimbria tipo 1 y S y evita que se
una al receptor en las células epiteliales, esta proteína esta disminuida en ancianos

Adherencia y colonización

La adherencia y la colonización del introito vaginal y la región periuretral por Enterobacteriae

son esenciales en la patogenia de las ITU, las mujeres con ITU recidivante tienen una
predisposición biológica la colonización

Inmunidad humoral y celular

 Anticuerpos contra el antígeno O y a veces contra el antígeno K , contra las fimbrias P y

tipo 1, los IgM predominan en primoinfeccion, los IgG contra el lípido A se correlaciona
con la gravedad de la infeccion.
 La ITU baja tiene baja respuesta humoral a diferencia de la alta, en una reinfección hay
baja respuesta humoral
 Linfocitos T producen IL -6 , Th2 producen IL 4,5,8,10,13. La IL-8 atrae neutrofilos.
 La IL6- aumenta la secreción de IgA

Factores genéticos

 Mayor incidencia de ITU en los familaires inmediatos de mujeres con ITU recidivante
 Las influencias genéticas se relacionan con los receptores de las células uroepiteliales, y
con la respuesta inflamatoria y la elaboración de péptidos antimicrobianos
 Genes candidatos a favorecer ITU: CXCR1 Y ABH CXCR2, polimorfismos genéticos de TLR
4

Anomalias estructurales

 Obstruccion inhibe el flujo normal de la orina y la estasis que se produce es relevante

para aumentarla predisposición a infeccion
 Proteus es propenso a producir cálculos
 El reflujo debido a una anomalía congénita, sobredistension vesical o causas
desconocidas probablemente contribuya a las ITU altas a tarves d ela via ascendente
 Pacientes con vaciamiento incompleto de la vejiga o disfunción neurogena son
propensos a tener ITU frecuente
 EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Microorganismos infecciosos

 E. Coli es el microorganismo más frecuente en las infecciones iniciales (ambulatorio)

 En la ITU recidivantes aumenta la frecuencia de Proteus ,Klebsiella ,Pseudomona y E Coli
resistente a antibióticos (hospitalario)
 Corynebacterium urealyticum patógeno nosocomial destacado se sospecha si pH urinario alto,
problemas urológicos, ITU previa y tratamiento reciente con antibióticos
 Microorganismo anaerobios raramente son patógenos en el tracto urinario
 Pacientes con sondas permanentes que han recibido tratamiento con antibióticos se producen
micosis
 Adenovirus se ha implicado como agente etiológico en cistitis hemorrágica en pac pediátricos

Bacteriuria asintomática e infeccion sintomática

Excepto en el embarazo, las personas sometidas a procedimientos invasivos en el tracto

genitourinario, es infrecuente una infección sintomática, la única razón para pedir urocultivos
es la infección sintomática

Infección del tracto urinario en niños

 ITU afecta a todos incluso recién nacidos, es ams habitual en los varones durante los 3
primeros meses y después lo es mas en las niñas, antes de 3 meses se elevan las ITU
febriles
 La significancia de la fiebre es que implica infeccion renal que se asocia con una mayor
probabilidad de anomalías urológicas de base y cicatrización renal
 Ausencia de circuncisión predispone a la ITU en lactantes y niños pequeños
 En las niñas en edad escolar la bacteriuria es común , a menudo asintomática y recidiva
con frecuencia, la presencia de bacteriuria en la infancia define un riesgo superior de
desarrollo de bacteriuria en la edad adulta
 La cicatrización que se asocia con reflujo se denomina: nefropoatia por reflujo : si es
adquirido es mas común en niñas si es congénito (displasia renal) es mas común en niños
 Complicaciones de la cicatrización renal : hipertensión proteinuria, insuficiencia renal
 No se recomienda someter a niños a cribados en busca de bacteriuria asintomática

Infeccion del tracto urinario en adultos

 60% de las mujeres expermienta al menos una ITU sintomática y 10% un episodio de infeccion
sintomática cada año
 La mayor incidencia de infeccion sintomáticas se da en mujeres entre 18 y 24 años
 Una vez que se desarrolla infeccion en la mujer, tiene mas probabilidades de padecer infecciones
posteriores
 Puede trasmitirse la cepa de E. Coli en relaciones sexuales
 La homosexualidad en varones es un factor de riesgo probablemente relacionado con la relación
rectal insertiva
 Infeccion recidivante en los adultos sin ausencia de obstrucción rara vez produce insuficiencia
renal
 Es difícil relacionar la infección per se como causa de nefropatía a excepción de la necrosis
papilar grave secundaria a infeccion
 No hay pruebas d eque ITU no complicada provoque por si sola insuficiencia renal en los adultos
Infección del tracto urinario en adultos

10% varones y 20% de mujeres tienen bacteriuria asintomática en mayores de 65 años , la

diferencia entre sexos se acorta causas: uropatia obstructiva por la próstata, perdida de la
actividad bactericida de la secreción prostática en varones

No hay alteración del espectro bacteriano ,hay una tasa elevada de curación espontanea y
reinfección con bacteriuria asintomática

Infección del tracto urinario en otras enfermedades

 Mayor inciencia de ITU asintomática y

sintomática en hospitalizados
 Las mujeres embarazadas de grupos
socioeconómicos bajos tienen mas
prevalencia de bacteriuria que las de
grupos altos
 Mujeres diabética( no hombres
diabéticos) mas prevalencia de
bacteriuria asintomática y pielonefristis
con su complicaciones ( pielonefritis
enfisematosa y abscesos perirrenales)
 Otras enfermedades asociadas a ITU:
deficiencia crónica d epotasio, gota,
hipertensión, y nefropatía intersticial,
VIH
 Se usa profilaxis temprana en
trasplantados renales ( enterococos y
enterobacterias)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Sintomas

 Sintomas en neonatos y menores de 2 años inespecíficos: retraso de crecimiento fiebre

y vomitos
 Mayores de 2 años : síntomas de localización: polaquiuria disuria y dolor abdominal en
fosa renal
 ITU adultos : irritación mucosa uretral y vesical que causa micción frecuente y dolorosa
de cantidades pequeñas
 Enla cistitis no debería haber fiebre y en caso de haberla debe sugerir infeccion del
tracto superior si es varon fiebre mas cistitis podría sugerir prostatitis aguda
 Pielonefritis: fiebre dolor en fosa renal mas cistitis ( estos últimos anteceden en 1 y 2
dias a la fiebre) , si el dolor se irradia a zona inguinal sospecha de una litiasis renal
 La gran mayoría de pacientes ancianos son asintomáticos y a veces síntomas atípicos
(pérdida de conciencia)
 Paciente con ITU en presencia de sonda urinaria permanente no tienen síntomas
propios de la infección, pero puede haber dolor y fiebre,
 ITU es el origen más común para producir sepsis por GRAM –
Alteraciones de la función renal

Peilonefritis: incapacidad para concentrar la orina al máximo, se da en la fase temprana y

revierte con tto antimicrobiano y administración de inhibidores de las prostaglandinas, la
nefropatía grave puede causar hipertensión

DIAGNOSTICO

Diagnostico presuntivo de la infección del tracto urinario

 Piuria : 10 leucocitos/mm3 de orina de la parte media de la micción con una camara de

recuento con estos determinas bacteriuria sintomática y asintomática (ambos tienen
estos valores) un método menos confiable es la centrifugación d ela orina durante 5
minutos a 2000 rpm luego si se observa 5-10 leucocitos/ campo es el limite d elo normal
 Esterasa leucocitaria: prueba rápida detecta piuria muy sensible si hay > 10 leucocitos /
mm3 pero no descarta ITU ni la confirma
 Hematuria macroscópica o microscopia puede se rindicativo de otro trastorno .
 Cilindros leucocitarios en una infeccion son prueba de una pielonefritis
 La mayoría de los pacientes con ITU excretan menos de 2g de proteínas / 24h, si excreta
3g/24h es una glomerulopatia
 La presencia de al menos una bacteria
por campo de inmersión en la parte
media de la orina recogida con
limpieza, sin centrifugar y teñida con el
método Gram se correlaciona con 105
bacterias /ml de orina o mas
 Tiras reactivas que indican presencia de
nitritos detecta bacteriuria son frecuentes los falsos negativos pero infrecuentes los
falsos positivos
 Un resultado negativo en la prueba de la esterasa leucocitaria mas una prueba negativa
de los nitritos son predictores firmes de ausencia de ITU

Diagnostico por cultivo de la infeccion del tracto urinario

Consideraciones generales

 La mayoría de cultivos esta contaminada pero suelen tener en pacientes sanos menos
de 104 bacterias /ml mas de este valor sugiere infeccion.
 La definición de consenso de la cistitis por cultivo de IDSA para tratamiento antibiótico
es de 103 UFC/ml o mas de un uropatogeno
 Métodos aceptables para recogida de orina:
 Recogida limpia de la parte media de la orina, sondaje, aspiración suprapubica , se
recomienda la primera como rutina
 Pasos para recoger muestra en una mujer: lavarse las manos, sentarse a horcajadas en
el inodoro, lavarse la vulva de delant hacia tras 4 veces con 4 gasas esteriles diferentes
empapadas en jabon , aclarar con dos esponjas empapadas en agua esteril,, extender
los la bios y miccionar descartando el primer chorro y debe procesarce a 4°C para
cultivarse en 24h
 En el varon retraer el prepucio y aplicar una técnica similar
  Aspiracion suprapubica: pac abstiene de orinar hasta que se pueda percutir la vejiga, se
hace una puncion por encima de la sínfisis del pubis con una aguja calibre 22 puede
haber hematuria después se resuelve sola
 Si hay una muestra de la orina media > 105 bacterias /ml hay una probabilidad del 80%
de q sea bacteriuria, si es en 2 pruebas aumenta a un 95% , asi se deben obtener dos
muestras limpias en asintomáticos
 En varones asintomáticos 103 sugiere infeccion Y 105 confirma bacteriuria
 Si el paciente es sintomático > 105 TIENE UN 95% de verdadera bacteriuria
 Si esta cateterizado > 102 UFC/ml es compatible con bacteriuria

Infeccion del tracto urinario con cifras bajas de microorganismos

 síndrome uretral: polaquiuria,tenesmo o

disuria con < 105 bacterias/ml
 Estas mujeres tienen infecciones urinarias
restringidas al tracto inferior, son alrededor de
un tercio de todas las ITU
 Si es infeccion bacteriana: comienzo súbito de
intensa disuria polaquiuria y tenesmo
 Clamidia: comienzo gradual con disuria mas
leve con o sin polaquiuria o tenesmo puede
haber exudado vaginal o sangrado por la
cervicitis
 Vaginitis: disuria suele ser gradual y se siente
externamente

TRATAMIENTO DE LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Consideraciones generales

 Diagnostico se realiza con 2 muestras con > 105 bacterias/ml en asintomáticos, si es

sintomático solo hace falta 1 muestra
 Nose trata bacteriuria asintomática solo en embarazadas, pos trasplante y que van a ser
sometidas a procedimientos quirúrgicos
 En ancianos no esta indicado tratamiento de bacteriuria asintomática
 En el varon con ITU como minimo debe realizarse una ecografía posmiccional del tracto
urinario para evaluar el vaciamiento de la vejiga

Tratamiento sin antimicrobianos y prevención

Hidratación

Consumo forzado de liquidos en la ITU , por producir dilución rápida de las bacterias y vaciaminto
frecuente de vejiga

Algunos inconvenientes: mas liquido aumenta el reflujo vesicoureteral y causar retención

urinaria , además de mantener concentraciones antibacterianas menores , también disminuye
la acidificación de la orina
PH urinario

 Actividad antibacteriana de la orina se debe a urea y una osmolalidad alta y depende

del pH, siendo mayor a un pH más bajo.
 El ácido hipúrico es un elemento de la orina, un conjugado de glicina con el ácido
benzoico de la dieta actuando como bacteriostático, la ingesta de zumo de arándanos
>4 L produce actividad antibacteriana por las altas concentraciones de ac hipúrico
además de inhibir la capacidad de adherencia de E. Coli al recubrir las fimbrias con
fructosa y una proantacianidina
 Eficacia de metenamina y nitrofurantoina se debe a un pH urinario bajo < 5.5 por otro
lado los aminoglucosidos funcionan mejor a un pH de orina alcalino, se puede mantener
pH bajo administrando ácido ascórbico o metionina, pueden causas cálculos de oxalato
 La leche zumos (menos zumo de arándano) y bicarbonato sódico alcalinizan la orina, con
la bacteria Proteus rara vez se alcaliniza la orina

Analgésicos

Clorhidrato de fenazopiridina rara vez tiene utilidad mas es para tratar disuria sin infección, el
dolor suele remitir con antibióticos y en pielonefritis usar analgesia sistémica

Prevencion de la infeccion del tracto urinario

 Un planteamiento de investigación sugiere administrar estrógenos orales en pacientes

posmenopausicas
 El zumo de arandonos como profilaxia tiene falta de evidencia de eficacia
 El uso de probioticos con lactobacillus tiene un futuro prometedor pero aun faltan
estudios

Principios del tratamiento antibiótico

Concentraciones séricas, tisulares y urinarias de los antibióticos

 Existe escasa relación entre respuesta de la bacteriuria y niveles sanguíneos de los

antibióticos Algunos antibióticos orales no alcanzan niveles séricos por encima de la CMI
para la mayoría de patógenos urinarios
 En general la concentración sanguínea n oes importante excepto a nivel intramedular
del riñón, en bacteriemia y que presentan recaídas
 Modificar dosis de fármacos con insuficiencia renal, pero al modificar no llega el fármaco
al tracto urinario en altas concentraciones, esto es un factor destaca en el fracaso del
tratamiento de aminoglucosidos, las penicilinas y cefalosporinas deben consisderarse
primera elección de ITU con insuficiencia renal

Respuesta al tratamiento

Respuesta clínica a las 24 horas para cistitis, 48 a 96 horas en pielonefritis, se debe realizar una
prueba de imagen si no hay cambios a las 72 horas,a las 48 horas se debe disminuir el recuento
bacteriano hay 4 respuestas de la bacteriuria al tto : curación,persistencias,recaida,reinfección

 Curacion bacteriologica: presencia de cultivos de orina negativo

 Persistencia bacteriológica: persistencia de bacteriuria significativa después de 48 horas
de tto y persistencia del microorganismo infeccioso en pequeña cantidad en la orina
depsues de 48 horas, la manera mas simple de determinar la relevancia de la
 persistencia de títulos bajos del microorganismo en la orina es obtener cultivos de orina
después de suspender el tto
 Recaida bacteriológica: 1-2 semanas después de suspender el tto y se asocia a infeccion
renal, cambios estructurales o prostatitis ya que el microorganismo original sigue en la
zona periuretral
 Reinfeccion: después de la esterilización de la orina puede haber reinfección por otro
germen o por un serotipo diferente de la misma especia

Consideraciones en la elección del tratamiento

ITU superior: fluoroquinolonas, TMP-SMX , B lactamicos y aminoglucosidos

ITU inferior: nitrofurantoina y fosfomicina oral, ya no amoxicilina ni ampicilina por elevada

resistencia

Clasificación y tratamiento antimicrobiano según los diferentes grupos

Infección en niños

 ITU < 3 meses causado por E. Coli y E. faecalis tto empírico: B lactamico y un
aminoglucosido (ampicilinay gentamicina) vía IV, durante un periodo de 7-14 días
 En > 3 meses : tto IV en niños gravemente enfermos con cefalosporina de 3° generación
, si no están graves usar B lactamico o TMP-SMX via oral 3 dias en los no febriles y 7-14
días en los febriles

Profilaxis solamente en niños con reflujo grado III o una mayor cicatrización renal

Pielonefritis aguda no complicada en mujeres

Obtener cultivo de orina con sensibilidad antimicrobiano para confirmar tto apropiado,
hospitalizar si está gravemente enferma, utilizar gram para dirigir tto

Tto oral

 Fluoroquinolonas 7 días es eficaz, pueden ser 14 días (5 en levofloxacino)

 Se recomienda: 7 días de 500mg de ciprofloxacino dos veces al día o 1g 1 vez al día o 5
dias de 750 mg de levofloxacino diarios si la resistencia local de fluroquinolonas es < a
10%
 Si la resistencia es > 10% : atb parenteral como 1g de ceftriaxona o una dosis de
aminoglucosido hasta obtener resultado de cultivo de orina, se recomienda 14 días de
tto si no es fluoroquinolona, solo ene mebarazo está recomendado cultivos de
seguimiento

Tto parenteral

 En hospitalizados se usa : fluoroquinolona, cefalosporinas de amplio espectro:

ceftriaxona o piperacilina/tazobactam con o sin un aminoglucosido incialmente o un
carbapenemico
 Se puede utilizar un tratamiento oral para completar el ciclo de tratamiento una vez
que se haya producido una respuesta
 Fiebre alta después de 3-4 dias hace pensar en la necesidad de un estudio para excluir
complicaciones
Cistitis no complicada en mujeres

 Piuria suscita la gran sospecha de que el diagnostico de cistitis es incorrecto

 Se prefiere actualmente una sola dosis en ciertos medicamentos no en todos
 Actualmente se prefiere en mujeres : nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas durante 5
dias, fosfomicina dosis única de 3g con 100-125 ml de agua, y si hay <20% TMP-SMX
c/12 horas durante 3 días
 En pacientes que tienen una mayor probabilidad de infección se recomiendan 7-10 días
de tratamiento
 Si los síntomas no responden se debe pedir un urocultivo y seguir el tratamiento según
la prueba de sensibilidad

Infección complicada del tracto urinario, incluyendo infecciones en varones

 Los varones tienen ITU complicada hasta que no se demuestre lo contrario, fiebre mas
síntomas de cistitis indica una prostatitis aguda
 ITU complicada puede hacer mucho mas probable la infeccion persistente o recidivante
por ejemplo calculo infectado: recidiva a partir del propio calculo, dispositivo de
drenaje: formación de biopeliculas, insuficiencia renal: concentración subinhibitoria de
atb.
 Se deben obtener cultivos de orina y pruebas de sensibilidad antibiótica en todos los
pacientes con ITU complicada que requieran tratamiento, el tto antimicrobiana debe
dirigirse de acuerdo a los resultados de cultivo
 En el paciente gravemente enfermo se debe administrar inicialmente una cefalosporina
de 3° generación cefepime o pipe/tazo o un carbapenem por via IV, la duración
recomendada de tto es de 14 dias, con nitrofurantoina o una fluoroquinolona debe ser
al menos 7 dias
 En insuficiencia renal grave los b lactamicos son los atb mas seguros.
 Cuando existen abscesos se prolonga el tratamiento y quizás se indique drenaje
 Nefrectomia inmediata en ancianos diabéticos con pielonefritis enfisematosa

Bacteriuria asintomática

Realizar un cribado de bacteriuria asintomática solo en trasplantados renales, pacientes que se

van a someter a procedimientos invasivos del tracto genitourinario asociado a sangrado de la
mucosa (tto con cefalosporina 12h antes del procedimiento) y embarazadas, el tto es el mismo
que en cistitis no complicada

Recaida de la infeccion del tracto urinario

 Si sufre una recaída probablemente tenga: riñón afectado, prostatitis bacteriana

crónica, anomalía estructural del tracto urinario, si tiene una recaída sintomática se
debe obtener cultivo de orina y deben ser tratados como si fuera una infección del tracto
urinario superior
 Los cálculos predisponen a las recaídas y deben tratarse quirúrgicamente
 Tto > 4 semanas o más de duración debe considerarse en quienes tienen recidivas
sintomáticas frecuentes con alguno de los siguientes medicamentos (amox-ac
clavulanico, cefalexina, tmp-smx, ciprofloxacino en dosis usuales y nitrofurantoina a
dosis plena durante 1 semana y después a la mitad de la dosis habitual)
Reinfección del tracto urinario y profilaxis antimicrobiana

Se pueden dividir en dos grupos

1) Los que tienen reinfecciones con poca frecuencia una vez cada 2-3 años a varias veces al año

2) los que contraen reinfecciones con frecuencia (mujeres jóvenes en edad fértil)

En el segundo grupo si la causa son las relaciones sexuales, Orinar inmediatamente después de
las relaciones sexuales puede ayudar a prevenir la reinfección, un método más eficaz es la
administración de TMP-SM, 100 mg de nitrofurantoina o una dosis de ciprofloxacino después
del contacto sexual

Si no se sabe la causa un tto quimiprofilactico a largo plazo puede instaurarse 50 mg de

nitrofurantoina o medio comprimido de TMP- SMX 40/100 mg por la noche (aunque se debe
juzgar por el aumento de resistencia)

Micosis

Candida asociada a catéteres, un 30-40% se curan con la retirada de la sonda, anfotericina B o

200-400 mg de fluconazol oral por 7 días elimina la candiduria a corto plazo pero no hubo
diferencias a no tratar a largo plazo

No se recomienda tratar infección asintomáticas excepto si van a someterse a cirugía del tracto
urinario (usar fluconazol oral), solo fluconazol alcanza niveles terapéuticos en orina

Infeccion del tracto urinario durante el embarazo

Alteraciones fisiológicas del tracto urinario

Uréteres y pelvis se dilatan y el peristaltismo ureteral disminuye, disminuye el tono de la vejiga,

todo esto vuelve a la normalidad después de 2 meses del parto, puede deberse a cabo por el
hiperestrogenismo

Epidemiologia

Tienen un cuadro microbiologicosimilar a las no embarazdas, la prevalencia de bacteriuria

aumenta con la paridad, la edad y la actividad sexual, diabetes mellitus, drepanocitos e ITU
previa

El desarrollo de pielonefritis sintomática al final de la gestación suele ser una expresión de

bacteriuria asintomática que estaba presente al inicio de la gestación, se debe a una dilatación
de los uréteres en el 3 trimestre del embarazo

Deben realizarse cultivos cuantitativos en todas las embarazadas en la primera visita perinatal
para tratar bacteriuria asintomática

Tratamiento de la bacteriuria durante la gestación

Todas las mujeres deben someterse a cribado en el primer y tercer trimestre de la gestación
para mantener la orina estéril, no se recomienda el uso de fluorquinolonas durante el embarazo,
sulfamidas no deben administrarse durante el 3 trimestre de gestación por producir
hiperbilirrubinemia
Tratar con 3g de fosfomicina trometamol o 500 mg de cefalexina cuatro veces al día durante 3-
5 días o un ciclo de 7 días de nitrofurantoina, la pielonefritis aguda tratarse con cefalosporinas
de 3 generación por 14 días si es leve puede ser por vía oral con cefixima por 14 días o TMP-SMX

Obtener urocultivo 1-2 semanas después de interrumpir el tto y a intervalos regulares

Abscesos perirrenales y abscesos intrarrenales

Abscesos perirrenales

 Poco frecuente de la ITU factores predisponentes: cálculos renales y diabetes mellitus.

Germen que lo causa GRAM – y GRAM+ si e sde origen bacteriano. 25% de los casos es
polimicrobiano y a veces por Cándida
 Los abscesos están contenidos en la fascia de Gerota aunque pueden extenderse a lo
largo del retroperitoneo y afectar estructuras adyacentes
 Síntomas de presentación inespecíficos, debe sospecharse en paciente febril y dolor en
fosa renal que no responde al tto con frecuencia se asociación piuria y proteinuria

Abscesos intrarrenales

 Aparecen como consecuencia de una bacteriemia , el contexto clínico es una escasa

respuesta al tto, en la formación del absceso por TC se puede detectar inflamación
intensa del parénquima y edema en un lóbulo del riñón lo que se denomina nefronia
lobar aguda o nefritis bacteriana focal aguda, la unión de microabscesos puede producir
abscesos intrarrenales
 Pielonefritis enfisematosa se observa gas retroperitoneal extraluminal en el parénquima
renal, la presencia de gas sugiere la existencia de un uropatogeno anaerobio facultativo
gramnegativo formador de gas, tto nefrectomía
 Pielonefritis xantogranulomatosa se sustituye el tejido destruido por granulomas de
macrófagos llenos de grasa , se extiende a lo largo del espacio retroperitoneal lo que
causa fistulas externas e internas

Diagnóstico y tratamiento

 Análisis de orina: 70% anormal con un absceso corticomedular, normal si el absceso es

perirrenal o cortical hematógeno
 TC hallazgos más habituales: engrosamiento de la fascia de Gerota, dilatación renal,
disminución focal de la atenuación del parénquima y presencia de líquido y/o gas dentro
y alrededor del riñón
 Drenaje para lograr descomprensión inmediata por vía percutánea sin necesidad de
cirugía, iniciar tto antibiótico antes del drenaje (TMP-SMX o fluorquinolonas)
 La mayoría de los pacientes con un absceso intrarrenal responden despacio al tto
antibiótico aunque la fiebre y el dolor pueden durar días
 Si el absceso es intrarrenal < de 3cm se resuelve solo con tto atb, mientras que si es >
5cm con drenaje percutáneo o abierto
Pruebas de imagen

En adultos infecciones renales no complicadas no requieren una prueba de imagen excepto si

se sospecha de C. urealyticum que se asocia muy fuerte a cálculos renales

La valoración mediante pruebas d eimagen debe comenzar con una radiografia para detectar
cálculos renales, calcificación,tumores de tejidos blandos y colecciones anómalas de gas

La ecografía muestra la tumefacción renal característica que se produce en todas las mujeres ,
aumento de tamaño bilateral o unilateral

TC con contraste (helicoidal) estudio de elección más sensible para detectar anomalías
estructurales, un hallazgo común es la menor opacificacion del parénquima renal afectado con
un patrón parcheado en forma de cuña o lineal

La Tc sin contraste suele ser normal, pero puede mostrar ares de hipoatenuacion, sospecha de
absceso entonces administrar contraste

Otros hallazgos de TC: aumento del tamaño del riñón, estriaciones perirrenales y dilatación leve
del sistema colector

La infección recidivante produce deformidad y dilatación de los cálices y pérdida cortical focal
con gran afectación de los polos superiores e inferiores

En TC con contraste la característica principal de un absceso es un área focal que no se refuerza

lo que indica un estado avascular, los abscesos suelen estar nítidamente demarcados , son
redondos u ovoides y tienen un centro hipodenso , la pared del absceso se realza después de la
inyeccion del contraste ( signo de cascara) , gas dentro de una masa hipodensa es
patognomónico de absceso

Abscesos de 2-3 cm se observan bien con ecografía, masa hipoecoica bien delimitada con buena
transmisión, un borde irregular de la pared interior y focos ecogenos dispersos dentro de la mas
que representan detritos

Ni tc ni ecografía diferencia hidronefrosis de pionefrosis, el índice más sugestivo de pionefrosis

en TC es gas en el sistema colector pero no es frecuente

En pielonefritis enfisematosa, el gas suele quedarse en una situación subcapsular formando una
línea afilada alrededor del borde del riñón

Para cálculos TC sin contraste sensibilidad alcanza el 100%

La Rm no es mejor que TC pero puede ser opción en pacientes que no pueden tomar el contraste

Las pruebas con imagen de radionúclidos pueden ser útiles, tras identificar una masa renal solida
con ecografía o TC, al sugerir la naturaleza inflamatoria de la lesión , pero no diferencia
pielonefritis de abscesos

Limitar la ecografía en embarazadas hasta 2 meses después del parto cuando hayan
desaparecido las anomalías estructurales

Para determinar si la obstrucción de la unión pieloureteral es estructural o funcional, resulta útil

una gammagrafía con acido dietilentriaminopentaacetico(DTPA) y furosemida para aumenta el
flujo urinario
Los niños con ITU se evalúan con pruebas de imagen para identificar a los que pueden tener
riesgo de lesión renal crónica y a los que necesitan cirugía correctora para conservar la función
renal

En niños solicitar pruebas de imagen de

acuerdo al cuadro

La mayoría de expertos recomienda una

ecografía en niños con ITU febriles o no
febriles recidivantes o exploración renal
con gammagrafía DMSA, el DTPA se usa
para diagnóstico de obstrucción de la unión
ureteropelvica

Tratamiento quirúrgico

Consiste en eliminación de lesiones obstructivas y corrección endoscópica o por cirugía abierta

del reflujo intenso

La ITU debe tratarse antes de la cirugía para tener una orina estéril para disminuir el riesgo de
bacteriemia

Resumen de las estrategias terapéuticas