Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

Noc : Nic :
 Gangguan pertukaran  Manajemen Jalan Nafas
gas  Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa
 Buka jalan nafas dengan tehnik chin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama lift atau jaw thurst
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil A T
 Tingkat pernapasan  Identifikasi kebutuhan actual/potensial
 Irama pernapasan pasien untuk memasukan alat
 Kedalaman inspirasi membuka jalan nafas
 Kapasitas inspirator  Masukkan alat nasopharyngeal airway
 Volume tidal (NPA) atau oropharyngeal
 Kapasitas vital airway(OPA)
 Fio2 (fraksi inspirasi  Lakukan fisioterapi dada
oksigen) memenuhi  Buang sekret dengan memotivasi
kebutuhan oksigen pasien untuk melakukan batuk atau
 Pao2 (tekanan parsial penyedot lender
oksigen dalam darah  Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
arteri) dalam, berputar dan batuk
 Arteri PH  Gunakan tehnik yang menyenangkan
 Saturasi Oksigen untuk memotivasi bernafas dalam
 Perfusi jaringan perifer kepada anak anak (misal :
 End tidal karbondioksida meniupgelembung,kincir,peluit,harmo
 Tes fungsi paru paru nika, balon)
 Hasil sinal x-ray pada  Instruksikan bagaimana agar bisa
dada melakukan batuk efektif
 Keseimbangan ventilasi
 Bantu dengan dorongan spirometer
perfusi
Skala Indokator  Auskultasi suara nafas , catat area
1. Deviasi berat dari kisaran normal yang ventilasinya menuun atau tidak
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal ada dan adanya suara tambahan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Lakukan penyedotan melalui
4. Deviasi ringan dari kisaran normal endotrakea atau nasotrakea
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal  Kelola pemberian bronkodilator
 Anjurkan pasien bagaimana
Kriteria Hasil A T menggunakan inhaler
 Gerakan dada simetris
 Kelola pengebatan aerosol
 Pembesaran dinding dada
simetris  Kelola nebulizer ultrasonic
 Kesulitan bernafas  Kelola udara atau oksigen yang
dengan ventilator dilembabkan
 Suara nafas adventif  Ambil benda asing dengan forsep
 Atelektasis Mcgill
 Kegelisahan  Posisikan untuk meringankan sesak
 Kurang istirahat nafas
 Gangguan integritas kulit  Monitor status pernafasan dan
di daerah traekostomi oksigenisasi
  Hipoksia
 Infeksi paru  Monitor Pernafasan
 Sekresi pernafasan
 Kesulitan mengutarakan  Monitor kecepatan , irama, kedalaman,
kebutuhan dan kesulitas bernafas
 Catat pergerakan dada, catat
Skala Indikator ketidaksimetrisan, penggunaan otot
1. Berat bantu nafas dan retraksi pada otot
2. Cukup berat supraclaviculas dan interkosta
3. Sedang  Monitor suara nafas tambahan seperti
4. Ringan ngorok atau mengi
5. Tidak ada  Monitor pola nafas (bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, pernafasan
 Status pernafasan : Pertukaran Gas kusmaul, pernafasan 1:1)
 Monitor saturasi oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pasang sensor pemantuan oksigen
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan non-invasif
kriteria hasil  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Perkusi torak anterior dan posterior
Kriteria Hasil A T dari apeks ke basis paru kiri dan kanan
 Tekanan parsial oksigen  Catat lokasi trakea
didarah arteri (pao2)  Monitor kelelahan otot otot diafragma
 Tekanan parsial dengan pergerakan parasoksikal
karbondioksida didarah  Auskultasi suara nafas , catat area yang
arteri (paco3) ventilasinya menuun atau tidak ada
 PH arteri dan adanya suara tambahan
 Saturasi oksigen  Kaji perlu nya penyedotan pada jalan
 Tidal kardondioksida nafas dengan auskultasi suara nafas
akhir ronki paru
 Hasil rontgen dada  Monitor peningkatan kelelaha,
 Keseimbangan ventilasi kecemasan dan kekurangan udara pada
dan perfusi pasien
 Catat onset karakteristik dan lamanya
batuk
 Monitor sekresi pernafasan pasien
 Monitor secara ketat pasien pasien
Skala Indokator yang beresiko tinggi mengalami
1. Deviasi berat dari kisaran normal gangguan respirasi (luka bakar diwajah
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal bayi baru lahir)
3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Monitor keluhan sesak nafas pasien
4. Deviasi ringan dari kisaran normal termasuk kegiatan yang meningkatkan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal atau memperburuk sesak nafas tersebut
 Monitor suara serak atau perubahan
Kriteria Hasil A T suara tersebut setiap jam pada pasien
luka bakar
 Dispnea saat istirahat
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Dispnea dengan aktivitas
 Monitor hasil rontgen foto thorax
ringan
 Buka jalan nafas degan menggunakan
 Perasaan kurang istirahat
maneuver chin lift atau jaw trust
 Sianosis
dengan tepat
 Mengantuk
 Posisikan pasien miring samping
 Gangguan kesadaran sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi , lakukan tehnik log roll jika
pasien diduga cidera kepala
  Berikan bantuan resusitasi jika
Skala Indikator diperlukan
1. Sangat berat  Berikan terapi nafas jika diperlukan
2. Berat (nebulizer)
3. Cukup
4. Ringan  Terapi Oksigen
5. Tidak ada
 Bersihkan mulut hidung dan sekresi
 Status Pernafasan : Ventilasi trakea dengan tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Batasi (aktivitas merokok)
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan  Pertahankan kepatenan jalan nafas
kriteria hasil  Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui sistem humidifier
Kriteria Hasil A T  Berikan oksigen tambaan seperti yang
 Frekuensi pernapasan diperitahkan
 Irama pernafasan  Monitor aliran osigen
 Kedalaman inspirasi  Monitor posisi perangkat (alat)
 Suara perkusi napas pemberian oksigen
 Volume tidal  Anjurkan pasien mengenai pentingnya
 Kapasitas vital meninggalkan perangkat pemberian
 Hasil Rontgen dada oksiigen dalam keadaan siap pakai
 Tes faal paru  Periksa alat pemberian oksigen secara
berkala untuk memastikan bahwa
koonsentrasi yang telah ditentukan
Skala Indokator sedang diberikan
1. Deviasi berat dari kisaran normal  Monitor efektifitas terapi oksigen
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal  Pastikan penggantian masker oksigen
3. Deviasi sedang dari kisaran normal atau kanul nasal setiap perangkat
4. Deviasi ringan dari kisaran normal diganti
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal  Monitor kemampuan pasien untuk
mentolerir pengangkatan oksigen
ketika makan
Kriteria Hasil A T  Rubah perangkat pemberian oksigen
 Penggunaan otot bantu dari masker ke kanul saat makan
pernafasan  Amati tanda tanda hipoventilasi
 Suara nafas tambahan induksi oksigen
 Restraksi dinding dada  Panntau adanya tanda tanda keracunan
 Pernafasan dengan bibir oksigen dan kejadian atelektasis
mengerucut  Monitor peralatan oksigen untuk
 Dispnea saat istirahat memastikan bahwa alat tersebut tidak
 Dispnea saat latihan menganggu upaya pasien untuk
 Orthopnea bernafas
 Taktil fremitus  Monitor kecemasan pasien yang
 Pengembangan dinding berkaitan dengan kebutuhan
data tidak simetris mendapatkan terapi oksigen
 Gangguan vokalisasi  Monitor kerusakan kulit terhadap
 Akumulasi sputum adanya gesekan perangkat oksigen
 Gangguan ekspirasi  Sediakan oksigen ketika pasien di
 Gangguan suara saat bawa/dipindahkan
auskultasi  Anjurkan pasien untuk mendapatkan
 Atelektasi oksigen tambahan sebelum perjalanan
udara atau perjalanan dataran tinggi
Skala Indikator dengan cara yang tepat
1. Sangat berat  Koonsultasi dengan tenaga medis lain
 2. Berat mengenai penggunaan penggunaan
3. Cukup oksigen tambahan selama kegiatan/
4. Ringan tidur
5. Tidak ada  Anjurkan pasien dan keluarga
menggunakan oksigen dirumah
 Atur dan ajarkan pasien mengenai
 Status Penafasan penggunaan perangkat oksigen yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan memudahkan mobilitas
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan Rubah kepala pilihan peralatan
kriteria hasil oksigen lainnya untuk meningkatkan
kenyamanan dengan tepat.
Kriteria Hasil A T
 Frekuensi pernafasan  Manajemen Asma
 Irama pernafasan
 Kedalaman Inspirasi  Tentukan dasar status pernafasan
 Suara auskultasi nafas sebagai titik pembanding
 Kepatenan jalan nafas  Dokumentasikan pengukuran dasar
 Volume tidal dalam catatan klinik
 Pencapaian tingkat  Bandingkan status saat ini dengan
insentif spirometri status sebelumnya untuk mendektesi
 Kapasitas vital perubahan dalam status pernafasan
 Saturasi oksigen  Dapatkan pengukuran spirometri (rasio
 Tes Faal Paru FEVI, FVC, FEV1/FVC) sebelum dan
setelah penggunaan bronkodilator
Skala Indokator dengan efek yang cepat
1. Deviasi berat dari kisaran normal  Monitor puncak dari jumlah aliran
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal pernafasan dengan tepat
3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Monitor reaksi asma
4. Deviasi ringan dari kisaran normal  Tentukan pemahaman klien/keluarga
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal mengenai penyakit dan manajemen
istruksikan pada klien/keluarga
Kriteria Hasil A T mengenai pengobatan anti inflamasi
 Penggunaan otot bantu dan bronkodilator
pernafasan  Ajarkan tehnik yang tepat untuk
 Suara nafas tambahan menggunakan pengobatan/alat
 Restraksi dinding dada  Tentukan kepatuhan dengan
 Pernafasan dengan bibir penanganan yang diresepkan
mengerucut  Dorong klien untuk
 Sianosis memverbalisasikan perasaan mengenai
diagnosi , penanganan dan dampak
 Dispnea saat istirahat
pada gaya hidup
 Dispnea saat latihan
 Identifikasi pemicu yang diketahui
 Perasaan kurang istirahat
dan reaksi yang biasanya terjadi
 Mengantuk
 Ajarkan klien untuk mengidentifikasi
 Diaforesis dan menghindari pemicu sebisa
 Gangguan kesadaran mungkin
 Mendesah  Dapatkan rencana tertulis dengan klien
 Respirasi agonal untuk mengatasi kekambuhan
 Mendengkur  Bantu untuk mengenal tanda dan
 Jari tabu gejala sebelum terjadi reaksi asma dan
 Pernafasan cuping hidung implementasi dari respon tindakan
 Demam yang tepat
 Batuk  Monitor kecepatan,irama,kedalaman
 Orthopnea dan usaha pernafasan
 Taktil fremitus  Catat kapan terjadi nya,karakteristik
  Pengembangan dinding dan durasi batuk
data tidak simetris  Amati pergerakan dada, termasuk juga
 Gangguan vokalisasi simetris atau tidak penggunaan otot
 Akumulasi sputum bantu pernafasan dan rektraksi otot
 Gangguan ekspirasi supravaskular dan interkostal
 Gangguan suara saat auskultasi suara nafas catat area
auskultasi adanya penurunan atau hilangnya
 Atelektasi suara ventilasi dan suara adventitious
 Berikan pengobatan dengan tepat dan
sesuai pentunjuk prosedur
Skala Indikator  Auskultasi suara paru setelah
1. Sangat berat dilakukan penangan untuk menentukan
2. Berat hasil
3. Cukup  Tawarkan minuman hangat untuk
4. Ringan minum dengan tepat
5. Tidak ada  Ajarkan tehnik bernafas/relaksasi
 Gunakan pendekatan yang kalem dan
 Respon Alergi : Sistemik meberikan jaminan selama serangan
asma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Informasikan klien/keluarga mengenai
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan kebijakan dan prosedur untuk
kriteria hasil membawa dan memberikan
pengobatan asma disekolah
Kriteria Hasil A T  Informasikan orang tua/pengasuh
 Edema laring kapan anak menbutuhkan pengobatan
 Sesak nafas saat istirahat PRN disekolah dengan tepat
 Suara nafas mengi  Rujuk pada pengkajian medis
(wheezing)  Tetapkan jadwal perawatan teratur
 Stridor lanjutan
 Suara nafas tambahan  Instruksikan dan monitor staf
 Takikardi disekolah terkait dengan prosedur
 Penurunan tekanan darah emergensi
 Distritmia  Resepkan dan/perbaharui pengobatan
 Edema pulmonal asma dengan tepat.
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Sekresi mucus
 Edema fasial
 Rasa gatal seluruh tubuh
 Edema kulit yang disertai
gatal (hives)
 Pengelupasan kulit
 Petekie
 Eritema
 Peningkatan temperature
kulit
 Demam
 Mengigil

Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada

Kriteria Hasil A T
 Nause / mual
 Muntah
 Diare
 Kram abdomen
 Hemolisis sel darah
merah
 Peningkatan bilirubin
 Pembesaran limfa
 Pembesaran nodus limfe
 Nyeri sendi
 Nyeri otot
 Syok anafilatik

Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

 Status pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama …x… jam kalien dapat ….. dengan
kriteria hasil

Kriteria Hasil A T
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret

Skala Indokator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Kriteria Hasil A T
 Ansietas
 Ketakutan
 Tersedak
 Suara Nafas tambahan
 Penafasan cuping hidung
 Mendesah
 Dispnea saat istirahat
 Dispnea saat aktivitas
ringan
  Penggunaan otot bantu
nafas
 Batuk
 Akumulasi sputum
 Respirasi agonal

Skala Indikator
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

 Tanda Tanda vital

Kriteria Hasil A T
 Suhu tubuh
 Denyut jantung apical
 Denyut nadi radial
 Tingkat pernafasan
 Irama pernafasan
 Tekanan darah sistolik
 Tekanan darah diastolic
 Tekanan nadi
 Kedalaman inspirasi

Skala Indokator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

6.