Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa

Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur 2016

Nomor Registrasi :

Biodata :

NIM :

No. KTP :

Nama :

Tempat,Tgl. Lahir : ,

Asal Kabupaten/Kota :

Nomor Telepon :

Alamat :

Informasi Pendidikan :

Jenis Beasiswa Yang Di Ambil :

Jenjang Pendidikan :

Perguruan Tinggi :

Semester :

IP Kumulatif :

Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening :

Nama Bank :

No. Rekening :

Beasiswa/Stimulan/Bantuan Pendidikan yang dipilih :

Samarinda, 08 Juni 2016