jenis Hubngan dalam

kode KK NO Nama anggota keluarga umur suku Agama

Kelamin keluarga
F11 1 Sardi
2
2
3
4
5
6
7
8
9
pendidikan pekerjaan gol darah keadaan fisik imunisasi PUS
JENIS KELAMIN AGAMA GOL DARAH
LAKI - LAKI 0 ISLAM 0 A
PEREMPUAN 0 PROTESTAN 0 B
KATOLIK 0 AB
UMUR HINDU 0 O
0-5 TAHUN 0 BUDDHA 0
6-12 TAHUN 0 KEADAAN FISIK
13-18 TAHUN 0 PENDIDIKAN KODE SEHAT
19-55 TAHUN 0 BELUM SEKOLAH 0 BS ISPA
>55 TAHUN 0 SD 0 SD DIARE
TAMAT SD 0 TSD REUMATIK
HUBUNGAN DALAM KELUARGA TIDAK TAMAT SD 0 TTSD GASTRITIS
SUAMI 0 SMP 0 SMP TB
ISTRI 0 TIDAK TAMAT SMP 0 TTSMP THYPOID
ANAK 0 SMA 0 SMA PENYAKIT KULIT
AYAH 0 TAMAT SMA 0 TSMA PENYAKIT JIWA
IBU 0 TIDAK TAMAT SMA 0 TTSMA
D3 0 d3 IMUNISASI
SUKU S1 0 S1 LENGKAP
KUTAI 0 TIDAK SEKOLAH 0 TS TIDAK LENGKAP
BANJAR 0 BELUM IMUNISASI
BUGIS 0 PEKERJAAN
JAWA 0 PETANI 0 PUS
dayak 0 BURUH 0 KB
WIRASWASTA 0 TIDAK
PNS 0
POLRI 0
TNI 0
KARYAWAN SWASTA 0
PENSIUNAN 0
IRT 0
TIDAK BEKERJA 0
PELAJAR 0
MAHASISWA 0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
 PEMILIKAN
kode KK PENGHASILAN /BULAN JAMINAN
KESEHATAN

E1 Rp 500,000.00 BPJS PENGHASILAN /BULAN

E2 Rp 1,200,000.00 ASURANSI <900.000 2
E3 Rp 15,000,000.00 TIDAK ADA 900.000-1.500.000 2
E4 Rp 144,336.00 BPJS 1.500.000-2.500.000 1
E5 Rp 34,325,545.00 ASURANSI >2.500.000 5
E6 Rp 3,545,323.00 TIDAK ADA
E7 Rp 4,745,333.00 BPJS JAMINAN KESEHATAN
E8 Rp 2,000,000.00 ASURANSI BPJS 4
E9 Rp 3,000,000.00 TIDAK ADA ASURANSI 3
E10 Rp 1,500,000.00 BPJS TIDAK ADA 3
 frekuensi cara pengolahan konsumsi konsumsi konsumsi buah- konsumsi garam
kode KK makan makanan lauk-pauk sayuran buahan yodium
E1 1 pcm SH SH TP
E2 2 cpm K SH TP
E3 3 pm TP SH TP
E4 4 pcm SH SH TP
E5 5 cpm K K SH
E6 1 pm K K SH
E7 3 pcm K K K
E8 5 cpm K TP K
E9 3 pm TP TP K
E10 2 pm TP TP TP
 pantangan
makanan
IKAN frekuesi makan
SAYUR sekali 2
TELUR dua kali 2
IKAN tiga kali 3
SAYUR lebih dari tiga kali 3
TELUR
IKAN cara mengelola masakan kode
SAYUR potong-cuci-masak 3 pcm
TELUR cuci-potong-masak 4 cpm
TELUR potong-masak 3 pm
ayam
konsumsi lauk pauk KODE
setiap hari 2 SH
kadang 5K
tidak pernah 3 TP

konsumsi SAYUR KODE

setiap hari 4 SH
kadang 3K
tidak pernah 3 TP

konsumsi BUAH KODE

setiap hari 2 SH
kadang 3K
tidak pernah 5 TP

PANTANGAN MAKANAN
IKAN 3
SAYUR 3
TELUR 4
ayam 1

KONSUMSI GARAM YODIUM

< 20 ppm (<1/4 SDT)
30 - 80 ppm (1/4 SDT)
> 80 ppm (>1/4 SDT)
 perumahan
kode KK
kepemilikan jenis lantai ventilasi pencahayaan luas bangunan
E1 SEWA permanen tanah lebih 10% masuk rumah kurang 8m
E2 MENUMPANG semi papan kurang 10% tidak masuk lebih 8m
E3 MILIK SENDIRI panggung tehel tidak ada
E4 SEWA permanen
E5 MENUMPANG semi
E6 MILIK SENDIRI panggung
E7 SEWA permanen
E8 MENUMPANG semi
E9 MILIK SENDIRI panggung
E10 SEWA permanen
E11 MENUMPANG semi
E12 MILIK SENDIRI panggung
 pembuangan
manfaat pekarangan lokasi BAB jenis jamban jarak WC dgn sumber air kondisi jamban
sayuran sungai septik tank kurang 10m terawat
buah selokan WC cemplung lebih 10m tidak
TOGA sembarangan
tanaman hias wc
 sumber air tempat penampungan ai
sumber air penyedia air minum pengelolaan air minum jenis tempat penampungan
PDAM PDAM DIMASAK BAK
SUMUR POMPA SUMUR POMPA TIDAK GENTONG
SUMUR GALI SUMUR GALI EMBER
MATA AIR MATA AIR
SUNGAI SUNGAI
tempat penampungan air Pembuangan sampah dan limbah
kodisi jentik pengurasan kondisi air tempat pebuangan sampah Tempat Sampah
TERTUTUP YA setiap hari berbau tempat sampah umum tertutup, kedap air
TERBUKA TIDAK 2 hari berwarna sungai tertutup, tidak kedap air
3 hari berasa sembarangan terbuka, kedap air
lebih dari 3 tidak diangkut petugas terbuka, tidak kedap air
dibakar
ditanam
ngan sampah dan limbah Kandang ternak
Pembuangan air limbah kondisi saluran limbah kepemilikan ternak letak kandang
got terbuka ya menempel rumah
sungai tertutup tidak kurang 10m
sembarangan lancar lebih 10m
penampungan tergenang
ernak
kondisi kandang kepemilikan
terawat SEWA 4
tidak terawat MENUMPANG 4
MILIK SENDIRI 4

jenis
permanen 4
semi 4
panggung 4

lantai
tanah 1
papan 1
tehel 1

ventilasi
>10% 1
<10% 1
tidak ada 1

pencahayaan
masuk rumah 1
tidak masuk 1

luas bangunan
kurang 8m 1
lebih 8m 1

manfaat pekarangan
sayuran 1
buah 1
TOGA 1
tanaman hias 1
lokasi BAB sumber air jenis tempat penampungan
sungai 1 PDAM 1 BAK
selokan 1 SUMUR POMPA 1 GENTONG
sembarangan 1 SUMUR GALI 1 EMBER
wc 1 MATA AIR 1
SUNGAI 1 kodisi
jenis jamban TERTUTUP
septik tank 1 penyedia air minum TERBUKA
WC cemplung 1 PDAM 1
SUMUR POMPA 1 jentik
jarak WC dgn sumber air SUMUR GALI 1 YA
kurang 10m 1 MATA AIR 1 TIDAK
lebih 10m 1 SUNGAI 1
pengurasan
kondisi jamban pengelolaan air minum setiap hari
terawat 1 DIMASAK 1 2 hari
tidak 1 TIDAK 1 3 hari
lebih dari 3

kondisi air
berbau
berwarna
berasa
tidak
 tempat pebuangan sampah kepemilikan ternak
1 tempat sampah umum 1 ya 1
1 sungai 1 tidak 1
1 sembarangan 1
diangkut petugas 1 letak kandang
dibakar 1 menempel rumah 1
1 ditanam 1 kurang 10m 1
1 lebih 10m 1
Tempat Sampah
tertutup, kedap air 1 kondisi kandang
1 tertutup, tidak kedap air 1 terawat 1
1 terbuka, kedap air 1 tidak terawat 1
terbuka, tidak kedap air 1

1 Pembuangan air limbah

1 got 1
1 sungai 1
1 sembarangan 1
penampungan 1

1 kondisi saluran limbah

1 terbuka 1
1 tertutup 1
1 lancar 1
tergenang 1
 Sarana Kesehatan masalah kesehatan

Kode KK
sarana terdekat pemanfaatan sarana sakit 3 bulan trakhir sarana yg digunakan

puskesmas ya
rumah sakit ya
posyandu ya
perawat tidak
bidan tidak
puskesmas ya
rumah sakit
posyandu
perawat
E10 bidan
E11 puskesmas
E12 rumah sakit
E13 posyandu
perawat
bidan
puskesmas
puskesmas
 Kematian KIA/KB

Keluarga meninggal penyebab penggunaan KB PUS drop out umur faktor resiko
1 tahun trakhir KB kehamilan kehamilan
KIA/KB Persalinan
neonatus
lokasi mengkonsumsi penolong dalam tempat
Berapa kali periksa kondisi mati 1
pemerika obat penambah persalinan 1 pertolongan
kehamilan bayi tahun
saan darah tahun terakhir persalinan terakhir
 Buteki Balita

usia anak alasan mengunjungi

senyebab ibu alasan tidak memiliki posyandu
tidak imunisasi tiap
mati meneteki di buketi menyusui imunusasi KMS bulan
 Balita Kesehatan remaja

alasan tidak Anak umur anak Kegiatan

Status mendapat makanan penggunaan kebiasaan
mengunjungi Gizi mendapat di luar
Balita tambahan waktu luang tidak sehat
posyandu vit A MP-ASI sekolah
kesehatan Dewasa kesehatan LanSia

Penggunaan Kegiatan
penyakit yang Umur Penyakit Pekerjaan Upaya Waktu Posyandu
diderita lansia keturunan Saat ini jika Sakit senggang Lansia
Kemandirian Kebiasaan
Lansia Lansia

sarana terdekat pemanfaatan sarana

puskesmas 5 ya 4
rumah sakit 3 tidak 2
posyandu 3
perawat 3
bidan 3