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TANIA C. S. RABINOVICH O . 2
nueva// a la mitad (visión 1/50); Si aún así no ve, se comienzan a usar
elementos de apoyo
C.2.- P OCULAR Cerrando los ojos se presiona leve//; Cualquier
sensación de Caucho o Goma siempre es indicativo de anormalidad, mas no
puede estimar cifras (es sólo valorativo)
C.3.- CAMPO VISUAL X CONFRONTACIÓN Sólo en paciente crítico, es
de carácter valorativo. El médico queda enfrentado al paciente a 1.5 m de
distancia.
Se evalúan ojos opuestos c/un elemento equidistante Movimiento de
afuera hacia adentro o viceversa; La idea es que el sujeto comience a ver el
estímulo en simultaneidad al tiempo del examinador
C.4.- PÁRPADOS Se observa la posición y movimientos del ojo, dando una idea somera del
estado neurológico (en paciente crítico)
De bordes definidos, más clara
Papila
en el centro
A 2 y ½ diámetros de la papila,
del lado temporal
NORMAL Mácula
FONDO Zona avascular
DE Zona de > agudeza visual
OJO Trayecto de Su salida coincide c/el nacimiento
Vasos del N Óptico
Manchas blancas – Palidez – Aneurismas – Fondo
PATOLÓGICO Hemorrágico – Sobre_
elevaciones
EXAMEN OBJETIVO
Si bien es cierto que hay una gran cantidad de afecciones oculares que
requieren inspección con magnificación para poder hacer un diagnóstico
preciso, a nivel primario es posible una aproximación adecuada con buena luz
para la inspección simple y un oftalmoscopio.
Se practica primero un examen externo mediante inspección simple y
palpación de los párpados y área peri ocular constatando la posición de los
párpados en busca de ptosis o retracción palpebral, asimetrías, alteraciones de
la función motora del orbicular, lesiones tumorales benignas (orzuelos,
chalazión) o malignas (Carcinoma, baso celular, escamoso, etc.). También se
realiza la eversión de parpados en busca de cuerpo extraño.
En el globo ocular, se buscan anomalías de la posición como proptosis y
estrabismo. Se debe palpar el reborde orbitario en busca de anomalías
traumáticas (fracturas, otras).
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Dentro de los posibles hallazgos de la inspección simple, encontraremos
con mucha frecuencia en nuestra práctica diaria el llamado OJO ROJO, que
puede ser signo de una amplia variedad de afecciones, desde las más banales
a las más serias.
El ojo rojo debe diferenciarse en:
Ojo Rojo Superficial Inyección conjuntival preferentemente en fondos de
saco conjuntivales y que disminuye hacia el limbo esclerocorneal, con vasos
gruesos y rojos. Habitualmente corresponde a cuadros conjuntivales
infecciosos o inflamatorios.
Ojo Rojo Profundo Inyección conjuntival pericorneal o limbar, con vasos
finos, violáceos y en rodete, que disminuye hacia los fondos de saco. Es
signo de afección de las capas profundas del globo ocular, como iridociclitis,
glaucoma agudo, entre otras, por lo que su pesquisa es de vital importancia
para el diagnóstico precoz de estas afecciones, también se aprecia en
queratitis.
A.- REFLEJO PUPILAR Se proyecta una luz sobre las corneas del
paciente, cuyo reflejo en condiciones normales debe caer en el centro de la
pupila de ambos ojos. Si el reflejo cae, en un ojo, por dentro del centro
pupilar, significa que ese ojo esta desviado hacia fuera (exotropia) y en
consecuencia, si el reflejo cae por fuera del centro pupilar el ojo esta desviado
hacia dentro (endotropia). Si el reflejo cae por abajo de este punto, se
encuentra en hipertropia y si es por encima, en hipotropia
EXAMEN SUBJETIVO
A.- AGUDEZA VISUAL Revela la capacidad del área central de la retina
(mácula) para discriminar dos puntos en el espacio como entidades
separadas, además de la indemnidad de los medios refractivos, vía óptica y
cerebro.
Para la medición de la agudeza visual existen varios métodos, siendo el de
mayor distribución el de los Optotipos de la Tabla de Snellen Se coloca a 5
metros del paciente, Se pide al mismo que con una mano ocluya sin presionar
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el ojo que no se va a examinar, y que luego identifique los optotipos que el
examinador le señale en la tabla.
El resultado se anota en forma de fracción, correspondiendo el numerador
a la distancia que se encuentra el paciente de la tabla (en la mayoría de los
casos 5 metros) y el denominador al número que se señala a un costado de la
línea de optotipos de menor tamaño identificada por el paciente (por lo menos
3 de los 5 optotipos de la línea correspondiente). Es decir, un paciente tendrá
una visión 5/5, cuando sea capaz de identificar al menos 3 de 5 optotipos de
la línea de 5 metros de la tabla a 5 metros de distancia, lo que en otros
términos significa que el paciente es capaz de identificar a 5 metros de
distancia lo que debería identificar a 5 metros de distancia. Si el paciente sólo
logra identificar la línea de los 20 metros en la tabla, anotaremos una visión
de 5/20, lo que significa que el paciente ve a 5 metros lo que debería ver a 20
metros en condiciones normales. Además de expresarse como fracción, puede
hacerse la conversión a porcentaje, en donde 5/5 equivalen a 100%, 5/20 a
25%, 5/50 a 10%, y así sucesivamente.
En algunos casos el paciente no logrará identificar los optotipos de la
última línea (el optotipo gigante de más arriba). En estos casos, el siguiente
paso es acercar metro a metro el paciente a la tabla. Si a 2 metros el paciente
identifica el optotipo superior, se anota 2/50 (en la mayoría de las tablas 50
metros es el optotipo mayor), lo que significa que el paciente ve a 2 metros lo
que debería ver a 50. Si a un metro de distancia el paciente no logra
discriminar los optotipos, se procede a la tercera etapa que es el “cuenta
dedos”, en donde le pediremos que nos diga cuántos dedos ve extendidos en
nuestra mano a más o menos 50 cm. de distancia. Si logra ver, se anota
“visión cuenta dedos”. Si no ve, se pasa a la cuarta fase, que consiste en
pedirle al paciente que discrimine si nuestra mano se mueve o no, si logra
esto se anota “visión movimiento mano”. Si no ve esto, se pasa a la última
etapa, que consiste en pedirle que nos diga si logra ver la luz de una linterna
frente a su ojo en estudio, si ve se anota “visión luz”, si no ve se anota “visión
0”.
En resumen:
Tabla a 5 metros
Tabla a menor distancia
Cuenta dedos
Movimiento mano
Visión luz
Visión cero.
B.- AGUDEZA VISUAL INFANTIL Con esta prueba podremos valorar la
agudeza visual en niños en edad PRE-escolar, o en
aquellos que no tengan la suficiente capacidad para
realizar la prueba utilizando letras o números.
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19/08/2008
GLAUCOMA (KERMAN)
Neuropatía óptica
Crónica y evolutiva
Multifactorial
Manifiesta x defectos en el campo visual
Lo ideal es el uso de un
ESTIMAR P INTROCULAR
Tonómetro
EVALUAR ÁNGULO C Permite realizar la clasificación
ESTUDIO
ANTERIOR etiológica
EVALUAR N ÓPTICO
EVALUAR CAMPO VISUAL
HUMOR ACUSO
Se forma en los procesos filiares x un mecanismo de ultrafiltrado-dializado,
encontrando 2 vías de Drenaje…
Convencional Desde el Trabeculado
No convencional A través de la banda del cuerpo ciliar hacia el espacio
supracoroideo.
CLASIFICACIÓN
A.- ÁNGULO
Abierto Pretrabecular – Trabecular – Postrabecular
Cerrado C/ o S/ Bloqueo pupilar El mecanismo está dado c/una pupila
en midriasis intermedia y formación del Humor Acuoso que hace bombé
sobre el Iris hasta que éste cierra el ángulo y bloquea el drenaje
B.- EVOLUCIÓN Agudo – Crónico
TRATAMIENTO
A.- MÉDICO
A.1.- DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DEL HUMOR ACUOSO
Beta bloqueantes Timolol – Cartedol (VO 1 dosis)
Alfa adrenérgicos
A.2.- AUMENTO DEL FLUJO UVEOESCLERAL Son de elección Agentes
Hiperosmósticos como Manitol EV 1 – 1.5 g/Kg Su efecto adverso es la
sobrecarga de volumen, y riesgo en pacientes cardiópatas x lo que a veces se
usa en reemplazo Glicerina VO (c/un medio ácido como limón para evitar
síntomas del reflejo vasovagal)
B.- QUIRÚRGICO
Trabeculotomía
Iridectomía láser para glaucoma de ángulo estrecho La comunicación
entre cámaras evita la sobrecarga de P
GLAUCOMA AGUDO (ZEOLITE)
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Predisposición anatómica Pupila en midriasis intermedia Bloqueo del
Humor Acuoso en cámara posterior Bloqueo angular Aumento de P
(PIO)
A la Clínica, entre sus signos y síntomas se aprecia Hipermetropía – Ojo
rojo – Dolor neurálgico hemicraneal – Visión borrosa c/halos x compresión de
la retina – Fotofobia x irritación del cuerpo ciliar – Epífora (lagrimeo) –
Náuseas y vómitos (No dar anticolinérgicos xque agudizan el cuadro)
El mecanismo más común del glaucoma estrecho es x Bloqueo Pupilar, el
cual impide el pasaje de Humor Acuoso de la cámara posterior a la anterior
acumulando el líquido de modo que el Iris se abomba y bloquea el pasaje de
la cámara anterior al conducto de Schlem.
CATARATAS (KERMAN)
Pérdida de la transparencia del Cristalino…
Subcapsular (anterior / posterior)
Cortical
Nuclear
Total
… Que distingue varias Etiologías, a saber
Senil
Congénita
Traumática
Metabólica DBT
Medicamentosa Radiación – Corticoides
Inflamatoria Uveítis
EVOLUCIÓN
A.- INCIPIENTE Escaso compromiso visual c/opacidades corticales
periféricas (estrías) y presencia de un leve componente nuclear
B.- INTUMESCENCIA Aumento del tamaño del Cristalino
C.- MADURA
D.- HIPERMADURA Licuación
A la Clínica lo más significativo es la reducción visual; El paciente No
consulta x dolor u otros antecedentes. En el Examen el Reflejo Rojo se
encuentra alterado dando una Leucocoria
TRATAMIENTO
Es siempre Quirúrgico y su indicación es ante compromiso visual que
afecte la correcta realización de las AVD
Facoemulsificación c/colocación de LIO Fraccionamiento c/aspiración
Extracapsular y colocación de LIO Incisión de 180º para extraer
completa// el lente
26/08/2008
ALTERACIONES OCULARES NO RETINALES (ZEOLITE)
ALTERACIONES
A.- CORNEALES Alteración de la f(x) de la bomba endotelial (x pérdida
de células) que progresan hasta el Edema Corneal. Debilidad de las uniones
estrechas del epitelio, favoreciendo la tendencia a las úlceras
B.- CIRSTALINO > Tendencia a Cataratas x aumento en la hidratación
de la lente a partir de descompensación. A diferencia de la presentación senil,
No se ve un Cristalino blanco difuso sino la formación de un Escudete
posterior c/expansión radial difusa
C.- IRIS Atrofia del estroma que se manifiesta desde el enlentecimiento
de los reflejos
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Ante descompensación se liberan MQ que favorecen el desarrollo de
nuevos vasos que se pueden complicar c/Hipema o Infección
ALTERACIONES DEL N ÓPTICO
A.- PAPILOPATÍA DIABÉTICA Se observa entre la 2º y 4º década de vida
s/relación c/el grado de retinopatía. Cursa c/moderada pérdida visual c/campo
visual (CV) normal o aumento de la mancha ciega, o escotomas arqueados.
Además puede presentar Edema papilar agudo
B.- ATROFIA ÓPTICA Originada x múltiples infartos en las capas de
fibras que pueden llevar a la atrofia difusa o a predominio del lado temporal,
c/reducción del Anillo Neurorretinal
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C.- HIPOPLASIA DEL N ÓPTICO Manifestación congénita de hijos de
madre diabética, es común la asociación de alteraciones en el CV
D.- Sº DE WOLFRAM Patología de herencia AR caracterizada x Atrofia
óptica progresiva y otras alteraciones como vejiga neurogénica, anosmia, etc.
Se detecta gral// a los 2 – 11 años
Dislipidemia
ESTRABISMO (COMES)
El único músculo que No tiene origen en la Cintilla Óptica es el Oblicuo inferior, que parte de la
región ínfero interna del piso de la órbita. Las inserciones sobre el Globo ocular determinan el
movimiento al que se limitan los músculos…
Abducción
HORIZONTALES
Aducción
Supraducción
VERTICALES
DUCCIONES Infraducción
Incitoducción (a favor de las agujas del
TORSIONALES reloj)
Excitoducción (contra las agujas del reloj)
ESTRABISMO
Describe desviaciones de los ojos que normal// están alineados para ver
todos los objetos.
A.- CAUSAS
Alteraciones Sensoriales
Alteración en la visión binocular
Ambliopía
B.- CLASIFICACIÓN
Se diferencian Formas…
Convergentes Esotropias
Divergentes Exotropias
Verticales Hiper e Hipotrofia respectiva// (ver lesiones del piso de la órbita
como causa)
B.1.- COMITANTE Igual en todas las posiciones de la mirada
Funcional…
Tropia: Desviación Manifiesta, estable en los ejes al fijar sobre un punto
Foria: Desviación Latente que se ve al covertest y común// No da síntomas,
pero de darlos son característicos de Astenopía (dolores de cabeza,
cansancio)
B.2.- INCOMITANTE Diferentes graduaciones
Restrictivo
Paralítico De aparición brusca, gral// acompañado de diplopía, vértigos,
mareos y tortícolis
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III PAR Ptosis x debilidad del elevador – Exotropia – Pupila fija midriática
(No acomodación) Causas Traumatismo, DBT, Aneurisma de Carótida
VI PAR Presentación más frecuente – Esotropia que aumenta al mirar al
lado afectado – Tortícolis que gira hacia el lado afectado. Causas
Traumatismo, DBT, Tu base cráneo, Meningitis, HTE, ACV
IV PAR Hipertrofia que aumenta al girar al lado afectado – Tortícolis en la
que la cabeza se inclina en contra del lado afectado. Causas Traumatismo
C.- SEMIOLOGÍA
Se da en igual proporción entre mujeres y hombres, c/un 80% de los
afectados ubicado en la población infantil En caso de que afecte a adulto,
pensar en metabolopatía como DBT – HTA y luego en TU
Se presenta x…
Diplopía Evento agudo
Tortícolis Alguno de los oblicuos se ha incluido en la patología tratando de
equilibrar el giro de la cabeza
Ojo fijador
Refracción ciclopegía c/dilatación intermedia y fija
Se llevan a cabo estudios de los medios transparentes y fondo de ojo, y se
mide el ángulo del estrabismo…
Ángulo objetivo reflejo corneal
Ángulo objetivo prismas
02/09/2008
LEUCOCORIA (LAURENCIO)
El motivo de consulta en un 30 – 40% de los casos corresponde a Vicios
de Refracción Se corrige c/lentes…
Miopía Negativo (Divergente) Cóncavo
Hipermetropía (Convergente) Convexo
TOMA DE LA AGUDEZA VISUAL
Entre los 3 – 4 años, si no comprende suficiente// el Cartel de Snellen, se
trabaja c/octotipos comparables c/una Pelota – Casa – Manzana, etc. Si el
niño es < 2 años, se trabaja c/el Test de la Mirada Preferencial
Ante dudas se puede llegar a realizar una prueba de potenciales evocados
que si bien No aseguran calidad de visión, confirman integridad de la vía
óptica y actividad en la corteza occipital
¿Cómo ve un Niño?
Bultos Al principio es Hipermétrope, pero crece y madura c/rapidez
6 meses 01/10
4 años 10/10
LEUCOCORIA: CAUSAS
A.- RETINOBLASTOMA Transmisión Hereditaria (Estudio a toda la flia)
dando afección uni o bilateral y pudiendo debutar muchas veces sólo desde un
estrabismo.
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B.- PERSISTENCIA DE VÍTREO 1º HIPERPLÁSICO Durante la progresión
embrionaria de la vesícula óptica, los vasos hialinos nutren el órgano en
formación estando en directa relación c/el Cristalino, posterior//
C.- ENFERMEDAD DE COATS
D.- CATARATA CONGÉNITA Se observa desde el nacimiento (Infantil al
año de vida) c/una incidencia de 1/2000 RNV.
De operarse inmediata// hasta la 5º semana dp del parto, se reestablece
la vista y f(x) como si nunca hubiera existido el problema. La Afección pude
ser…
No Progresiva Polar Anterior - Nuclear
Progresiva Lenticono
Catarata central > 3 mm > Ambliopía
Y reconoce Tipos…
Bilateral
Idiopática
Hereditaria 23% AD
Hipoglucemia / Galactosemia
Trisomías (13 – 15, Down – Patau – Edward)
Distrofia miotónica
TORCH
Sº de Marfán – Alport – Fabri
Unilateral
Trauma
Rubéola congénita
TU polo posterior
Idiopática
Lenticus posterior
Disgenesia del segmento anterior
Persistencia del vítreo 1º hiperplásico
Sutural Bilateral y simétrica. Opacidad del núcleo fetal
Coronaria
Cerulean
Nuclear Opacidad del núcleo embrionario o mixto embrionario-fetal.
Bilateral, ojos pequeños
Lamelar / Zonular Forma más frecuente. Bilateral, simétrica. Asociada a
tóxicos o hereditaria
Rubéola Congénita Catarata (nuclear, completa) Retinopatía
pigmentaria difusa – Glaucoma – Microftalmos – Opacificación corneal
El Tratamiento es de elección en < 17 semanas (< 2 meses), mediante…
Extracción extracapsular, capsulectomía anterior o vitrectomía
IOL + Cirugía > Comodidad y tolerancia – Cirugía en > 1 año – Corrección
defecto refractivo
Cirugía + CL Corrección defecto refractivo
Pronóstico: AV 20/60 Unilateral 40% - Bilateral 70%
E.- RETINOPATÍA DEL PREMATURO (GV)
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F.- UVEÍTIS
G.- COLOMBOMAS COROIDALES
H.- TOXOCARIASIS
I.- DISPLASIA VÍTREORRETINEAL
J.- HEMORRAGIA VÍTREA
K.- OTROS TU
Sº DE BEBÉ SACUDIDO
Movimientos de aceleración de desaceleración; Debe ser sospechado
fundamental// en < 1 año. Se presenta a la Clínica x…
Irritabilidad extrema – Apnea – Crisis convulsiva – Piel pálida – Vómitos –
Falta de apetito – Pérdida de conocimiento – Paro respiratorio
Hemorragias retinales y desprendimiento retinal
Hemorragia cerebral
En miembro superior, fracturas (especial// en costillas, clavícula y escápula)
09/09/2008
NEUROFTALMOLOGÍA (LAURENCIO)
Anisocoria…
Fisiológica C/los cambios de estimulación, c/ojo responde sosteniendo
la diferencia de base, pero s/aumentarla, disminuirla o cambiarla de cualquier
otra forma (sigue la relativa “simetría”)
Patológica Los estímulos producen cambios discordantes entre los ojos
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EDEMA DE PAPILA
Aumento del disco óptico x aumento de la P intracraneal. Casi siempre es
Bilateral, pero puede comenzar en un ojos y progresar al otro, inicial//
s/alteraciones del campo visual.
Un fondo de ojo pone de manifiesto el Borramiento de los bordes papilares
– Hiperemia del disco – Obscurecimiento de la capa de fibras. Hay Edema y
hemorragias, pero la AV permanece al ppio normal. El Latido venoso se
encuentra abolido (diagnóstico diferencial de Seudoedema), y los vasos se ven
dilatados y tortuosos.
NEURITIS ÓPTICA
Neuropatía óptica es todo compromiso del Nervio Óptico inflamatorio,
desmielinizante o degenerativo. Sus Tipos son…
Papilitis
Neuroretinitis
Neuritis retrobulbar
Neuritis axial
Neuritis transversa
Perineuritis
A la Clínica se manifiesta x Dolor referido x el paciente como Retroorbital –
Alteración de la visión cromática – Alteración de los movimientos – Alteraciones en la pupila –
Fenómeno de Uhthoff – Defectos del campo visual.
Aumento de tamaño – Papila
EDEMA DE
sobreelevada – Ingurgitación
DIAGNÓSTICO PAPILA
venosa – Hemorragias en llama
DIFERENCIAL
Borramiento progresivo de los bordes –
PAPILITIS
Papila Hiperémica
NEUROPATÍA DESMIELINIZANTE
Inflamatoria autoinmune, su etiología más frecuente responde a la EM (20
– 25%, preferente// mujeres entre 20 – 40años)
Se presenta desde reducción de la AV que parte (y afecta gral//)
unilateral, c/afección de la visión en colores y del contraste. En su Diagnóstico
colabora el Campo visual y un Test de visión color.
NEUROPATÍA ISQUÉMICA
A.- ARTERÍTICA (aAION)
B.- NO ARTERÍTICA (nAION) Aterosclerótica
Cruces AV pronunciados
SIGNOS Exudados
OCULARE Hemorragias
S Relación V / A aumentada Normal// 3:2, la arteria se hace
DE HTA más fina
pudiendo llegar a los Hilos de Cobre.
MALFORMACIONES DE PAPILA
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A.- Sº DE MORNING CLORI Estafiloma en forma de embudo, que puede
asociar un Encefalocele
B.- COLOBOMA DEL NERVIO ÓPTICO
C.- FIBRAS DE MIELINA
D.- COLOBOMA DE FUCHS A veces, no siempre, se asocia a Meningioma
E.- MEGALOPAPILA
F.- PAPILA DE BERGMEISTER
G.- CRECIENTES DE COROIDES – ESCLERAL Y PIGMENTARIO
H.- HIPOPLASIA PAPILAR
I.- APLASIA DEL NERVIO ÓPTICO
J.- FOSETAS (PITS o HOLES) DE PAPILA
K.- ESTAFILOMA PERIPAPILAR
AMAUROSIS FUGAZ
Lo ppal es diferenciarla de la Isquemia transitoria, cuya manifestación
puede asemejarse en tanto la causa se acuna total// distinto.
Afecta gral// a mujeres jóvenes, sanas, neuróticas o de laicidad emocional.
Regulación de la cantidad de luz
F(X) DE
Regulación de la profundidad de foco y campo visual
PAPILA*
Reducción de las aberraciones esféricas y cromáticas
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Aumento de la PCO2
Reducción de la PIO
El porcentaje de éxito es bajo, entre 12 – 15% aún cuando se puedan
realizar otras intervenciones…
Vasodilatadores retrobulbares
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