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Riesgo infeccioso
Patógenos y factores de riesgo
Las complicaciones trombóticas después de la esplenectomía incluyen la En el metanálisis de Krauth et al. [39], el tratamiento de la trombosis
trombosis del sistema porto-mesentérico, la trombosis del sistema de cava y esplenoportal mediante anticoagulación terapéutica efectiva con heparina
la embolia pulmonar. Su origen es probablemente multifactorial. La seguida inicialmente de warfarina durante 3 a 6 meses dio como resultado la
condición subyacente del paciente y las indicaciones para la esplenectomía resolución completa de la trombosis en el 67% de los pacientes y una
son elementos que deben considerarse al evaluar el riesgo trombótico del resolución parcial en el 13% de los casos. Sin embargo, la obstrucción portal
paciente, incluida la existencia de cirrosis o un trastorno mieloproliferativo. persistente con hipertensión portal y la transformación cavernosa se produjo
en el 20% de los pacientes. Otros tratamientos de la trombosis de la vena
Fisiopatología porta (radioterapia intervencional con trombólisis, trombectomía quirúrgica)
no se han estudiado en este contexto [48,49].
Múltiples factores probablemente contribuyen a la aparición de Prevención del ataque trombótico después de una resectomía
complicaciones trombóticas posteriores a la esplenectomía que involucren
hipercoagulabilidad, activación plaquetaria, alteración endotelial y perfiles No se ha demostrado ningún beneficio del cribado preoperatorio de rutina
lipídicos alterados, así como hemodinámica del flujo portal [30]. En pacientes para la trombofilia [50]. El valor de la tromboprofilaxis rutinaria es discutible.
post-esplenectomía en general, existe una hipercoagulabilidad estado [31] En su metanálisis, Qi et al. [51] examinaron el papel de la tromboprofilaxis
con aumento de los niveles postoperatorios de plaquetas (a partir del día 3), para trombosis portal post-esplenectomía utilizando la profilaxis con
fibrinógeno, inhibidor del activador del plasminógeno tisular tipo 1, activador anticoagulantes, trombolíticos o prostaglandinas; esto pareció reducir la
del plasminógeno y tiempo de tromboplastina parcial activada. La incidencia de trombosis portal posterior a la esplenectomía en pacientes
trombocitosis y la hiperfibrinogenemia persisten durante el seguimiento cirróticos sin aumentar el riesgo de hemorragia, pero el efecto beneficioso no
tardío de la aftersplenectomía. Las mediciones de tromboelastografía se encontró en el subgrupo de pacientes a los que se realizó esplenectomía
confirman que la hipercoagulabilidad es evidente al segundo día después de por enfermedad hematológica. Algunos autores han propuesto la profilaxis
la esplenectomía [32] y persiste durante al menos tres meses [31]. Los de la trombosis portal en pacientes cirróticos que usan concentrados de
pacientes con cirrosis también tienen un estado de hipercoagulabilidad [33] antitrombina III y el inhibidor de FactorXa, fondaparinux, basado en factores
con producción reducida de factores anticoagulantes (proteína C , proteína S, de riesgo de trombosis (actividad de la antitrombina III, diámetro de la vena
antitrombina III) y una mayor producción de factores procoagulantes (factor esplénica) [52]. Esteprotocolo no ha sido evaluado en otros estudios. Con
VIII, VonWillebrandfactor). El efecto hemodinámico de la ligadura de la vena respecto a la prevención tromboembólica delsistema caval posterior a la
esplénica es una disminución del flujo sanguíneo portal, ya sea que el esplenectomía, la Sociedad Francesa de Resurrección de Anestesia (SFAR) no
paciente tenga o no hipertensión portal y cirrosis [34,35]. Dannoet al. han ha emitido recomendaciones específicas [53]. Por lo tanto, se aplican las
demostrado que el riesgo de trombosis de la vena porta después de la recomendaciones más generales para cirugía digestiva, con profilaxis laxa de
esplenectomía aumenta de forma proporcional al diámetro de la vena heparina de bajo peso molecular por un período de un mes, similar a la
esplénica, ≥ 8 mm, medido en CTscan preoperatorio [34]. propuesta para la cirugía abdominal oncológica. Para los pacientes que
presentan trombocitosis marcada (> 1-1.5 millones / mm3), no hay
Riesgo trombótico recomendaciones específicas sobre la prescripción de medicamentos
antiagregantes o hidroxiurea, aunque algunos autores han defendido esta
Debemos distinguir el riesgo bien documentado de trombosis en el sistema actitud [54]. HAS (FrenchHigh Health Authority) no ha publicado ninguna
portal del riesgo de trombosis en el sistema de caval. El dolor abdominal recomendación sobre este tema para pacientes post-esplenectomía [55],
perioperatorio o la fiebre deben llevar a la sospecha de trombosis de la vena excepto para trombocitemia esencial o policitemia vera donde se
porta postoperatoria; El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía recomienda una dosis baja de aspirina.
Doppler o TC con contraste [36,37]. En series que informaron más de 100
pacientes post-esplenectomía, la incidencia de vetrombosis portal varió del Conclusiones sobre el manejo del riesgo trombótico
1,6% [36] al 15% [38], con un tiempo de respuesta al inicio de la trombosis
entre 8 y 12 días [39]. El riesgo trombótico, en particular para el sistema La trombosis porto-mesentérica siempre debe buscarse cuando se desarrolla
portal, está relacionado con las indicaciones para la esplenectomía y el dolor abdominal después de la esplenectomía, especialmente en pacientes
estado subyacente del paciente: la esplenectomía en el paciente hospitalizados con cirrosis o enfermedad mieloproliferativa. La
politraumatizado tiene menos probabilidades de causar trombosis, mientras esplenectomía posterior a la emergencia por traumatismo, la trombosis del
que el riesgo es mayor en pacientes con cirrosis, enfermedad sistema de cavallo es más frecuente. Para la profilaxis, se recomienda la
mieloproliferativa, esplenomegalia [37]. ], anemia hemolítica [36,39], terapia isocoagulante con heparina de bajo peso molecular, no existe una
autoinmuno trombocitopenia o trombofilia congénita [40]. El riesgo de recomendación francesa para medicamentos antiplaquetarios u otros
trombosis portal posterior a la esplenectomía es significativamente más alto medicamentos anticoagulantes. Para la terapia antitrombótica, se
para los pacientes cirróticos, que van del 17% al 36% [41-43]. En pacientes recomienda la anticoagulación con dosis terapéuticas de heparina, seguidas
cirróticos sin neoplasia subyacente [43], los factores de riesgo para la de 3-6 meses de un medicamento anti-VitaminK como el Coumadin.
trombosis esplenoportal son el diámetro preoperatorio de la vena porta, la
trombotsitosis postoperatoria y la devascularización gastroesofágica. ¿La esplenectomía aumenta el riesgo de cáncer?
Splenicenlargement es predictivo del riesgo de trombosis portal [44]. Con
respecto al abordaje quirúrgico, Ikeda et al. [45] observó una incidencia más Un estudio de 1995 sugirió la posibilidad de un exceso de riesgo de cáncer
alta de trombosis de la vena porta después de la laparoscopia que después después de la realización de la esplenectomía para indicaciones no
de la laparotomía; Las causas posibles que se han propuesto incluyen los traumáticas [1]. Más recientemente, un estudio de 2014 revivió el debate al
efectos del neumoperitoneo y la técnica de grapado laparoscópico para los comparar el seguimiento a largo plazo de 8149 veteranos estadounidenses
vasos. Sin embargo, en esta población de estudio, había muy pocos pacientes sometidos a esplenectomía por enfermedad benigna y fueron seguidos
cirróticos y ninguno tenía hallazgos de laboratorio pro-coagulantes durante un promedio de 12,6 años (máximo27 años) [2]; este estudio
anormales. La esplenomegalia fue un factor de riesgo para la trombosis del confirmó un exceso de riesgo de hospitalización por complicaciones
puerto. El aumento del riesgo asociado con la laparoscopia no se confirmó en infecciosas (neumonía, meningitis y sepsis [riesgos relativos entre 1.9 y 3.4]),
otros dos estudios [46,47]. La aparición de eventos embólicos pulmonares por trombosis venosa profunda y embolia pulmonar (riesgo relativo: 2.2), y
derivados de la trombosis en el sistema de cava ha sido menos estudiada. En también por tumores sólidos (parte superior tracto aerodigestivo, pulmones,
pacientes hospitalizados con traumatismo múltiple (y sin hipertensión portal colon, páncreas, hígado y próstata con un relativerisk entre 1.3 y 1.9), y para
o enfermedad hematológica), el riesgo de eventos trombóticos en el sistema enfermedades hematológicas malignas (principalmente linfomas y leucemias
de cava está entre el 7% [31] y el 18% [32]. Si el trauma incluye lesión de varioustipos, con un riesgo relativo entre 1.8 y 6.0). En este estudio,
esplénica, el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar es también hubo un mayor riesgo de mortalidad por infección, embolia
pulmonar, arteriopatía coronaria y cáncer, independientemente de su tipo
(tumores sólidos, linfoma o leucemia). Este exceso de riesgo persistió más de
diez años después de la esplenectomía y también fue observado en el
subgrupo de pacientes que sufrieron esplenectomía por trauma. Sin
embargo, este estudio de registro probablemente no consideró otros hábitos
comórbidos en esta población, como el tabaco, el alcohol o las exposiciones
tóxicas a los agentes carcinógenos y no proporcionó resultados en términos
de supervivencia general. Este estudio sugiere que los defectos inmunes
secundarios posteriores a la esplenectomía también pueden extenderse a
inmunidad antitumoral. La hipótesis es consistente con los resultados de
ciertas series de gastrectomía oncológica [3] o pancreatectomía [56], en las
que la adjunción de la esplenectomía para mejorar la compleción de la
linfadenectomía en el cáncer gástrico y a menudo de manera rutinaria con
pancreatectomía distal se asoció con una supervivencia tardía deficiente en
el análisis multivariable.
Conclusión
Puntos clave