BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Ruang Rawat : Kenanga Tanggal Dirawat : 11 Oktober - 21 Oktober 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny .R Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2017
Umur : 16 tahun No RM : 070543
Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Ny. R mengatakan ia dibawa ke rumah sakit Ernaldi Bahar karena mengamuk di rumah. Saat
dibawa ke rumah sakit Ny. R mengatakan ia memberontak dan menjerit di dalam mobil. Ny. R
mengatakan ia mengamuk karena marah kepada suaminya. Ny. R mengatakan semenjak
menikah sampai berada di ruang asoka pernah mendengar suara bisikan yang mengajaknya
mengikuti suara. Ny R mengatakan suara tersebut muncul saat magrib. Ny.R juga mengatakan
melihat bayangan hitam dan putih saat melihat di tempat yang luas dan saat malam hari.
Bayangan tersebut seperti mengajaknya untuk mengikuti bayangan. Kadang-kadang Ny. R
takut dengan bayangan tersebut. Ny. R juga pernah mencium bau seperti bunga melati padahal
tidak ada tanaman bunga melati di dekat rumah Ny. R. Ny. R terlihat takut saat menceritakan
isi halusinasinya.
Masalah Keperawatan :
 Resiko Perilaku Kekerasan
 Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ? Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasi
3. Pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik

Aniyaya seksual √ 14th

Penolakan

KDRT
Tindakan kriminal

1
 Penjelasan no 1,2,3 :
Ny. R tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu dan tidak pernah melakukan
pengobatan sebelumnya. Ny. R mengatakan pernah menjadi korban aniaya seksual yaitu
korban pemerkosaan oleh kakak iparnya sendiri saat berusia 14 tahun. Ny. R mengatakan
saat diperkosa dulu ia hanya bisa menangis dan tidak dapat teriak karena diancam jika
teriak maka ayuknya (istri kakak ipar) akan dibunuh. Ny. R mengatakan ingin membunuh
kakak iparnya. Ny. R tidak pernah melakukan/menjadi korban/saksi aniaya fisik,
kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal dan penolakan.
Masalah Keperawatan :
 Sindrom Trauma Perkosaan
 Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
- - -
Ny. R mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Ny. R mengatakan saat kecil Ny. R dan ibunya meninggalkan ayahnya dan pindah ke desa
karena ayahnya tidak menafkahi mereka sehingga ibunya meuntut cerai. Ny. R
mengatakan ± 8 bulan setelah lulus SD ia mengurus ibunya yang sakit diabetes. Ny. R
mengatakn ia pernah diperkosa oleh kakak iparnya saat berusia 14 tahun. Ny. R
mengatakan ia tidak bahagia selama menikah (± 1 bulan) karena Ny. R merasa dipelet
karena baru kenal 1 minggu langsung menikah. Ny. R sering sakit hati dengan suami dan
mengatakan ketika sakit hati Ny. R akan menangis, mengamuk serta memukul dinding.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kesehatan

IV. MASALAH FISIK

1. Tanda Vital TD : 115/75mmHg N : 110x/m RR : 20x/m T : 35,6 C
2. Ukur TB : 162 cm BB : 50 kg
3. Keluhan Fisik Ya Tidak √
Jelaskan : tanda vital Ny. R meliputi tekanan darah 115/75 mmHg, nadi 110x/menit, suhu
35,6 C, dan pernafasannya 20x/menit. Ny. R mengatakan tidak ada keluhan fisik tetapi
saat ini terasa perut di tusuk-tusuk jarum dan jarumnya terasa menyebar keseluruh tubuh.
Saat ini sakitnya tidak terlalu seperti saat dirumah.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 generasi )

Keterangan:
: Klien (Ny. R)
: Laki-laki
: Perempuan
Jelaskan :
Ny. R mengatakan ia merupakan anak bungsu dari tiga bersaudara dari pasangan Ny. S
dan Tn. N. Ny.R mengatakan ibunya dulu menikah dengan Tn.N setelah Tn.N bercerai.
Saat Ny.R kecil, ayah Ny. R tidak menafkahi ibu Ny.R selama tiga bulan sehingga ibu
Ny.R dan ketiga anaknya pindah kedusun ibunya. Setelah Ny. R tamat sekolah SD, ibu
Ny. R sakit diabetes selama 8 bulan dan Ny.R lah yang merawat ibunya. Tahun 2015 ibu
Ny.R meninggal dunia. Saat itulah ayah Ny.R datang dan menasihati Ny.R akan tetapi
Ny.R tidak erduli lagi dengan ayahnya dan mengatakan ayahnya hanya mengurusi anak
dan istrinya yang baru setelah ibu Ny.R meninggalkan ayah Ny.R. Ny.R mengatakan ia
paling dekat dengan saudara laki-laki. Ny.R mengatakan ingin membunuh ayahnya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri:
Ny.R mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah rambut karena ia suka
menyisirnya. Ny.R seringkali terlihat memegang rambutnya, menciumnya dan
memelintirnya.
b. Identitas Diri:
Ny.R mengatakan tidak puas dengan statusnya sebagai ibu rumah tangga karena
suami Ny.R tidak menginginkan bekerja.

3
 c. Peran:
Ny.R mengatakan sebagai ibu rumah tangga ia terbiasa memasak, mencuci baju dan
piring, membereskan dan membersihkan rumah. Ny.R mengatakan ia juga kadang
bertemu teman-temannya dan saat diajak bermain volly Ny.R mengikuti padahal ia
tidak bisa main voley.
d. Ideal Diri:
Ny.R mengatakan ia ingin segera sembuh dan pulang ke rumah jika dijemput oleh
keluarga. Ny.R belum mau pulang jika dijemput suami.
e. Harga Diri:
Ny.R mengatakan ia adalah orang yang pemalu. Sejak kecil ia jarang berbicara
dengan teman-temannya. Ny.R dianggap orang gila sehingga Ny.R jarang
berbincang-bincang dengan orang lain. Ny R sering berada dirumah saja. Saat
lebaran, Ny. R tidak ikut jalan-jalan jika diajak teman.
Masalah keperawatan: Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Ny.R mengatakan orang yang berarti dalam kehidupannya adalah umak (ibu)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat ( di rumah & di RS ):
Ny.R mengatakan ia sering dirumah saja. Ny.R mengatakan kadang ia dan teman-
teannya memasak kue bersama-sama
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain ( di rumah & di RS ):
Ny.r mengatakan ia adalah orang yang pemalu sehingga kesulitan memulai
pembicaraan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Ny.r mengatakan ia beragama islam
b. Kegiatan ibadah ( di rumah & di RS ):
Ny. R mengatakam ia jarang melaksanakan sholat. Ny. Rny. R mengatakan ia sering
solat magrib.Ny.R mengetahui bahwa hukum tidak melaksanakan sholat adalah dosa.
Ny.R mengatakan suaminya tidak pernah mengajaknya sholat berjamaah, sehingga
Ny.R sholat sendirian. Saat dirawat Ny.R mengatakan ia tidak pernah sholat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Ny.R berpakaian rapi dan sesuai. Rambut pasien berantakan jika tidak dikuncir
karena sering dipegang-pegang.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Agitasi
√
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan :
Ny.r berbicara dengan cepat, keras, dan menjawab sesuai dengan apa yang ditanya. Ny.R
kadang-kadang menjawab singkat, menggunakan bahasa daerahnya.
Klien menjawab pertanyaan dari perawat dengan cepat dan kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Aktivitas motorik
Cepat Keras Gagap Agitasi Tegang

TIK Grimsen Tremor √ Kompulsif

Jelaskan :
Ny.R terlihat melakukan gerakan yang sama saat dilakukan pengkajian. Ketika duduk
dilantai sambil memeluk lutut dengan kepala kadang-kadang bertumpu di lutut
menghadap ke dalam.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :

5
 Ny.R kadang terlihat senang saat diajak berinteraksi. Ny.r terlihat kesal dan marah saat
diajak bercerita tentang suami dan bapaknya.
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Perilaku kekerasan

5. Afek
Datar Tumpul Labil

Tidak sesuai √ Sesuai

Jelaskan :
Ny.R menunjukkan emosi yang sesuai dengan stimulus yang dibicarakan. Ekspresi wajah
pasien sesuai dengan stimulus. Saat wawancara di ajak bercanda pasien tertawa, kemudian
ketika membahas mengenai suami dan bapaknya Ny.R menunjukkan emosi kekesalan dan
ingin marah dan mengatakan ingin membunuh bapaknya dan tidak ingin Bersama
suaminya lagi.
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi perilaku Kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
√
√ Kontak mata kurang √ Defensif Curiga
Jelaskan :
Saat interaksi Ny. R selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
(defensif), mudah tersinggung dan kontak mata kurang karena Ny.R menghadap ke sisi
yang berlawanan dengan pewawancara, hanya sesekali melirik perawat.
Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

7. Persepsi halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

i
Pengecap Penghidu
d
Jelaskan :
a
Selama dilakukan
k pengkajian di Ruang Kenanga, Ny.R mengatakan tidak lagi
mendengarkan bisikan, melihat bayangan dan mencium bau bunga melati.
a
Masalah Keperawatan: Tidak ada maasalah keperawatan
d
a

m
a
s
6
a
l
a
8. Proses fikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
√
Flight of idea Blocking √ Pengulangan pembicaraan/
preservasi
Jelaskan :
Ny.R berbicara berbelit-belit tapi sampai pada tujuan. Ny.R berulang-ulang
membicarakan suami menggunakan ilmu hitam untuk mencelakai dirinya.
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir: waham

9. Isi pikir
Obsesi Phobia Hipokondria
√
Depolarisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Ny.R mengatakan adanya gangguan organ dalam tubuh yaitu perutnya terasa seperti
tertusuk jarum kadang-kadang jarum tersebut terasa mengalir ke seluruh tubuh.

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
√
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Ny.R merasa bahwa suami dan mertua angkatnya mengguna-gunai tubuhnya
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir: Waham curiga

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Tingkat kesadaran Ny.R compos mentis
Orientasi waktu, tempat dan orang klien jelas. Klien mampu menyebutkan bulan sekarang
adalah bulan oktober, tahun sekarang tahun 2017, klien menyebutkan sedang berada di
Rs. Ernaldi Bahar.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

7
 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini

Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan :
Ny.R tidak mengalami gangguan daya ingat karena Ny.R mampu mengingat tahun dan
tanggal lahir, tahun ibunya meninggal, berapa lama ia merawat ibunya saat sakit.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:
Ny.R tidak mengalami gangguan tingkat konsentrasi dan berhitung. Ny.R mampu
menyebutkan hasil perhitungan sederhana.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakana
Jelaskan: Ny.R mampu menilai mandi dulu baru makan tanpa diberi penjelasan
sebelumnya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

√ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan: Ny.R mengatakan bahwa ia berada di Rumah Sakit karena suaminya yang
membuatnya mengamuk dan sering merasakan sakit hati
Masalah Keperawatan: Koping Individu Tidak Efektif

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

(dikaji kemampuan pasien selama di rumah sakit)
1. Makan & minum
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:

8
 Ny. R mengatakan makan 3x sehari, menyukai semua jenis makanan saat sebelum makan
Ny.R mencuci tangan dahulu. Mempersiapkan kursi untuk makan dan makan dengan
lahap. Ny.R juga mampu menyebutkan menu makanan yang sudah dimakanKlien mampu
makan dan minum sendiri, pasien selalu cuci tangan sebelum dan sesudah makan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. BAB /BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Ny.R mampu pergi ke WC secara mandiri. Ny.R mengatakan tidka memrlukan
bantuan orang lain
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Ny.R mengatakan tahu cara menyikat gigi, mencuci rambut dan cara mandi.
Ny.R mengatakan tidak sikat gigi karena tidak ada sikat gigi. Ny.Rmengatakan mandi 2
kali sehari (pagi dan sore).
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien mampu berpakaian sendiri, menggunakan alas kaki yang diberikan
keluarga. Ny.R mampu menyisir rambut sendiri
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. Istirahat / tidur
Tidur siang, lamanya : tidak pernah tidur siang karena tidak mengantuk

√ Tidur malam, lamanya ; 9 jam

√ Kegiatan sebelum tidur : duduk di atas kasur

Jelaskan : Waktu tidur klien terpenuhi
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu meminum obat secara mandiri, pasien mampu menyebutkan
warnam dan jumlah obat, cara minum dan waktu minumnya. Ny.R belum mengetahui nama dan
manfaat obatnya

9
 Masalah Keperawatan: Kurang pengetahuan

Dikaji kemampuan klien yang dapat dilakukan di rumah :

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung √
Jelaskan : Ny.R mengatakan mengetahui jika ia harus kontrol ke Rumah Sakit ketika
sudah pulang nanti. Ny. R mengatakan di desanya ada bidan desa dan bidan desa adalah
salah satu keluarganya. Keluarga mengatakan Ny. R memiliki jaminan kesehatan.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makan
√
Menjaga kerapian rumah √

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan
√
Jelaskan : Klien di rumah menyiapkan makanan, membersihkan rumah, mencuci pakaian
dan mengatur keuangan yang diberikan oleh kakanya
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak

Belanja
√
Transportasi √
Jelaskan : Ny.R mengatakan mampu belanja di kalangan setiap hari senin. Ny.R mampu
membawa motor gigi/matic biasanya untuk jalan-jalan kerumah bibinya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

10
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalh sendiri Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga √ Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan: Jika ada masalah, Ny.R mengatakan akan mengatakan pada bibinya akan tetapi Ny.
R mengatakan bibinya tidak mempercayainya sehingga ia memendam perasaan dan menangis,
mengingat Tuhan tetapi tidak melaksanakan sholat. Ny. R mengatakan saat merasa marah ia
memukul dinding.
Masalah Keperawatan:
 Koping Individu Tidak Efektif
 Resiko Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

1. Masalah dengan kelompok
Ny R mengatakan bibinya tidak percaya dengan apa yang ia ceritakan.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Ny.R mengatakan ia jarang keluar rumah karena pemalu
3. Masalah dengan pendidikan
Ny.R mengatakan ia puas dengan pendidikan sebatas SD dan tidak ingin melanjutkan
pendidikan yang lebih tinggi
4. Masalah dengan pekerjaan
Ny.R sering sakit hati karena suami sering mengatakan dirinya tidak memiliki pekerjaan
hanya suami yang bekerja, padahal ketika Ny.R bekerja akan menyadap karet tidak
diperbolehkan oleh suami
5. Masalah ekonomi
Ny.R merasa tidak dinafkahi oleh suami karena ia memperoleh uang dari kakaknya
sebesar Rp.50.000- 100 ribu, sedangkan suami tidak memberikan uang.
6. Masalah dengan pelayanan kesehatan

11
 Ny.R mengatakan jika sakit ia akan pergi ke bidan yang masih saudara (bibi).

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit Jiwa

Faktor Predisposisi

Koping

Sistem Pendukung

Penyakit fisik

√ Obat-obatan
Ny.r mengetahui bahwa tempat ia dirawat adalah rumah sakit jiwa. Namun Ny.r belum
mengetahui manfaat dan nama obat saat dijelaskan nama obat Ny.R terlihat bingung
Masalah keperawatan: kurang pengetahuan tentang penyakitnya

XI. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis medis: psikotik Akut
2. Terapi Medis:
a. Risperidone 2x2 Mg
b. Trihexylphenidil 2x2 Mg
c. Merlopam 1x0,5 Mg

12