Lampiran 4 Surat Undangan Nomor Tanggal CONTOH: SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN CALON SURVEIOR AKREDITASI FKTP Yang bertandatangan di bawahini : nama NIP pangkat/golongan jabatan :Kepala Dinas Kesehatan denganinimenerangkanbahwa: No Nama NIP Jabatan joo) no] Nama diatas di tugaskan sebagai peserta untuk mengikuti Pelatihan Calon Surveior Akreditasi FTP angkatan V tahun 2017 dan menjalani ketentuan bila telah lulus pelatihan, sebagai berikut 1. Akan melaksanakan tugas sebagai surveior sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP; 2. Kepala Dinas akan memberikan izin kepada yang bersangkutan apabila diminta oleh Komisi akreditasi FKTP untuk melakukan survei diseluruh Indonesia. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana. Tempat, tanggal/Bulan/Tahun Materai 6000 | tid Kepala Dinas Kesehatan NIP eeveeLampiran § Surat Undangan Nomor Fl Tanggal |URAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI? CALON SURVEIOR AKREDITASI FKTP ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini: nama ei tempattanggal lahir_: alamat 5 jabatan Adalah suamifistri? dari nama : tempatytanggal lahir alamat jabatan Dengan ini menyetujui suamifistri” saya untuk mengikuti Pelatihan Calon Surveior Akreditasi FKTP angkatan V tahun 2017 dan ditugaskan sebagai surveior akreditasi FKTP jika lulus pelatihan tersebut Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya. ‘Tempat, tanggal/Bulan/Tahun ttd Materai 6000 Nama lengkap Keterangan: *) coret yang tidak perluLampiran 6 Surat Undangan Nomor Tanggal CONTOH : SURAT TUGAS KOP SURAT INSTANSI PESERTA SURAT TUGAS NOMOR : Sehubungan dengan surat Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan NOMOF ..ccceeeesssseeeeee LANGGAN see es see tentang yang dilaksanakan tanggal . menugasi: Pangkat! No| Nama Calon (NIP Gol Jabatan | Peminatan Surveior | (bilaada) | ie aay 1 2 3 ‘Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab. Tempat, tanggal/Bulan/Tahun Nama Jabatan Nama Pejabat Berwenang NIP Pejabat BerwenangLampiran 7 Surat Undangan Nomor Tanggal CONTOH: SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MEMATUHI KODE ETIK SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MEMATUHI KODE ETIK SURVEIOR AKREDITASI FKTP Yang bertandatangan di bawah in nama NIP pangkat/golongan dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua kode etik dalam menjalankan tugas survei, apabila di kemudian hari saya terbukti tidak mematuhi kode etik maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana. ‘Tempat, tanggal/Bulan/Tahun Materai 6000 | td Kepala Dinas Kesehatan ...... NIP ooo sesecnenees *) diisi pada saata cara penutupan, form disediakan panitiaLampiran 8 Surat Undangan Nomor Tanggal CONTOH: SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIAKN MS OFFICE SURAT PERNYATAAN CALON SURVEIOR AKREDITASI FKTP MAMPU MENGOPERASIAKN MS OFFICE Yang bertandatangan di bawah ini nama : tempatitanggal lahir : alamat jabatan dengan ini menyatakan bahwa saya mampu mengoperasikan MS Office (word, Excel, Powerpoint), apabila pada saat registrasi saya terbukti tidak bisa mengoperasikan MS Office (word, Excel, Powerpoint) maka saya bersedia tidak ikut dalam pelatihan calon surveior akreditasi FKTP dan membayar sendiri biaya transport Perjalanan yang sudah dikeluarkan Demikian surat peryataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Tempat, tanggal/Bulan/Tahun Materai 6000 | tig (yang bersangkutan) halaman 1d dibuat rangkap 2EMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN SL. HR Rasuna Said Blok XS Kav. NO. 4-9, JAKARTA LAMPRRAN 1 PERATURAN NENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NomoR 113/0MK.05/2012 TTENTANG PEROALANAN DIMAS JABATAN DALAM NEGERI BAGH PEJABAT INEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP. embor Kode Nomar Nomor ‘SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pejabat yang berwenang memberi perintah 2] _Nama/NtP/Pegawai yang diperintahkan 3] _&. Pangkat dan Golongan menurut Ruang Gaji | a Gol. menurut PP. No.6 Tahun 1997 b. Jabatan/Instansi b. c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas |__c. Tingkat 4] Maksud perjelanan dinas 5|_Alat angkutan yang dipergunaken Pesawat Terbang / Kendaraan Umum 6| 2 Tempat berangkat a b. Tempat Tujuan b. 2) a. Lamanya perjalanan dinas 2 b. Tanggal berangkat . Tenggal harus kembaliftiba ditempat baru *)| _c. 8] _Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga/keterangan 9] Pembebanan Anggaran a. Instansi ‘a. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar bb, Mata anggaran kegiatan be tof Surat Tugas Dikeluarkan Tanggal Pejabat Pembuat Komitmen dr. B. Eka A, Wahjoeni, M.Kes, NIP 196106111988022001I. Berangkat dari (Tempat kedudukan) Ke Fl Pada Tanggal Diektorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen dr, B. Eka A, Wabjoeni, M.Kes, NIP_1961061 11988022001 I Tbe di Berangkat dari Pada tangeal Ike Kepala Pada tanggal Kepala IM. Tha di [Berangkat dari Pada tangeal Ke Kepal, [Pada tanggal Kepala IV Thad [Berangkat di Pada tangeal ke Kepala Pada tanggal IKepala IV. Tiba kembalidi = [Telah dipericsa, dengan keterangan bahwa peralanan (Tempat kedudukan) tersebut datas benar atas perintahnya dan Pada tanggal |semata-mata untuk Kepentingan jabatan dalam ]waktu yang sesingkat-singkatnya Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen dr, B, Eka A. Wahjoeni, M.Kes. NIP_196106111988022001 Vi_CATATAN LAIN-LAIN Vii Perhatian Pejabet yang berwenang memberkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat tiba seria bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan keuangan negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelaaian dan ke alpaamya,