ASUHAN KEBIDANAN

POST PARTUM NORMAL HARI KE – 3 PADA NY.SHELLA

DENGAN NYERI RUPTUR PERINIUM TINGKAT II

DI RUMAH BERSALIN “ MELATI “

3 MEI 2010

No Register : 678 / 8 / 2010

Tanggal Masuk : 1 Mei 2010 Pukul : 05.00 WIB

Tanggal Partus : 1 Mei 2010 Pukul : 10.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 3 Mei 2010 Pukul : 08.00 WIB

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny.Shella - Tn.Anjie

Usia : 23 th - 25 th

Nikah : 1 kali - 1 kali

Suku : Jawa - Jawa

Lamanya Menikah : +/- 1 th - +/- 1 th

Agama : Islam - Islam

Pendidikan : S1 - S1

Pekaerjaan : PNS - Polisi

Alamat : Jl.Leticia NO.10,Kediri - Jl.Leticia NO.10,Kediri

DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1 . Keluhan Utama : Nyeri luka pada perinium

2 . Riwayat keluhan utama :

a. Mulai timbulnya : Setelah melahirkan tanggal 1 Mei

2010 jam 10.00 WIB
b. Sifat keluhan : Sedikit nyeri,tidak menetap dan
kadang – kadang mengganggu aktifitas
c. Lokasi keluhan : Sekitar perinium
d. Upaya untuk mengatasi keluhan : Beristirahat dengan berbaring
dan bergerak dengan perlahan – lahan

3 . Riwayat Reproduksi :

A . Riwayat haid

 Menarche : 13 th
 Siklus haid : 28 hari
 Lama haid : 7 hari
 Keluhan haid : Disminore sebelum haid,tapi tidak mengganggu

B . Riwayat kehamilan

 G2 P20002
 HPHT tanggal 1 Agustus 2009
  HTP tanggal 6 Mei 2010
 Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4X di rumah bersalin
“Melati” Kediri dan telah mendapatkan imunisasi TT Sebanyak 2x
*TT 1 tanggal
*TT 2 tanggal

C . Riwayat persalinan sekarang

 Kala 1

Ibu masuk ruang bersalin di rumah bersalin “Melati” tanggal 1 Mei

2010 pukul 05.00 WIB disertai keluarnya air ketuban dan darah dari
jalan lahir , ibu telah merasakan sakit perut sejak 1 Mei 2010 pukul
01.00 WIB

 Palpasi
 Leopold I : TFU 34 cm , teraba bokong
 Leopold II : Puki
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV :
 DJJ : 136 X/ menit terdengar kuat ,jelas dan teratur
pada kuadran 3
 HIS : 3 X dalam 10 menit , durasi 20 – 40 detik dan
tidak teratur
 Hasil pemeriksaan dalam tanggal 1 Mei 2010 pukul 05.15 WIB keadaan
vagina tidak ada kelainan , porsio tebal , pembukaan 5 cm , ketuban (+) ,
presentasi kepala ubun – ubun kecil (UUK) kanan depan , penurunan
kepala hotge 1,kesan panggul normal , serta terdapat pelepasan lender
dan darah.

Pembukaan lengkap 10 cm pada pukul 09.40 WIB

 D .Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/bln/th Usia Tmpt Jns Pnolong Pnylit Anak Nifas Usia

persalinan kehamilan prslinan prslinan khmilan anak
JK BB TB
1 19-02- 40 mg BPS Normal Bidan - Laki” 3,2 kg 50 cm - 3th
2010
2 Hamil ini

 Kala II
Pukul 10.00 WIB
Dengan HIS yang adekuat ditambah dengan kekuatan ibu mengejan ,
serta dilakukannya episiotomi , maka bayi lahir pukul 10.00 WIB dengan
spontan PBK , aterm , langsung menangis , jenis kelamin perempuan ,
dengan berat badan 3000 gr , panjang badan 50 cm , APGAR SCORE (
8/10)
 Kala III
Pukul 10.10 WIB
Dilakukan manajemen aktif kala 3 , injeksin pitosin 10 unit IM , placenta
lahir lengkap pukul 10.10 WIB ,selaput dan kotiledon lengkap ,
perdarahan +/- 100 cc , ruptur perineum tingkat II , lamanya kala 3 adalah
10 menit
 Kala IV

Jam Waktu Tknan Suhu Nadi TFU Kntrksi Kndng Prdarahan

ke Drah tbh utrus kmh
1 10.15 110/70 37 C 80 1jr baik - 50 cc
bwh
pst
10.30 110/70 37 C 80 1jr baik - 40 cc
bwh
 pst
10.45 110/70 37 C 80 1jr baik - 30 cc
bwh
pst
11.00 110/70 37 C 80 Ijr baik - 20 cc
bwh
pst
2 11.30 120/80 37 C 84 1jr baik - 20 cc
bwh
pst
12.00 120/80 37 C 84 1jr baik - 10 cc
bwh
pst

E . Riwayat kesehatan dahulu dan sekarang

 Tidak ada riwayat menderita penyakit serius

Seperti :
*DM *Hipertensi

*Tumor *PMS & TBC

 Tidak ada riwayat penyakit yang menyartai kehamilan

Seperti : *Sakit kepala hebat *Kejang

*Nyeri perut hebat

 Tidak ada riwayat ketergantungan obat , alcohol , dan merokok

 Riwayat KB ibu memakai suntik 3 bulan sekali
 Riwayat pemenuhan kebutuhan
 Pola Nutrisi
o Kebiasaan
 Makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring
 Menu yang dimakan terdiri atas nasi , sayur , lauk pauk ,
buah
  Ibu minum 8 gelas sehari
o Perubahan selama post partum

Tidak ada perubahan seteleh melahirkan

 Pola eliminasi
o Kebiasaan
 BAB 1X sehari,konsistensi padat berwarna kuning
kecokelatan
 BAK 5X sehari warna kuning bau kas
o Perubahan selama post partum

Ibu belum BAB

 Pola istirahat/tidur
o Kebiasaan
 Tidur siang +/- 1 jam ( 14.00 – 15.00 )
 Tidur malam +/- 8 jam ( 21.00 – 05.00 )
o Perubahan selama post partum

Ibu sering terbangun saat bayi menangis

F .Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum ibu baik

b) Kesadaran compos mentis
c) Ekspresi wajah meringis bila bergerak
d) Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 X / menit
 Pernapasan : 22 x / menit
 Suhu : 37 C
e) Inspeksi , Palpasi ,Perkusi
 Kepala
 Keadaan rambut bersih , hitam , lurus , tidak berketombe dan
tidak rontok
 Muka
Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak , tidak ada odema
 Mata
Sklera tidak ikterik , konjungtiva merah muda
 Hidung
Tidak ada polip dan sekret
 Mulut
Tampak bersih , bibir tampak lembab , tidak pecah – pecah
dan gigi tidak karies
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , kelenjar limfa dan vena
jugularis
 Payudara
Simetris kanan dan kiri , putting susu terbentuk ,
hiperpigmentasi pada areola mamme , kolostrum ada saat
puting susu dipencet
 Abdomen
Tampak linea nigra , striae livida , tidak ada luka bekas operasi
, kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras ) serta TFU 2
jari bawah pusat

 Genetalia
Vulva tampak bersih , tidak ada odema , tidak ada varises ,
jahitan perinium tampak lembab , serta tampak pengeluaran
lokea sanguinolenta
 Ekstremitas
Simetris kanan dan kiri , tidak ada odema , serta reflek patela
positif kiri dan kanan
LANGKAH II

IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL

Diagnosis : post partum hari ke III, P20002, ibu dengan nyeri luka jahitan pada
perineum , ASI lancar dan keadaan bayi baik.

1. Post partum hari ke III

a. Data penunjang
DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01 mei 2010 pukul 10.00 WIB
DO : - pengkajian tanggal 1 mei 2010 pukul 10.00 WIB
- Lokia Sanguinolenta
- TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

b. Analisis dan Interpretasi data

 Ibu mengatakan melahirkan tanggal 1 mei 2010 pukul 10.00 WIB, dan
pengkajian dilakukan tanggal 3 mei 2010 pukul 08.00 WIB. Jadi, postpartum
telah berlangsung selama 3 hari.
 Lokia adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina pada
hari ke 3-7. Konsistensinya kontrol, warna marun yang disebut lokia
songuinolenta.
 Pada proses involusio yang baik uterus akan mengecil 1 cm/hari. Selama
masa nifas sampai uterus kembali ke keadaan semula hamil.

2. P20002
a. Data Penunjang
DS : Ibu melahirkan tanggal 1 mei 2010 pukul 10.00 WIB. Dan bayinya
merupakan anak ke II.
DO: bayi lahir htanggal 1 mei 2010 pukul 10.00 WIB.

b. Analisis dan Interpretasi data.

 Ibu telah melahirkan tanggal 1 mei 2010 pukul 10.00 WIB. Ditolong oleh bidan
dan inoi merupakan yang kedua kalinya.

3. Nyeri luka jahitan perineum

a. Data penunjang
DS : ibu mengatakan mendapatkan jahitan.
Ibu mengeluh nyeri di daerah pperinium bila bergerak.
DO:Ekspresi wajah ibu meringis saat berugerak
Tampak luka jahitan pada perineum, yaitu cutgut jelujur dan side 3 yang
masih tampak lembab.

b. Analisis dan Interpretasi data

Adanya rupture menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya kontinuitas
jaringan, sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia yang merangsang reseptor
nyeri untuk member respon medulla spinalis dilangjutkan ke hipotalamus dan
akhirnya ke korteks serebi yang kemudian mempersepsikan nyeri yang
dirasakan dengan wajah meringis.

Langkah III Rencana Asuhan Kebidanan

Tujuan :

1. Post Partum hari ke 3 berlangsung normal

2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri perineum
3. Asi lancar
4. Keadaan bayi baik

Kriteria :

1. Keadaan umum ibu

A. TTU dalam batas normal
 TD : 120/80 mmhg
 Nadi : 80 x /menit
  Suhu : 370
 Pernapasan : 22 x /menit
B. Proses involusia berlangsung normal
 Laktasi : asi lancar
 Lokia : sanguinolenta
 TFU : Jari di bawah pusat
C. Asi lancar
 Bayi kuat menghisap dan menelan
 Suhu tubuh 36,80 C
 BB bertambah
 Tali pusat kering dan puput

Intervensi

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan rasional, mencegah

terjadinya infeksi silang
2. Observasi TTV
Rasional : TTV merupakan salah satu indicator untuk mengetahui keadaan ibu
3. Observasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lokia setiap hari
Rasional : a. TFU merupakan salah satu indicator untuk mengetahui bahwa
proses invokisia berlangsung normal, normalnya TFU mengalami
penurunan 1 cm / hari yang teraba keras dan bundar
b. Dengan mengobservasi kontraksi uterus, dapat mengetahui
apakah
uterus berkontraksi dengan baik/tidak, karena apabila uterus
kurang
berkontraksi akan menyebabkan pendarahan dan memperlambat
proses involusia
c. Perubahan warna, bau, banyaknya, dan perpanjangan lokia
merupakan terjadinya infeksi yang disebabkan oleh involusia yang
kurang baik
4. Kaji tingkat nyeri
 Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu akan
memudahkan
dalam tindakan selanjutnya
5. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Dengan menjelaskan penyebab nyeri diharapkan ibu dapat mengerti
dan beradapatasi dengan nyeri tersebut
6. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum
Rasional : Tanda-tanda infeksi merupakan indicator untuk mengetahui keadaan
Ibu dan dapat menentukan tindakan selanjutnya
7. Ajarkan pada ibu perawatan luka perinium, dengan kompres bekadire
Rasional : Dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri
perawatan
luka perineum yang baik benar
8. Anjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratur, yaitu mencuci
daerah vulva dengan bersih setiap habis BAK dan BAB
Rasional : Kebersihan daerah vulva / genetalia dapat mencegah terjadinya
infeksi
yang disebabkan oleh kuman-kuman patoge

Langkah IV IMPLEMENTASI

Tanggal 3 Mei 2010, puklul 08:00-09:00 WIB

1. mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

2. mengobservasi TTV
a. TD : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. suhu : 37 c
 d.pernafasan : 22 x/menit

3. Mengobservasi TFU , Kontraksi uterus, dan pengeluaran lokea.

a. TFU : 1 jari dibawah pusat

b. kontraksi uterus : baik,teraba keras,dan bundar

c. lokea : sanguinolenta

4. Mengkaji tingkat nyeri

5. Menjelaskan penyebab nyeri

6. Mengobswerevasi tanda2 infeksi pada luka perineum

7. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan luka pada perineum dengan kompres
betadine.

8. Menganjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva atau genetalia, yaitu mencuci
daerah vulva denagn bersih setiap selesai BAK dan BAB.

Langkah V

EVALUASI

Tanggal 04 Mei 2010 pukul 09.00 WIB

1. Postpartum hari ke-3 berlangsung normal, ditandai dengan :

a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 37 ⁰C
 Pernafasan : 22 x/menit
 c. TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, dan bundar serta
lokia sanguinolenta tidak berbau busuk dan tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Nyeri pada perineum masih ada, namun ibu sudah dapat beradaptasi dengan nyeri
3. ASI sudah lancar
4. Keadaan bayi baik, ditandai dengan :
a. Keadaan umum baik
b. Bayi kuat menghisap dan menelan
c. Suhu bayi 36,6 ⁰C
d. Berat badan 3000 gr
e. Tali pusat kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi
 ASUHAN KEBIDANAN
POST PARTUM NORMAL HARI KE – 3 PADA NY.SHELLA
DENGAN NYERI RUPTUR PERINIUM TINGKAT II
DI RUMAH BERSALIN “ MELATI “
3 MEI 2010

Disusun oleh :

1. Heny Sulistiyana
2. Ken Is Efrik Fitriana
3. Kiky Amelia Devi
4. Linda Ermi Andriani
5. Lucya Verra Adelina
6. Maharani Ayuning S
7. Mai Purdiastutik
8. Mareta Rara Sintatia

PROGRAM STUDY BIDAN PENDIDIK DIV

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI

Jl. Selomangleng No.1, Kediri

Telp. (0354) 771649-771017 Fax. 77303