You are on page 1of 9

b) Kebutuhan istirahat

Klien menggunakan waktu luang/libur dengan istirahat/berkumpul dengan keluarga. Klien biasa
istirahat dengan suasana tenang.

c) Kebutuhan tidur

• Jumlah jam tidur dalam sehari

Tidur siang : 1-2 jam dari pukul 15.00-17.00 wita

Tidur malam : 7- 8 jam dari pukul 21.00-05.00 wita

• Klien biasa tidur menggunakan selimut, bantal, guling.

• Tidak ada keluhan saat tidur

d. Pola kebersihan diri

1) Sebelum masuk rumah sakit:

• Kebersihan kulit : klien mandi 2x sehari, pagi dan sore hari, menggunakan sabun.

• Kebersihan rambut sampo : klien mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan

• Kebersihan telinga : klien mebersihkan telinga kotor atau saat mandi, menggunakan catonbat.

• Kebersihan mata : klien mengatakan tidak ada gangguan pada mata, membersihkan mata saat mandi
dan bangun tidur.

• Kebersihan mulut : klien membersihkan mulut menggunakan pasta gigi saat mandi dan sebelum tidur.

• Kebersihan kuku : klien memotong kuku saat kuku panjang dan kotor. Tidak ada gangguan pada kuku,
pasien dapat memotong kuku sendiri.

2) Selama dirumah sakit

• Kebersihan kulit : klien mandi 2x sehari, pagi dan sore hari, menggunakan sabun.

• Kebersihan rambut mencuci rambut. : saat dikaji, selama di rumah sakit pasien belum pernah

• Kebersihan telinga : klien membrsihkan telinga saat mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada cairan yang keluar.

• Kebersihan mata : klien mengatakan tidak ada gangguan pada mata, membersihkan mata saat mandi
dan bangun tidur.

• Kebersihan mulut : klien membersihkan mulut menggunakan pasta gigi saat mandi dan sebelum tidur.
• Kebersihan kuku : klien memotong kuku saat kuku panjang dan kotor. Tidak ada gangguan pada kuku,
pasien dapat memotong kuku sendiri.Pola persepsi sensori

e. Pola kognitif-persepsi/sensori

1) Keadaan mental : klien sadar

2) Klien berbicara jelas, dan relevan

3) Bahasa yang disukai jawa dan indonesia

4) Kemampuan membaca, berkomunikasi, dan memahami memadai

5) Ketrampilan berinteraksi memadai

6) Tingkat ansietas ringan, pasien terlihat sedikit gelisah, pasien terlihat lemas.

7) Klien tidak menggunakan alat bantu baca dan alat bantu pendengaran.

8) Klien mengatakan kadang terasa nyeri dan kaku pada perut bagian kanan bawah & paha atas

f. Konsep diri

1) Identitas diri : klien dapat menyebutkan nama, alamat

2) Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah

3) Harga diri : klien tidak malu dengan keadaannya sekarang

4) Gambaran diri : klien menyukai semua anggota tubuhnya

5) Peran diri : klien sebagai istri

g. Koping

Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh suami, upaya mengatasi untuk mengatasi masalah
dengan mencari pertolongan keluarga/orang terdekat.

h. Pola nilai dan keyakinan

1) Sebelum masuk rumah sakit : agama pasien islam, pasien selalu melakukan solat 5 kali sehari,
larangan agama mengkonsumsi daging babi, darah, dll.

2) Selama dirumah sakit : agama pasien islam, selama dirawat di rumah sakit tidak bisa melalukan
ibadah solat dalam keadaan berdiri.

i. Pemeliharaan kesehatan

Klien tidak pernah mengkonsumsi tembakau, alkohol, NAPZA


j. Pengkajian Psikologis

Klien merasa sedikit cemas karena sakit pada abdomen setelah di operasi, klien di temani suami dan
ibunya, dan mereka selalu mensuport klien setiap saat.

k. Pengkajian Sosial

Keluarga menerima keadaan klien dan keluarga memberikan support dengan doa dan menunggui di
rumah sakit, orang yang paling berperan dalam mengambil keputusan adalah suami.

L. Pengkajian Spiritual

Hubugan yang paling bermakna adalah hubungan klien dengan Tuhannya. Sumber harapan dalam
menghadapi keadaan ini dengan menyerahkan diri pada Tuhan dan sering menyebut nama Tuhan

11. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum :

• Tingkat kesadaran : kompos mentis (CM)

• BB = 62 kg, TB = 160 cm.

• Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg diukur di lengan kanan atas posisi pasien bedrest ukuran manset dewasa

N : 84 x/menit diukur di nadi radialis kanan, nadi reguler

S : 36,7 °C diukur di aksila kiri dengan termometer

R : 18 x/menit pernapasan thoracal abdominalis

b. Pemeriksaan Fisik :

1) Kepala

• Rambut : warna hitam, kulit kepala bersih

• Mata putih : conjungtiva berwarna merah muda , sclera berwarna putih

• Telinga : tidak ada cairan yang keluar dari telinga

• Hidung : posisi septum ditengah, tidak ada sekret

• Mulut dan gigi : mulut bersih tidak ada caries pada gigi

• Muka edema : terlihat pucat, muka simetris kanan dan kiri, tidak ada edema

2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar gondok/ getah bening, tidak ada bendungan vena jugularis

3) Dada

Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terlihat kelainan dada seperti funnel
chest, pigeon chest, barrel chest. Tidak ada nyeri tekan.

4) Payudara

Payudara simetris, papilla mammae menonjol,aerola mamae hiperpigmentasi, tidak bengkak dan
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.

5) Axilla

Tidak ada tumor dan nyeri

6) Abdomen

• Inspeksi : Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan longitudinal, tertutup kassa hepavix.

• Auskultasi : peristaltik usus : 9x/mnt. Belum flatus.

• Perkusi : tidak kembung

• Palpasi : nyeri tekan dibekas operasi.

7) Genetalia

Vulva bersih, Vagina bersih, terpasang dower cateter no 16 di pasang tanggal 24 september jam
06.00 Wita

8) Anus

Tidak ada hemorrhoid.

9) Ektremitas

• Ektremitas atas : anggota gerak lengkap, tidak terdapat bekas luka, tidak ada oedema. Tidak
ada kelainan/keluhan.

• Ektremitas bawah : anggota gerak bawah lengkap, terdapat edema, tidak terdapat varices, Tidak
ada kelainan/keluhan.

12. Rencana Pulang

Setelah pulang pasien ingin tinggal dirumah dengan suami, Pelayanan kesehatan yang digunakan
sebelumnya Rumah Sakit, Kendaraan yang digunakan saat pulang mobil pribadi. Antisipasi
keuangan setelah pulang yaitu tabungan, bantuan yang diperlukan setelah pulang yaitu perawatan
bekas jahitan.

13. Diagnostik Test

Pemeriksaan Laboratorium Tgl 22 september 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Hb 8,5 gr% 12.00-18.00
Hematrokit 26,7 %
Leukosit 26,7 Ribu/mnk
Eritrosit 3,53 Juta/mnk
Trombosit 320 Ribu/mnk
Gol Darah B
Masa Perdarahan 2,30 Menit

Pemeriksaan EKG Tgl 22 september 2013, 11:22


Heart Rate : 91
bp PR int : 140ms
QRS dur : 92ms
QT/QTC : 354/435ms
P-R-T axes 60 43 11

Pemeriksaan Rontgen thorax Tgl 22 september 2013, 12:40


Thorax
Ro : Kedua apical pulmo tampak tenang

Peribronchial infiltrate paracardial perihiler

Air bronchogram ; (+)

Bronchovasculer marking kasar meningkat

Hemidiaphragma licin

Sinus costopherenicus lancip, terbuka

COR : CTR < 0,50

Kesan :

Radiologis gamb.

Paru bronchitis dengan vascular meningkat Besar cor normal

Pathologi Anatomi
Makroskopis

I. Appendiks : panjang 6 cm, diameter maksimal 0.7 cm, dinding utuh, penampang dinding
relative tebal, lumen berisi masa kecoklatan 3 kup (A)
II. Omentu : jaringan lemak (12x7x1.5) cm, tidak didapatkan bagian sekat-sekat kecoklatan 2
kup (B)
III. Ovarium kiri : jaringan (5x3x2) cm, penampang kista isi cairan jernih 1 kup (C) dari bagian
yang padat.
IV. Ovarium kanan : 2 jaringan
I. Merupakan adnex diameter 5 cm berongga berisi masa kecoklatan 1 kup (D). Tuba
diameter 1.5 cm, sembab 1 kup (E)
II. Jaringan ukuran (18x14x9) cm, berkapsul, penampang seluruhnya merupakan massa
putih kecoklata, ditepi agak padat 2 kup (F) bagian tengah lunak 1 kup (G) bagian
lain berongga 1 kup (H).

Mikroskopis : sediaan menunjukkan

A. Jaringan appendiks yang kongestif.

B. Omentum dalam batas normal.

C. Ovarium dengan kista lutein dengan perdarahan.

D. Ovarium dalam batas normal.

E. Ovarium dengan pembuluh darah kongestif.

F. Jaringan tuba yang kongestif.

G. Jaringan tumor seluler tersusun atas sel-sel spindle dengan hialinisasi/kolagenisasi luas.

H. Jaringan nekrosis dengan perdarahan luas.

i. Portio dengan kista retensi.

J. Dinding korpus uteri dengan hiperplasi kelenjar endometrium .

K. Jaringan ikat fibrous dengan pembuluh darah kongestif.

Tidak mendapat tanda-tanda ganas

Kesimpulan :

uterus : hyperplasia kelenjar endometrium

ovarium kanan : fibrome

14. Program pengobatan


• Ranitidine 2x50 cc iv

• Remopain 3x30 mg iv

• Cernivit 1x475 mg/Nacl 100 cc

• Ondancentron 2x4 mg iv

• Dinacef 2x750 mg iv

• Fladex 2x500 mg iv 15

 15. Analisa Data, Tanggal : 23 september 2013

No Data Masalah Penyebab


1 DS : Pasien mengatakan Nyeri pada perut Nyeri Akut Terputusnya
bawah, nyeri skala 7 durasi 15 menit. kontinuitas jaringan
DO : Tampak bekas luka operasi 15 cm, akibat post oprasi
sayatan longitudinal, tertutup kassa histerektomi hari ke-1
hepavix. TD : 110/70 mmHg.
2 DS : Pasien mengatakan Nyeri pada Resiko Infeksi Masuknya
perut bawah, nyeri skala 7, pasien teraba mikroorganisme
hangat. sekunder akibat post
DO : Tampak bekas luka operasi 15 cm, oprasi histerektomi
sayatan longitudinal, tertutup kassa hari ke-1
hepavix. Pasien terlihat lemas. Suhu 36,7
°C, leukosit 26.7 ribu/mmk. TD : 110/70
mmHg.

16. Daftar Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat post oprasi
histerektomi hari ke-1
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan Nyeri pada perut bawah, nyeri skala 7 durasi 15 menit.
DO : Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan longitudinal, tertutup kassa hepavix. TD :
110/70 mmHg.
2 Resiko infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder akibat post
oprasi histerektomi hari ke-1
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan Nyeri pada perut bawah, nyeri skala 7, pasien teraba hangat.
DO : Tampak bekas luka operasi 15 cm, sayatan longitudinal, tertutup kassa hepavix.
Pasien terlihat lemas. Suhu 36,7 °C, leukosit 26.7 ribu/mmk. TD : 110/70 mmHg.
17. Rencana Keperawatan

Diagnosa NIC NOC Rasional


Keperawatan
23 September 2013, 23 September 2013, 1. Kaji nyeri, catat 1. perubahan pada
Jam : 8.50 Nyeri akut 23 September 2013, lokasi, karakteristik karakteristik nyeri
berhubungan dengan Jam : 8.55 Jam : 09.00 nyeri, beratnya (0-10). menunjukkan adanya
terputusnya Setelah dilakukan 2. Pertahankan masalah, memerlukan
kontinuitas jaringan tindakan keperawatan istirahat dengan posisi evaluasi medik dan
akibat post oprasi selama 3 x 24 jam. supinasi intervensi.
histerektomi hari ke-1 nyeri berkurang atau 3. Anjurkan klien 2. menghilangkan
Ditandai dengan : hilang, dengan kriteria untuk mobilisasi dini. tegangan abdomen
DS : Pasien hasil : 4. Ajarkan yang bertambah
mengatakan Nyeri -klien rileks, penggunaan dengan posisi
pada perut bawah, -mampu tidur atau manajemen nyeri telentang.
nyeri skala 7 durasi 15 istirahat dengan tepat. (teknik relaksasi, 3. meningkatkan
menit. distraksi). Misal normalisasi fungsi
DO : Tampak bekas dengan latihan tarik organ, menurunkan
luka operasi 15 cm, napas dalam. ketidaknyamanan.
sayatan longitudinal, 5. Berikan analgetik 4. meningkatkan
tertutup kassa sesuai indikasi. kontrol terhadap nyeri
hepavix. TD : 110/70 • Remopain 3x30 mg dan meningkatkan
mmHg. iv partisipasi pasien
secara aktif.
5. menghilangkan
nyeri, mempermudah
kerja sama dengan
terapi lain.
3 September 2013, Jam 23 September 2013, 23 1. Observasi tanda . 23 September 2013,
: 09. 50 Resiko infeksi September 2013, Jam : – tanda vital Jam : 10.05
berhubungan dengan 09.55 Jam : 10.00 2. Lakukan 1.dugaan adanya
masuknya Setelah dilakukan pencucian infeksi/terjadinya
mikroorganisme tindakan selama 3 x 24 tangan dengan sepsis, abses.
sekunder akibat post jam tidak terjadi infeksi, baik dan 2.menurunkan resiko
oprasi histerektomi hari dengan kriteria hasil : perawatan luka penyebaran bakteri.
ke-1 - meningkatnya aseptik. 3.memberikan deteksi
Ditandai dengan : penyembuhan luka 3. Lihat insisi dan dini terjadi proses
DS : Pasien mengatakan dengan benar, balutan. infeksi, dan /atau
Nyeri pada perut -bebas tanda 4. Bantu irigasi pengawasan
bawah, nyeri skala 7, infeksi/inflamasi, dan drainase penyembuhan.
pasien teraba hangat. drainase bila diperlukan. 4.dapat diperlukan
DO : Tampak bekas luka purulen,eritema, dan 5. Berikan untuk mengalirkan
operasi 15 cm, sayatan demam informasi yang abses terlokalisir.
longitudinal, tertutup tepat,jujur pada 5.pengetahuan tentang
kassa hepavix. Pasien pasien dan kemajuan situasi
terlihat lemas. Suhu orang memberikan dukungan
36,7 °C, leukosit 26.7 terdekatnya. emosi ,membantu
ribu/mmk. TD : 110/70 Anjurkan pasien menurunkan ansietas.
mmHg jangan 6.mungkin diberikan
menggaruk secara profilaktik atau
daerah luka. menurunkan jumlah
6. Berikan organisme (pada infeksi
antibiotik sesuai yang telah ada
indikasi. sebelumnya) untuk
• Cernivit menurunkan
1x475 mg/Nacl penyebaran dan
100 cc pertumbuhannya.
• Dinacef 2x750
mg iv
• Fladex 2x500
mg iv

https://www.slideshare.net/beequinn/laporan-pendahuluan-askep-tpo