ASUHAN KEPERAWATAN KMB I PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DISPEPSIA

NAMA : BISMA ANGGA ADYATAMA PUTRA

NIM : 0241012216011
RUANG : Ruang Penyakit Dalam B

TANGGAL CATATAN PARAF

Pembimbing Akademi Pembimbing Lahan

LUDIANA S.KM.,M.Kep ROSMALA DEWI S.ST

 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) I
Pada Ny.S Dengan Diagnosa Medis
DISPEPSIA
Ruagan : Ruangan Penyakit Dalam B
No. MR : 329882
Tanggal :14 Desember 2017
Pukul :19:00 wib
A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
1) Nama Pasie : Ny. S
2) Umur : 24 Tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Status Perkawinan : Belum nikah
5) Agama : Islam
6) Suku : Lampung
7) Pendidikan : S1 PGSD
8) Pekerjaan : Mahasiswa Lanjut S2
9) Alamat : Tulong Sari,Natar Lampung Selatan
10) Tanggal Masuk : Kamis, 14 Desember 2017
11) No.MR : 329882
12) Diagnosa Medis : Dispepsia
13) Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2017
b. Sumber informasi
1) Nama : Ny. H
2) Umur :58 Tahun
3) Pendidikan : S1 PGSD
4) Pekerjaan : Guru (PNS)
5) Alamat : Tulong Sari, Natar Lampug Selatan
6) Hubungan Dengan Pasien : Ibu Dari Ny. S
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS (IGD/POLI KLINIK)
Klien masuk pada tanggal 14 Desember 2017 Pukul 17:30 wib klien masuk ke IGD
dengan keluhan nyeri perut disertai mual higga muntah. Klien terpasang IVFD Asering 30
tpm dan mendapatkan injeksi Omeprazole 1x1, dan Ondanzetrone 2x1, TTV yaitu :
TD : 110/90 mmHg
RR : 20x/Menit
NADI : 72x/Menit
SUHU :36,0OC
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama
Ny. S mengeluhkan nyeri perut sebelah kiri seperti dipukul benda berat, penyebabnya
karena makan sayur nangka sedikit pedas , dengan skala nyeri 3 dan frekuensi 6-8 jam
dengan durasi kurang lebih 15 menit.Faktor yg memperberat nyeri setelah makan yg
asam dan pedas,dan faktor yg memperingan nyeri minum teh hangat yang manis.
2. Keluhan Penyerta
Ny. S juga megeluh mual hingga muntah, namun nafsu makan klien baik , pusing dan
badannya lemas.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Ny. S sebelumnya juga pernah dirawat di RS sebanyak 2 x yang pertama dengan
diagnosa dispepsia pada tahun 2016 dan saat ini kali keduanya dengan diagnosa medis
sama serta keluhan yang sama yaitu nyeri perut sebelah kiri mual, muntah .
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat penyakit yaitu Magh dengan
keluhan nyeri perut sebelah kiri dan mual hingga muntah.
 GENOGRAM

Keterangan :

X : laki -laki
: perempuan
: meninggal
: garis keterangan tinggal di rumah
: garis perkawinan
: garis keturunan
: klien

Keterangan generasi

X : meninggal karena usia

: meninggal karena usia
: meninggal karena usia
X

e. Riwayat Psikososial/Spiritual
Klien mengatakan anak kedua daritiga bersaudara dan dapat melaksanakan perannya
sebagai anak dengan baik, dan dapat sosialisasi dengan baik bersama lingkungan rumah
klien atau pun kampus klien, klien beragama islam dan dapat melaksanakan
kewajibannya sebagai muslim pada saat sakit seperti ini klien meninggalkan beberapa
waktu sholat dikarenakan klien menggeluh lemas akibat nyeri perut sebelah kiri.
f. Pengetahuan Pasien Dan Keluarga
 Klien telah selesai menempuh pendidikan S1 PGSD dan saat ini lanjut ke pendidikan S2
ayah dan ibu klien juga pendidikan S1 dan orangtua saat ini bekerja sebagai guru , kakak
klien juga selesai menempuh D3 kebidanan dan adik klien masih SMA.
Klien mengatakan sakitnya kambuh disebabkan oleh faktor makanan karena klien suka
makan makanan yang pedas.
g. Lingkungan
Lingkugan tempat tinggal klien dekat dengan jalan lalu lintas , namun masih bisa
dikatakan pedesaan, lingkungan mampu berada dipusat keramaian kota dan banyak
didapati pejual jajanan pinggir jalan dan klien sering membelinya dan lebih sering
membeli petis.
h. Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Sesudah sakit
NO POLA KEBIASAAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 POLA NUTRISI Ibu klien mengatakan Ibu klien mengatakan tiap kali
klien suka makan makan dimuntahkan,dan klien
pedas,klien dapat hanya bisa makan 2 potong
menghabiskan 1 porsi roti(kurang lebih 50 cc) dan
makannya(8-12 sdm) segelas susu (240 cc)
1 sdm=5 cc BB klien saat sakit turun 2 kg
BB klien 3 hari sebelum dari sebelum sakit yaitu 46
sakit 48 kg kg dan TB 160 cm
IMT=BB/TB(m)
=46/(1,6 m)
=46/2,56
=17,9 (-)
POLA CAIRAN Klien mengatakan minum Ibu klien mengatakan saat
air putih 8-12 gelas/hari sakit klie hanya menghabiskan
(1 gelas = 240 cc) 3-5 gelas/hari air mineral
(1 gelas = 240 cc)
klien terpasang infuse asering
15 tetes/menit
tpm=jumlah cairan x faktor
tetes
3 POLA ELIMINASI -BAB -BAB
klien mengatakan BAB 1- Ibu klie mengatakan klien BAB
2 x/hari pada pagi dan 1-3x/hari kurang lebih 150
malam hari,padat dan cc,sedikit lunak,warna kuning
berwarna kuning pucat
-BAK -BAK
Klien mengatakan BAK Ibu klien mengatakan klien
4-5 x/hari warna benig BAK 4-6 x/hari kurang lebih
kekuningan dan bau khas 1200 cc
Warna kuning pekat dan bau
khas
#BALANCE CAIRAN
Diketahui:
Jml infuse =1080 cc
Jml makan =290 cc
Jml minum =720 cc
Jml BAK =1200 cc
Jml BAB =150 cc
IWL = BB x 15
46 x 15 = 690
Ditanya balance cairan..?
Intake=infuse+makan+minum
=1080+290+720
=2090 cc

Output=IWL+(BAK+BAB)
=690+(1200+150)
=2040 cc
Balance cairan =
intake – output
2090 – 2040 = 50 cc
 4 POLA PERSONAL
HYGIENE

5 POLA ISTIRAHAT
TIDUR

6 POLA AKTIVITAS &

LATIHAN

7 POLA KEBIASAAN
YANG
MEMPENGARUHI
KESEHATAN

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Sistem Penglihatan
Mata simetris, alis mata simetris , konjungtiva anemis, penglihatan tidak menggunakan
alat bantu
2) Sistem Pendengaran
Simetris, tidak ada lesi dan pendengaran baik
3) Sistem Wicara
Mulut simetris, bibir pucat, lidah bersih,tidak ada togsilitis, maupun stomatitis
4) Sistem Pernafasan
Dada simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR 20x/menit
5) Sistem Kardiovaskuler
TD : 110/90 mmHg
NADI : 72x/menit
 6) Sistem Neurologi
GCS ( E : 4 M :6 V : 5 dan tidak ada gangguan .
7) Sistem Pencernaan
Perut sebelah kiri sedikit kembung, nyeri tekan bagian kiri dekat uluhati
8) Sistem Integumen
Tidak ada lesi ataupun peradangan
9) Sistem Muskuloskeletal
Seluruh anggota tubuh dapat digerakkan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Diagnostik (CT scan, Rongsen, USG)
b. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
LEUKOSIT 6,64 103/NL 5-10
ERITROSIT 4,66 103/NL 3,08-5.05
HEMOGLOBIN 13,8 9/dl 12-16
HEMATOKRIT 39.1 % 37-48
MCU 83,9 FL 80-92
MCH 29,6 Pg 27-31
MCHC 35,3 9/dl 32-36
TROMBOSIT 259 103/nl 150-450
RDW 12,5 % 12,4-14,4
MPV 8,3 fl 7.3-9
5. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis
1. Klien terpasang IVFD 30 tetes/menit
2. Injeksi omeprazole 1x1 gr
3. Injeksi ondanzetrone 2x1 gr
b. Penatalaksaan Perawatan
1. Memberikan teknik distraai nafas dalam untuk mengurangi nyeri
B. DATA FOKUS
1. DATA SUBYEKTIF
 Klien mengatakan nyeri seperti terpukul benda berat disekitar perut bagian kiri
disebabkan karena sebelumnya makan pedas dengan skala 3 berlangsung ± 3
menit
 Ibu klien mengatakan tiap kali makan pasti muntah
 Klien mengatakan sering mengalami sensasi mual
 Klien mengatakan air liur didalam mulutnya bertambah saat mual
 Klien mengatakan sebelum sakit BB 48KG
 Klien mengatakan hanya dengan makan roti dan minum teh manis/susu tidak
muntah
2. DATA OBJEKTIF
 Perut klien tampak kembung
 Klien tampak memegangi area nyeri
 Klien memperlihatkan raut wajah dengan sensasi mual
 BB klien 56KG
 Klien merengek kesakitan
 Penurunan BB 2KG sebelum sakit
 Bibir klien tampak pucat
 Terdapat nyeri abdomen kiri
 IMT
C. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Nyeri akut Agen cidera

 Klien mengatakan nyeri seperti biologis
dipukul benda berat disekitar
perut bagian kiri disebabkan
karena sebelumnya makan
pedas dengan skala ±3 menit
DO :
 Klien tampak memegangi area
nyeri
 Klie merengek kesakitan
 Terdapat nyeri abdomen kiri
 TTV
DS mual Distensi
 Klien mengatakan sering lambung
mengalami sensasi mual
 Klien mengatakan air liur
bertambah saat mual
DO
 Perut klien tampak
kembung
 Klien memperlihatkan raut
wajah sensasi mual
DS Ketidak Ketidak
 Ibu klien mengatakan tiap seimbangan mampuan
kali makan pasti nutrisi mengabsorsi
dimuntahkan kurang dari makanan
 Klien mengatakan sebelum kebutuhan (dimuntahkan)
sakit BB 48 KG tubuh
 Klien mengatakan hanya
makan roti dan susu/teh
manis tidak dimuntahkan
DO
 BB klien 46KG turun 2 KG
 Bibir klien pucat
 IMT