ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PENYAKIT ANSEPALITIS
 Pengkajian
I. IDENTITAS DIRI KLEN  pekerjaan
 Nama klien  status pernikahan
 tanggal lahir  alamat / no telp
 umur  tgl masuk rmh sakit
 jenis kelamin  no register
 agama  dx medis
 bangsa  sumber informasi
 bahasa  tanggal pengkajian
 pendidikan
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Alasan masuk : hal yang mendorong
klien mencari pertolongan tenaga
kesehatan
b. Keluhan utama : Panas badan
meningkat kurang lebih 1-4 hari, kejang,
kesadaran menurun, gelisah ,muntah-
muntah , sakit kepala. Dan perkembangan
penyakit saat ini dan sekarang.
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek
kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita
penyakit Herpes, penyakit infeksi pada
hidung,telinga dan tenggorokan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram tiga generasi, Identifikasi penyakit
yang pernah di derita / sedang di derita
keluarga, riwayat penyakit keturunan, penyakit
ensefalitis yang diderita keluarga.
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pola peran berhubungan dengan keluarga baik dan
tidak ada masalah.

VI. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. Nutrisi & Cairan
Pemenuhan Nutrisi Biasanya klien dengan gizi
kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah
kurang dari kebutuhan tubuh. Pada pasien dengan
Ensefalitis biasanya ditandai Dengan adanya mual,
muntah, kepalah pusing, kelelahan. Status Gizi
yang berhubungan dengan keadaan tubuh. Postur
tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena
kekurangan vitamin A, berat badan kurang dari
normal.
B. Eliminasi:
Kebiasaan Defekasi sehari-hari. Biasanya pada
pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat
melakukan mobilisasi maka dapat terjadi
obstipasi. Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan
mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi. Jika terjadi
gangguan kebutuhan cairan maka produksi
urine akan menurun, konsentrasi urine pekat.
C. Istirahat/Tidur
Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien
Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi
karena pasien sering mengalami apatis sampai
koma.

D. Personal Higiene
Dapat di temukan berbagai kesulitan untuk
melaksanakan aktivitas perawatan diri dan
dapat menimbulkan ketergantungan.
E. Pola Aktifitas
a. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi
gangguan, karena Ensefalitis dengan gizi buruk
mengalami kelemahan.
b. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan
positif.
c. Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot
pada gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai
ROM.
d. Kekuatan otot berkurang karena Ensefalitis dengan
gizi buruk .
e. Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke
jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi berat,aktifitas
turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum,
gangguan pertumbuhan.
F. Seksualitas
Dapat menyebabkan masalah pada klien dalam
berhubungan dengan pasangannya. Dapat terjadi
perubahan pola pola seksualitas yang
membutuhkan konsultasi/konseling lebih lanjut.

G. Spiritualitas
Dapat terjadi gangguan dalam melaksanakan
ibadah rutin yang biasa klien lakukan berhubungan
dengan keterbatasan gerak dan nyeri yang dapat
mempengaruhi kegiatan ibadah rutin yang biasa di
lakukan klien sehari-hari.
H. Sosial
Faktor menderita ensefalitis, dapat
menyebabkan kerusakan interaksi
social klien dengan keluarga atau
orang lain : perubahan peran ; isolasi
diri
 Pemeriksaan fisik
 Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat
kesadaran.
 GCS : Eye respon: … Motorik respon: …
Verbal respon: …
 Keadaan umum : Sakit
 Kulit : Saat diraba kulit terasa agak panas
 Ttv : Terjadi peningkatan sistol tekanan
darah, nadi bradikardia,
peningkatan frekuensi
pernafasan.
 Kepala : Wajah tampak lesu, pucat, sakit
kepala, varestesia,
 Terasa kaku pada semua persyarafan yang terkena,
kehilangan sensasi(kerusakan pada asaraf kranial).
 Mata : Gangguan pada penglihatan,
seperti diplopia, reaksi
terhadap sinar dan
ketidaknormalan pergerakan
mata.
 Telinga : Ketulian atau mungkin
hipersensitif terhadap
kebisingan.
 Hidung : Adanya gangguan penciuman
 Mulut : Membran mukosa kering, lidah
terlihat bintik putih dan Kotor.
 Leher : Terjadi kaku kuduk dan terasa
lemas.
 Dada : Adanya riwayat kardiopatologi
seperti endokarditis, dan
beberapa penyakit jantung
kongenital.
 Abdomen : Biasanya klien mual dan
muntah.
 Genetalia, rectum dan abdomen : Tidak
ada kelainan.
 Eksremitas atas dan bawah : Tidak
ada kekuatan otot dan teraba dingin.
 BB dan TB : Penurunan berat badan
akibat penurunan nafsu.
 Pemeriksaan laboratorium
 Gambaran cairan serebrospinal dapat
dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu.
Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan
dominasi limfosit. Kadar protein kadang-kadang
meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas
normal.
Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi
difus. Bila terdapat tanda klinis lokal yang ditunjang
dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan
biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak
ada tanda klinis lokal, biopsy dapat dilakukan pada
daerah lobus temporalis.
 Diagnosa Keperawatan
 Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap
infeksi turun.
 Resiko tinggi perubahan perpusi jaringan b/d
Hepofalemia, anemia.
 Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas
kejang fokal.
 Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai
dengan anak menangis, gelisah.
 Gangguan mobilitas b/d penurunan
kekuatan otot yang ditandai dengan ROM
terbatas.
 Gangguan sensorik motorik (penglihatan,
pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan
susunan saraf pusat.
 Ansietas b/d ancaman kematian/
perubahan dalam status kesehatan.
 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan
kognitif.
 Rencana Intervensi
Gangguan perfusi jaringan serebri yang
berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial

Data penunjang: Malaise, pusing, nausea, muntah,

iritabilitas, kejang, kesadaran menurun, deliriumm
koma. Perubahan refleks-refleks, tanda-tanda
neorologis, fokal pada meningitis, tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial(bradikardi, tekanan
darah meningkat), nyeri kepala hebat.
Tujuan : Dalam wktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi perfusi jaringan
otak meningkat.
Kriteria hasil : Tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar, disorientasi
negatif, konsentrasi baik, perfusi jaringan dan oksigenasi baik, tanda-tanda
vital dalam batas normal, dan syok dapat dihindari.

Intervensi Rasionalisasi

Monitor klien dengan ketat terutama setelah Untuk mencegah nyeri kepala yang menyertai
lumbal pungsi. Anjurkan klien berbaring perubahan tekanan intrakranial
minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi.

Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan Untuk mendeteksi tanda-tanda syok, yang harus
itrakranial selama perjalanan penyakit (nadi dilaporkan ke dokter untuk intervensi awal
lambat, tekanan darah meningkat, kesadaran
menurun, napas irreguler, refleks pupil
menurun, kelemahan).
Monitor tanda-tanda vital dan neurologis tiap 5- Perubahan-perubahan ini menandakan ada
30 mmenit. Catat dan laporkan segera perubahan tekanan intrakranial dan penting
perubahan-perubahan tekanan intrakranial ke untuk intervensi awal
Hindari posisi tungkai ditekuk atau Untuk mencegah peningkatan intrakranial
gerakan-gerakan klien, anjurkan untuk
tirah baring.

Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati- Untuk mengurangi tekanan intrakranial
hati, cegah gerakan tiba-tiba dan tidak
perlu dari kepala dan leher, hindari refleks
leher
Bantu seluruh aktivitas dan gerakan- Untuk mencegah keregangan otot yang
gerakan klien. Beri petunjuk untuk BAB dapat menimbulkan peningkatan tekana
(jangan enema). Anjurkan klien untuk intrakranial
menghembuskan napas dalam bila miring
dan bergerak di tempat tidur. Cegah posisi
fleksi pada lutut.
Waktu prosedur perawatan disesuaikan Untuk mencegah eksitasi yang merangsang
dan di atur tepat waktu dengan periode otak yang sudah iritasi dan dapat
relaksasi; hindari rangsangan lingkungan menimbulkan kejang
Beri penjelasan kepada keadaan Untuk mengurangi diorientasi dan
lingkungan pada klien untuk klarifikasi persepsi sensorik
yang terganggu

Evaluasi selama masa Untuk merujuk ke rehabilitasi

penyembuhan terhadap gangguan
motorik, sensorik, dan intelektual.

Kolaborasi pemberian steroid Untuk menurunkan tekanan

osmotik intrakranial
Ketidakefektifk bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,
kemampuan batukmenurun akibat penurunan kesaadaran.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan, jalan napas kembali
efektif.
Kriteria hasil : secara subjektif sesak napa (-); frekuensi napas 16-20x/mnt, tidak menggunakan
otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemontrasikan cara batuk efektif.
Intervensi Rasionalisasi

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, Memantau dan mengatasi komplikasi potensial.
perubahan irama dan kedalama, penggunaan otot-otot Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang
aksesori, warna, dan kekentaln sputum. teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak
efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya
kelemahan atau paralisis pada otot-otot interkostal
dan diafragma berkembang dengan cepat.
Atur posisi fowler dan semofowler Peninggian kepala tempat tidur memudahkan
pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan
meningkatkan batuk lebih efektif.
Ajarkan cara batuk efektif
Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada
Klien berada pada resiko tinggi bila tidak dapat
batuk dengan efektif untuk membersihkan jalan
napas dan mengalami kesulitan dalam menelan,
sehingga menyebabkan aspirasi saliva dan
mencetuskan gagal napas akut.
Terapi fisik dada membantu meningkatkan
batuk lebih efektif

Penuhi hudrasi cairan via oral seperti minum air Pemenuhan cairan dapat mengencerkan mukus
putih dan pertahankan asupan cairan 2500 yang kental dan dapat membantu pemenuhan
ml/hari cairan yang banyak keluaar dari tubuh.

Lakukan pengisapan lendir di jalan napas Pengisapan mungkin diperlukan untuk

mempertahankan kepatenan jalan napas menjadi
bersih.
Risiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik

Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 5x24

jam.
Kriteria hasil : Turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebuutuhan, terdapat kemampuan
menelan, sonde dilepas, berat badan meningkat 1 kg, Hb dan albumin dalam batas normal
Intervensi Rasionalisasi

Observasi tekstur dan turgor kulit. Mengetahui status nutrisi klien

Lakukan oral higiene Kebersihan mulut merangsang nafsu

makan
Observasi asupan dan keluaran Mengetahui keseimbangan nutrisi klien

Observasi posisi dan kebutuhan sonde Untuk menghindari risiko infeksi/iritasi

Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
menelan, dan refleks batuk diberikan pada klien

Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk, dan Dengan mengkaji faktor-faktor tersebut dapat
adanya sekret menentukan kemampuan menelan klien dan
mencegah risiko aspirasi
Auskultasi bising usus, amati penurunn atau Fungsi gastrointestinal bergantung pada kerusakan
hiperaktivitas bising usus otak. Bising usus menetukan respons pemberian
makanan atau terjdinya komplikassi misalnya pada
ileus
Timbang berat badan sesuai indikasi Untuk mengevaluasi efektivitas dari asupan makanan

Beerikan makanan dengan cara meninggikan kepala Menurunkan risiko regurgitasi atau aspirasi

Letkkan posisi kepla lebih tinggi pada waktu, selama Untuk klien lebih mudah melatih kembali sensorik
dan sesudah makan dan meningkatkan kontrol muskular
Stimulasi bibir untuk menutup dan Membatu dalam melatih kembali sensorik
membuka mulut secara manualdengan dan meningktkan kontro muskular
menekan ringan di atas bibir/di bawah
dagu jika dibutuhkan
Letakkan makanan pada daerah mulut yang Memberikan stimulasi sensorik 9termasuk
tidak terganggu rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha
untuk menelan dan meningkatkan masukan

Berikan makanan dengan perlahan pada Klien dapar berkonsentrasi pada

lingkungan yang tenang mekanisme makan tanpa adanya distraksi
dari lur

Mulailah untuk memberikan makanan per Makanan lunak/cair mudah untuk

oral setengah cair dan makanan lunak dikendalikan di dalam mulut dan
ketika klien dapat menahan air menurunkan terjadinya aspirasi
Mulailah untuk memberikan makanan per Makanan lunak/cair mudah untuk
oral setengah cair dan makanan lunak dikendalikan di dalam mulut dan
ketika klien dapat menahan air menurunkan terjadinya aspirasi

Anjurkan klien menggunakan sedotan Menggunakan otot fasial dan otot menelan
untuk minum dan menurunkan risiko terjadinya tersedak

Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam Dapat meningkatkan pelepasan endorfin

program latihan/kegiatan dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan

Kolaborasi dengan tim dokter untuk Mungkin diperlukan untuk memberikan

memberikan cairan melalui IV atau cairan pengganti dan juga makanan jika
mekanan melalui selang klien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut.
Risiko tinggi cidera yang berhubungan dengan kejang, perubahan status mental, dan
penurunan tingkat kesadaran

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam perwatan, klien bebas dari cidera yang disebabkan oleh kejang
dan penurunan kesadaran.
Kriteria hasil : Klien tidak mengalami cedera apabila ada kejang berulang.

Intervensi Rasionslisasi
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut, dan otot- Gambaran irtabilitas sistem saraf pusat memerlukan
otot muka lainnya evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat
untuk mencegah terjadinya komplikasi
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan Melindungi klien bila kejang terjadi
ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu
berada dekat klien
Pertahankan bedrest total selama fase akut Mengurangi risiko jatuh/cedera jika terjadi vertigo
dan ataksia
Kolaborasi pemberian terapi; diazepam, fenobarbial Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catat :
fenobarbital dapat menyebabkan depresi pernapasan
dan sedasi
Nyeri yang berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam keluhan nyeri berkurang/rasa sakit terkendali

Intervensi Rasionalisasi

Usahakan membuat lingkungan yang aman dan Menurunkan reaksi terhadap rangsangan eksternal
tenang atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan
klien untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah
otak

Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan metode Membantu menurunkan (memutuskan) stimulasi

distraksi dan relaksasi napas dalam sensasi nyeri

Lakukan latihan gerakan aktif atau pasif sesuai Dapat membantu relaksasi otot—otot yang tegang
kondisi dengan lembut dan hati-hati dan dapat menurunkan nyeri/rasa tidk nyaman

Kolaborasi pemberian analgesik Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit

Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena
berdampak pada status neurologis sehingga sukar
untuk dikaji
Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan
otot, penurunan kesaadaran, kerusakan persepsi/kognitif

Tujuan : Tidak terjaddi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi pencernaan dan kandung kemih
optimal, serta peningkatan kemampuan fisik.
Kriteria hasil : Skala ketergantungan klien meningkat menjadi bantuan minimal
Intervensi Rasionalisasi

Tinjau kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi Mengidentifikasi kerusakan fungsi dan menentukan
pilihan intervensi

Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala tingkat Tingkat ketergantungan minimal care (hanya
ketergantungan memerlukan bantuan minimal), partial care
(memerlukan bantuan sebagian), dan total care
(memerlukan bantuan komplit dari perawat dan klien
yang memerlukan pengawasan khusus karena risiko
cedera yang tinggi)

Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan
berat badan secara menyeluruh dan memfasilitasi
peredaran darah serta mencegah dekubiktus
Pertahankan kesejajaran tubuh yang Mencegah terjadinya kontraktur atau
adekuat, berikan latihan ROM pasif jika footdrop serta dapt mempercepat
klien sudah bebas panas dan kejang pengemblian fungsi tubuh nantinya

Pertahankan kesejajaran tubuh yang Mencegah terjadinya kontraktur atau

adekuat, berikan latihan ROM pasif jika footdrop serta dapt mempercepat
klien sudah bebas panas dan kejang pengemblian fungsi tubuh nantinya

Berikan perawatan kulit secara adekuat, Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah

lakukan masase, ganti pakaian klien gangguan integritas kulit
dengan bahan linen, dan pertahankan
tempat tidur dalam keadaan kering
Berikan perawatan mata, bersihkan mata, Melindungi mata dari kerusakan dan
dan tutup dengan kapas yang basah mencegah gangguan integritas kulit
sesekali

Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak Indikasi adanya kerusakan kulit

pada area kulit
 Evaluasi
Ada 3 kemungkinan hasil evaluasi yang
terkait dengan mencapai tujuan
keperawatan :

1. Tujuan tercapai jika klien menunjukan

perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan .
2. Tujuan tercapai sebagian / klian masih
dalam proses pencapaian tujuan
3. Tujuan tidak tercapai jika klien hanya
menunjukan sedikit perubahan dan tidak ada
kemajuan .
 Evaluasi akhir yang dapat di capai pada
penanganan klien dengan Ensefalitis adalah :

 Klien tidak mengalami infeksi lebih lanjut.

 Klien mengalami pengurangan tingkat
keletihan.
 Klien dapat meningkatkan atau
mempertahankan tingkat mobilitas.
 Klien mampu mempertahankan aktivitas
perawatan mandiri.
 Klien mengalami perbaikan citra tubuh.
 Tidak terjadi ansietas.
 Klien menunjukan pemahaman tentang
informasi yang di berikan.
 Tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.