B.

TINJAUN ASKEP

1. Pengkajian

a. Pernafasan : nafas pendek, dipsnea, batuk

b. Makan dan Minum : peningkatan berat badan cepat (odema) penurunan berat badan
(malnutrisi), anoreksia, mual, muntah, perubahan turgor kulit
c. Elemenasi : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria
d. Aktivitas dan istirahat : kelelahan, kelemahan otot, penurunan rentang gerak,
kehilangan tonus, malaisie
e. Sirkulasi : riwayat hipertensi, nyeri dada, odema jaringan umum (kaki dan tangan)
f. Integritas Ego : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan, perubahan
kepribadian takut
g. Neurosensori : sakit kepala, penglihatan kabur, keram otot/ kejang, kehilangan
memori, penurunan kesadaran
h. Seksualitas penurunan libido, amenoria, infertilitas
i. Penyuluhan dan pembelajaran : riwayat dalam keluarga, penyakit polikistik, nefritis
heriditer, penggunaan antibiotika, terpejam toksik
j. Keamanan kulit gatal, pruritus, demam

a. Pre Hemodialisa
1). Data Subjektif
 Pasien mengeluh sulit bernafas
 Pasien mengeluh sulit batuk
 Pasien mengeluh sering mual dan muntah
 Pasien mengeluh nafsu makan menurun
 Pasien mengeluh nyeri dada
 Pasien mengeluh nyeri/ sakit kepala
 Pasien mengeluh penglihatan kabur
 Pasien mengeluh gatal pada kulit dan mengeluh demam
 Pasien mengatakan aktivitas seksual mulai menurun
2) Data Objektif
  Pasien terlihat lemas
 Nafas pendek
 Dispneu
 Mual, muntah, dan anoreksia
 Penurunan BB yang drastic
 Penurunan kesadaran
 Perubahan turgor kulit
b. Intra Hemodialisa
1). Data Subjektif
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengeluh mual muntah
 Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya
 Kelemahan otot , kehilangan tonus
 Perdarahan
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak cemas dan gelisah
c. Post Hemodialisa
1). Data Subjektif
 Pasien mengeluh lemas, kepala pusing, gatal-gatak pada tubuhnya
2). Data Objektif
 Perdarahan
 Terjadi/ terdapat tanda-tanda infeksi (kolor, dolor, rubor, tumor, dan
fungsiolitas)
2. Diagnosa
a. Pre Hemodialisa
1) Ketidakefektifan pola nafas b/d penumpukan skret, edema sekunder pada paru akibat
GGK
2) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d transportasi oksigen dan nutrisi ke jaringan
menurun
3) Kelebihan volume cairan b/d retensi cairan dan natrium penurunan haluasan urine
 b. Intra Hemodialisa
1) Resiko tinggi syok hipovolemik b/d proses ultrasi yang berlebihan
2) Kekurangan volume cairan b/d pembatasan cairan
3) Nyeri b/d proses patologis penyakit
c. Post Hemodialisa
1) Resiko tinggi infeksi b/d tindakan invasive
2) Resiko pendarahan b/d pemberiaan heparin yang berlebihan
3. Perencanaan

a. Prioritas Masalah
Pre Hemodialisa
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penumpukan skret, edema sekunder pada paru akibat
GGK
2. Perubahan perfusi jaringan perifer b/d transportasi oksigen dan nutrisi ke jaringan
menurun
3. Kelebihan volume cairan b/d retensi cairan dan natrium penurunan haluasan urine

Intra Hemodialisa

1. Resiko tinggi syok hipovolemik b/d proses ultrasi yang berlebihan

2. Kekurangan volume cairan b/d pembatasan cairan
3. Nyeri b/d proses patologis penyakit

Post Hemodialisa

1. Resiko pendarahan b/d pemberiaan heparin yang berlebihan

2. Resiko tinggi infeksi b/d tindakan invasive

b. Rencana Perawatan

Pre Hemodialisa

1. Diagnosa : Ketidakefektifan pola nafas b/d penumpukan secret, ede tima sekunder
pada paru akibat GGK
Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan pola nafas pasien efektif
 Kriteria hasil :
- Frekuensi nafas efektif
- RR : 16-20 menit
- Pasien tidak mengeluh sesak
- Pasien tidak mengeluh nyeri dada

Intervensi :

a. Beri posisi semifowler

R/ : meningkatkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan
b. Kaji pola nafas, auskultasi kedalaman pernafasan
R/ : untuk mengetahui adanya perubahan pola nafas
c. Kolaborasi dalam pemberian Oksigen
R/ : untuk mengetahui kebutuhan oksigen
2. Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan perifer b/d transportasi oksigen dan nutrisi ke
jaringan menurun
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan
perifer kembali efektif
Kriteria Hasil :
- Tidak ada sianosis
- Kulit pasien teraba hangat
- Tidak merasa kesemutan lagi
- CRT > dari 3 detik

Intervensi :

a. Observasi warna dan suhu kulit / membrane mukosa

R/ : Kuit pucat atau sianosis, membrane bibir / lidah dingin, kulit burik
menunjukan syok.
b. Tingkatkan tirah baring selama fase akut
R/ : Pembatasan aktivitas menurunkan kebutuhan oksigen
c. Tinggikan kaki bila di tempat tidur atau duduk sesuai indikasi
R/ : Menurunkan pembengkakan jaringan
 d. Anjurkan pasien untuk menghindari pijatan pada ekstermitas yang sakit
R/ : Aktivitas ini potensial memecah / menyebar thrombus
3. Diagnosa : Resiko penurunan curah jantung b/d ketidakseimbangan cairan yang
mempengaruhi volume sirkulasi
Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria Hasil :
- Pasien dapat mempertahankan curah jantung
- Irama jantung dan frekuensi dalam batas normal
- Nadi perifer kuat

Intervensi :

a. Observasi TD dan frekuensi jantung

R/ : kelebihan volume cairan disertai hipertensi dapat menimbulkan gagal
jantung
b. Auskultasi bunyi jantung
R/ : Apabila terbentuk suara jantung S3 dan S4 menunjukan gagal jantung
c. Kaji warna kulit, membrane mukosa, dan dasar kuku. Perhatikan waktu
pengisian kapiler
R/ : Pucat dapat menunjukan vasokontriksi
d. Kolaborasi dalam memberiakan tambahan oksigen sesuai indikasi
R/ : memaksimalkan sedian oksigen untuk kebutuhan miokardial

Intra Hemodialisa

1. Diagnosa : Resiko tinggi syok hipovolemik b/d proses ultrasi yang berlebihan
Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan tidak mengalami syok hipovolemik
Kriteria hasil :
- Volume dalam darah kembali normal
- Keadaan paien compos metis
- TTV normal

Intervensi :
 a. Observasi KU pasien
R/ : Pasien syok menunjukan KU lemah
b. Observasi TTV
R/ : Penurunan TD menunjukan adanya syok
c. Kolaborasi pemberian cairan IV
R/ : Untuk mengganti kekurangan cairan
2. Diagnosa : Kekurangan volume cairan b/d pembatasan cairan, kehilangan darah
actual

Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan volume cairan pasien seimbang

Kriteria Hasil :

- Tidak terdapat edema

- Kadar Na+ dan air dalam batas normal
- TTV dalam batas normal

Intervensi :

a. Ukur sama sumber pemasukan dan pengeluaran. Lakukan ini tiap hari
R/ : membantu mengevaluasi status cairan khususnya bila dibandingkan
dengan berat badan
b. Timbang BB pre HD
R/ :BB pre HD diperlukan untuk menentukan HB yang dilakukan
c. Lakukan HD sesuai kebutuhan
R/ : Program HD sesuai kelebihan cairan dalam tubuh
d. Observasi TTV tiap 2 jam
R/ : untuk mengetahui KU pasien
3. Diagnosa : Nyeri b/d proses patologis penyakit
Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan nyeri pasien berkurang
Kriteria Hasil :
- Nyeri pasien terkontrol
- KU pasien baik
- TTV Dalam batas normal
 Intervensi :

a. Observasi nyeri berdasarkan PORST

R/ : untuk menentukan penyebab nyeri
b. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R/: meningkatkan rasa control
c. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ : untuk menghilangkan rasa nyeri

Post Hemodialisa

1. Diagnosa : Resiko Perdarahan b/d pemberian heparin yang berlebihan

Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan tidak terjadi perdarahan
Intervensi :
a. Observasi luka penusukan :
R/ : mengetahui perdarahan secara dini
b. Lakukan fiksasi pada daerah penusukan
R/ : untuk mencegah perdarahan
2. Diagnosa : Resiko tinggi infeksi b/d tindakan invasif
Tujuan : Setelah diberikan askep diharapkan tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi :

- Lakukan teknik aseptif saat pemasangan alat HD

R/ : untuk mencegah terjadinya infeksi
- Segera cabut jarum jika terjadi pembengkakan
R/ : Menghindari kondisi yang lebih buruk

4. Implementasi
 Merupakan langkah ke empat dalam tahap proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan( tindakan keperawatan) yang telah
direncanaan dalam rencana tindakan keperawatan. (Azis Alimul, 2009)
5. Evaluasi
a. Pre Hemodialisa
1) Pola nafas efektif
2) Tidak terjadi penurunan curah jantung
3) Volume cairan seimbang
b. Intra Hemodialisa
1) Syok Hipovolemik tidak terjadi
2) Volume cairan seimbang
3) Nyeri pasien berkurang
c. Post Hemodialisa
1) Pendarahan tidak terjadi
2) Infeksi tidak terjadi