ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DAN PERAWATAN INTENSIF

Nama Klien : No. RM :

Umur/Jenis Kelamin : Dx. Medis :

Data Subjektif dan Data Interpretasi Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Objektif
DS : Ketidakstabilan gula darah Ketidakstabilan gula darah
1. Keluarga pasien berhubungan dengan
mengatakan dirumah
menggunakan insulin
novorapid 6 unit.
2. Keluarga pasien
mengatakan dirumah pasien
makan semaunya.
DO :
1. Pasien tampak gelisah
2. GDS awal masuk IRD 900
g/dL.
3. GDS tanggal , pukul
=
4. GDS tanggal , pukul
=
5. GDS tanggal , pukul
=
DS :
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien sesak ±
1 bulan yang lalu dan
memberat sejak 10 hari
yang lalu sebelum MRS
2. Keluarga pasien
proksimal dari bronkus pada tahap
mengatakan kondisi pasien
terlihat membaik setelah
mendapat O2 tambahan
DO :
1. Pasien tampak sesak
2. RR 40x/ menit
3. Tampak retraksi dinding
dada disertai bahu diangkat
saat inspirasi
4. Suara nafas ronchi saat
dilakukan auskultasi
5. Pasien tampak batuk
berdahak
6. Pasien terpasang NRM 8
lpm
DS :
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami kejang ±7 kali
sebelum MRS
Spasme otot polos sekresi kelenjar Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
bronkus meningkat
Penyempitan atau obstruksi
ekspirasi dan inspirasi
- Mukus berlebih
- Batuk
- Wheezing
- Sesak nafas
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Trombus/ emboli di cerebral
Suplai darah ke jaringan tidak
adekuat
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dnegan mokus dalam
jumlah berlebih ditandaai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien
sesak ± 1 bulan yang lalu dan
memberat sejak 10 hari yang lalu
sebelum MRS, keluarga pasien
mengatakan kondisi pasien terlihat
membaik setelah mendapat O2
tambahan dan pasien tampak sesak,
RR 40x/ menit, tampak retraksi
dinding dada disertai bahu diangkat
saat inspiras, suara nafas ronchi saat
dilakukan auskultasi, pasien tampak
batuk berdahak, pasien terpasang
NRM 8 lpm
Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
2. Keluaarga pasien
mengatakan saat kejang
berlangsung 10-15 menit Ketidakefektifan perfusi jaringan
3. Keluarga pasien cerebral
mengatakan pasien
mengalami penurunan
kesadaran setelah kejang
DO :
1. Kesadaran pasien apatis
2. GCS 12 (E=3, V=4, M=5)
3. Pupil miosis (2 mm), reflek
+/+
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Ketidakstabilan gula darah Setelah diberikan 1. Pantau tanda-tanda vital dan 1. TTV sebagai indikator perkembangan
berhubungan dengan askep selama 3 x 24 keadaan umum pasien pasien
jam diharapkan gula darah normal 2. Pantau tanda dan gejala 2. Mengetahaui secara dini tanda dan
dengan kriteria hasil: hipoglikemia atau hiperglikemia gejala hiperglikimia atau
1. GDS dalam batas hipoglikemia sehingga dapat
normal < 126 g/dl memudahkan perawatan dalam
2. Tanda – tanda memberikan penanganan
hiperglikemi dan 3. Lakukan pemeriksaan gula darah 3. Menentukan langkah selanjutnya
hipoglikemi tidak dalam rentang waktu yang telah apabila pasien mengalami
terjadi (pucat, kulit ditentukan (setiap hari) hiperglikemi atau hipoglikemi
dingin, berkeringat. 4. Ajarkan keluarga dan pasien 4. Untuk mengontrol gula darah
3. Tekanan darah dalam dalam pengendalian gula darah, dalam rentang normal (< 126 g/
batas normal seperti diet, aktivitas fisik, obat dl)
- TD : 110-120/70-80 dan pemberian edukasi. 5. Untuk menjaga kestabilan gula
mmHg darah dalam rentang normal
- N : 60-100 x/ menit 5. Delegatif dalam pemberian ijeksi
- S : 36,5-37,5 0C insulin
- RR : 16-24x/ menit - Drip insulin (NaCl 0,9 % 49
ml + novorapid 50 unit)
dalam waktu 1 ml/ jam

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan asuhan
jalan nafas berhubngan keperawatan selama 3x24 jam
dengan mokus dalam diharapkan sesak pasien dapat
jumlah berlebih berkrang, dengan kriteria hasil:
NOC : airway patency
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif, suara nafas bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (pasien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi nafas
dalam rentang normal
yaitu 16-20x/ menit, tidak
ada suara nafas tambahan)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan
jaringan serebral keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan dengan diharapkan adanya perbaikan
1. Monitoring respirasi dan status
O2
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Posisi semi fowler
3. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
4. Ajarkan pasien cara melakukan
batuk efektif
5. Kolaborasi pemberian O2
tambahan
- Dengan NRM 8 lpm
6. Delegatif pemberian obat oral
- N-acetylcystein 3 x 5 mg
- Ambroxol syr 3 x CI
Rencana Tindakan
1. Pantau dan catat status
neurologis dan bandingkan
dengan keadaan normalnya
1. Untuk mengetahui tanda-tanda
dari gawat atau gagal nafas
2. Untuk memaksimalkan ekspansi
paru
3. Agar tidak terjadi kelebihan
cairan sehingga memperburuk
atau memperberat system
pernafasan
4. Dapat membantu mengencerkan
dahak sehingga mudah
dikeluarkan
5. Membantu meringankan pasien
saat bernafas
6. Untuk membantu mengencerkan
dahak sehingga dapat
meringankan pasien saat bernafas
Rasional
1. Mengetahui kecendrungan tingkat
kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui
dalam perfusi jaringan serebral,
dengan kriteria hasil :
1. Mempertahankan tingkat 2. Pantau TTV pasien
kesadaran / membaik,
fungsi kognitif, motoric/
sensori.
2. Mendemonstrasikan 3. Catat pola dan irama dari
tanda-tanda vital stabil pernafasan seperti adanya
dan tidak ada tanda periode apnea setelah pernafasan
peningkatan TIK hiperventilasi, pernafasan
TD : 110-120/70-80 cheyne-stokes
mmHg
N : 60-100 x/ menit
S : 36,5-37,5 0C 4. Tentukan faktor-faktor yang
RR : 16-24x/ menit berhubungan dengan keadaan
3. Menunjukkan tidak ada atau penyebab khusus selama
kelanjutan kekambuhan koma/ penurunan perfusi
defisit. serebral dan potensial terjadinya
peningkatan TIK
5. Posisikan kepala lebih tinggi dan
dalam posisi anatomis (netral)
6. Ajarkan keluarga untuk
menangani bila terjadi
kekambuhan kejang
- Dengan memberikan kain
tebal atau benda yang tidak
lokasi, luas dan kemajuan atau
resolusi kerusakan SSP.
2. Variasi mungkin terjadi oleh
karena tekanan atau trauma
cerebral pada daerah vasomotor
otak.
3. Ketidakteraturan pernafasan dapat
memberikan lokasi kerusakan
serebral atau peningkatan TIK
atau kebutuhan untuk intervensi
selanjutnya termasuk
kemungkinan perlunya dukungan
terhadap pernafasan
4. Untuk memantau adanya
peningkatan TIK dan akan
mempengaruhi penetapan
intervensi
5. Menurunkan tekanan arteri degan
meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi atau
perfusi serebral
6. Untuk mencegah terjadinya lidah
digigit oleh pasien sendiri.
 keras dengan segera agar
digigit oleh pasien 7. Sebagai nutrisi otak dan dapat
7. Delegatif dalam pemberian obat meningkatkan fungsi otak
oral nutrisi untuk otak
- CPG 1 x 75 mg
- Penytoin 3 x 100 mg
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari No.Diagnosa Perawat

Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon
Tanggal/jam Keperawatan Paraf

Hari No.Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Paraf
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Diagnosa Keperawatan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam (SOAP) Paraf