RADIOTERAPIA DEL NORTE LTDA FT-PA-GJ-001

Versión: 001
AVISO DE PRIVACIDAD Y SOLICITUD PARA TRATAMIENTO DE LA
INFORMACION PERSONAL FECHA: 01/09/2016

SOLICITUD PARA TRATAMIENTO DE LA INFORMACION PERSONAL Página: 1 DE 1

DATOS DEL SOLICITANTE

Fecha: Tipo Documento: Numero de Documento
Nombre O Razón Social del Solicitante:
CC
Dirección:
Ciudad
Teléfono / Celular: Correo electrónico:
ACCION DEL HABEAS DATA (Marque una X)
Tipo de Relación con EMPRESA Paciente Proveedor Cliente Empleado / Colaborador
Recolección Inicial
Corrección / Rectificación
OBJETO DE LA SOLICITUD Confidencialidad
Supresión parcial de Datos Personales
Supresión total de Datos Personales
Especificar los motivos de la solicitud:

Documentación Carta poder. En caso de Representación Otros para complementar la información

anexa
La información que se suministra a través de este formulario da facultad a Radioterapia del Norte Ltda., para que
recopile, almacene, use legal
y suprima los datos personales suministrados. Inclusive aquellos que se generen con la
prestación de los servicios y/o que sean considerados como datos sensibles.

Que el manejo de la información suministrada a Radioterapia del Norte Ltda., por el titular de la información
personal, será netamente administrativo y de carácter médico - científico según sea el caso. Bajo ninguna circunstancia
se realizará Tratamiento de Datos personales con fines de comercialización o circulación. En todo caso aplicarán las
excepciones de ley

En virtud del artículo 8 de la ley 1581 de 2012, el titular de la información personal que es recopilada en este
formulario, tiene los siguientes derechos:

1. Conocer, actualizar, rectificar y suprimir los datos suministrados;

2. Conocer los usos que se han hecho de la información suministrada, cuando así lo solicite el titular;
3. Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato suministrado cuando en el Tratamiento realizado no
se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales a favor del titular.
4. Acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de Tratamiento.
5. El titular de la información suministrada, podrá ejercer cualquiera de los derechos mencionados, dirigiendo
una petición en este sentido. Recibida la solicitud en los términos dispuestos por Radioterapia del Norte
Ltda., se le dará trámite al requerimiento según lo establecido por la ley.

(*) Datos Sensibles: Aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación.

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