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2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)
65800377
DNI / CE
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
DNI / CE
Domicilio
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual Conyugal X Copropiedad Condóminos
Con el:
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Con el:
Código del Predio
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Jurídicas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Plano de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) X
X Planos ( 2 ) de Arquitectura X Planos ( 2 ) de Estructuras
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones
X Planos ( 2 ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los Derechos
X Unitarios Oficiales de Edificación X correspondientes
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecánica de Suelos
unitarios de mercado publicados
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los
exclusiva y bienes de propiead común) Revisores Urbanos
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Demolicion Total
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Póliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos
Otros:
6. DEL PROYECTO:
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
JAVIER EDWARD ALARCON CHAVESTA 8352 3
Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
JULIO ISAIAS MARTINEZ CONDOR 37765 2
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
EDGAR ALBERTO ALDANA RIVERA 143395 1
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
FLORENTIN RAUL MONTES CORRALES 25318 1
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. OTRAS
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 101.44 770.18 78,127.05
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN m2
OTROS m2
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 78,127.05
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
09190577 37765
DNI / CE Registro CAP/CIP
952521950
Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
8. OBSERVACIONES:
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)
RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE Nº :
FECHA EMISIÓN :
FECHA VENCIMIENTO :
LICENCIA DE :
PROPIETARIO:
UBICACIÓN:
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
OBSERVACIONES:
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia