Professional Documents
Culture Documents
RM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS
No. MR : 10198536
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama (Inisial) : Tn. Rm
2. Jenis kelamin : Laki - laki
3. Umur/tgl. lahir : 1 Januari 1955 (55 tahun)
4. Status Perkawinan : Sudah menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/ bangsa : Toraja/ Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Wiraswasta dibidang perbengkelan
9. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua
B. Identitas penanggung
1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. ES
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Karyawan asuransi
4. Hub. dengan klien : Penanggung jawab asuransi
5. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan
bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak
memulai aktifitas
4. Kebiasaan :
- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Klien tidak merokok
- Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol
Lamanya : Tidak ada
- Minum kopi : Iya
Lamanya : 30 tahun
- Minum obat-obatan : Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka panjang
Lamanya : Tidak ada
3. Penglihatan
4. Pendengaran
6. Pernapasan
Inspeksi
- Bentuk thorax : Simetris kanan dan kiri
- Pernapasan : Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas
Perkusi
- Cairan : Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru
- Udara : Bunyi paru terdengar timpani (normal)
- Massa : Tidak teraba adanya masa maupun benjolan
Auskultasi
- Inspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)
- Ekspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)
- Ronchi : Tidak terdengar bunyi ronchi
- Wheezing : Tidak terdengar bunyi wheezing
- Krepitasi : Tidak terdengar bunyi krepitasi
- Clubbing Finger : Tidak tampak adanya clubbing finger
7. Pencernaan
Inspeksi
- Turgor kulit : Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua)
- Keadaan bibir
Basah : Ya
Pecah : Terlihat agak kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : Merah muda
Luka/ perdarahan : Tidak ada luka maupun pendarahan
Tanda-tanda radang : Tidak tampak tanda – tanda radang
Keadaan gusi : Baik, tidak tampak adanya pendarahan
- Keadaan abdomen
Warna kulit : Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata
Luka : Tidak ada luka maupun bekas luka
- Peristaltik usus yang nampak
Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampak
Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan
Keadaan rektal
Luka : Tidak ada luka
Perdarahan : Tidak tampak pendarahan
Hemmoroid : Tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
9. Persyarafan
- Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal)
- Kejang : Tidak kejang Jenis : Tidak ada
- Jenis kelumpuhan : Tidak lumpuh
- Parasthesia : Tidak parasthesia
- Koordinasi gerak : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)
10. Musculoskeletal
- Nyeri otot : Tidak ada
- Refleksi sendi : Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu
kanan
- Kekuatan otot : 4 (dari rentang 1 - 5)
- Atropi / hyperthropi : Tidak ada
- Range of Motion (ROM) : Bebas
11. Kulit/ Integumen
- Rash : Tidak ada ruam
- Lesi : Tidak ada lesi
- Turgor : Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut
- Warna : Tidak pucat, kemerahan (hitam)
- Kelembaban : Tampak agak kering
- Petechie : Tidak tampak adanya petechie
12. Reproduksi
Pria
Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka)
Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari
Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh
ini bisa makan semua jenis makanan)
- BB : 53 kg TB : 153 cm
- Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada
sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan
punggung.
2. Eliminasi
- Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 8 – 10 kali
Warna : Kuning jernih
Bau : Menyengat (normal) Jumlah/ hari :
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)
- Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : Teratur
Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali sehari
Warna : Coklat (normal)
Bau : Khas (normal)
Konsistensi : Padat (normal)
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)
- Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan
dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh
- Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu
penting dan harus selalu dijaga
- Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka
dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya
a. Pemeriksaan Darah
Jika ada dilampirkan
b. Pemeriksaan faeces
Jika ada dilampirkan
c. Pemeriksaan urine
Jika ada dilampirkan
Diagnostik Test
- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir
sendi (osteoarthritis)
X. Penatalaksanaan/pengobatan
Masalah
Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Tgl (Keluhan Pasien + laporan (hasil observasi, pemeriksaan
(Kesimpulan DS dan (PES)
keluarga) fisik, laboratorium, diagnostik)
DO)
29/11/10 - Klien mengatakan nyeri - Wajah klien tampak Nyeri kronis Nyeri kronis berhubungan
dibagian lutut kiri dan bahu menahan nyeri dengan kerusakan tulang
kanannya rawan sendi (terjadinya
P= nyeri bertambah saat
osteofit dan fibrilasi pada
beraktifitas seperti
karligo) ditandai dengan
jongkok
klien mengatakan nyeri
Q= nyeri tajam seperti
dibagian lutut kiri dan bahu
tertusuk – tusuk pisau
kanannya, wajah klien
R= nyeri dirasakan pada
tampak menahan nyeri,
lutut kiri dan bahu kanan
dengan: P = nyeri
S= skala nyeri 4 dari 1-10 bertambah saat beraktifitas
T= nyeri dirasakan kontinu seperti jongkok, Q= nyeri
sejak 1 tahun lalu tajam seperti tertusuk –
sebelum masuk RS tusuk pisau, R= nyeri
- Vital Sign: dirasakan pada lutut kiri
BP : 140/90 MmHg dan bahu kanan, S= skala
P : 100x/menit nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri
RR : 24x/menit dirasakan kontinu sejak 1
T : 36,6 °C tahun lalu sebelum masuk
- Klien mengalami RS, vital Sign: BP : 140/90
diaphoresis MmHg, P: 100x/menit, RR:
- Klien tampak memijat – 24x/menit, T: 36,6 °C, klien
mijat lutut kiri dan bahu mengalami diaphoresis dan
kanannya saat dilakukan tampak memijat – mijat
pengkajian lutut kiri dan bahu kanannya
- Gambaran radiologi foto X- saat dilakukan pengkajian
Ray konvensional lutut
tampak osteofit pada pinggir
sendi (osteoarthritis)
- Pada pemeriksaan
arthroskopi tampak fibrilasi
pada kartilago
30/11/10 - Pasien berulang kali - Klien tampak kebingungan Ketidakefektifan Ketidakefektifan
menanyakan ”Apa jenis ketika ditanya mengenai manajemen regimen manajemen regimen
penyakit saya, sus ?”, apa penyakitnya terapeutik terapeutik berhubungan
penyebabnya?” selama - Klien tidak dapat menjawab dengan kurangnya
pengkajian dilakukan pertanyaan mengenai pengetahuan klien mengenai
penyebab dan terapi penyakit proses penyakit serta terapi
yang yang dijalaninya yang dijalaninya.ditandai
dengan Pasien berulang kali
menanyakan ”Apa jenis
penyakit saya, sus ?”, apa
penyebabnya?” selama
pengkajian dilakukan, klien
tampak kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab pertanyaan
mengenai penyebab dan
terapi penyakit yang yang
dijalaninya
1/12/10 - Klien mengeluh - Klien terlihat memijat - mijat Intoleran aktifitas Intoleran aktifitas
persendian bahu kanan bahunya ketika baru bangun berhubungan dengan
terasa kaku dan sulit tidur faktor usia yang sudah
digerakkan setelah bangun - Klien berusaha melakukan lansia yang mengakibatkan
tidur teknik relaksasi dengan cara penurunan fungsi tulang dan
- Klien mengatakan sulit meregangkan bahunya sendi serta melemahnya
mengambil benda – benda - Klien memberi minyak urut kekuatan otot ditandai
berat disekelilingnya ke bahunya dengan Klien mengeluh
persendian bahu kanan
terasa kaku dan sulit
digerakkan setelah bangun
tidur, klien mengatakan sulit
mengambil benda – benda
berat disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru bangun
tidur, klien berusaha
melakukan teknik relaksasi
dengan cara meregangkan
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya
2/12/10 - Klien mengatakan takut jatuh - Klien terlihat berhati – hati Resiko tinggi cedera Resiko tinggi cidera
kalau berjalan jauh sehingga ketika berjalan berhubungan dengan
malas keluar rumah sakit - Klien selalu berada di faktor usia yang sudah
Rumah Sakit dan jarang lansia yang mengakibatkan
keluar penurunan fungsi tulang dan
- Klien lebih suka tidur di sendi ditandai dengan
banding berjalan klien mengatakan takut
- Klien terlihat kesulitan jatuh kalau berjalan jauh
ketika berjalan dengan cara sehingga malas keluar
menyeret – nyeret kakinya rumah sakit, Klien terlihat
- Klien memegang tembok berhati – hati ketika
atau benda – benda berjalan, selalu berada di
disekitarnya ketika berjalan rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di
banding berjalan, terlihat
kesulitan ketika berjalan
dengan cara menyeret –
nyeret kakinya, memegang
tembok atau benda – benda
disekitarnya ketika berjalan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1 29/11/10
Nyeri kronis Nyeri - Skala nyeri Mandiri :
berhubungan dengan berkurang berkurang
- Kaji intensitas, lokasi, - Untuk keefektifan dalam
kerusakan tulang rawan sampai dari skala 4
radiasi, durasi dan penanganan nyeri pasien
sendi (terjadinya osteofit dengan menjadi 2
faktor penyebab nyeri
dan fibrilasi pada hilang (dari rentang
muncul dan hilang
karligo) ditandai 1-10) dalam
- Ajarkan teknik relaksasi - Mengalihkan perhatian
dengan klien 1 hari.
dan distraksi seperti pasien dari rasa nyeri
mengatakan nyeri - Wajah
deep
dibagian lutut kiri dan pasien
breathing exercise -
bahu kanannya, wajah menunjukka
- Berikan posisi yang - Untuk memberikan rasa
klien tampak menahan n ekspresi
nyaman kepada pasien nyaman pada pasien
nyeri, dengan: P = nyeri rileks.
seperti posisi supine,
bertambah saat - Pasien tidak
semi fowler pada klien
beraktifitas seperti mengeluh - Monitor TTV - Untuk memantau adanya
jongkok, Q= nyeri tajam nyeri. perubahan TTV
Kolaborasi :
seperti tertusuk – tusuk - TTV dalam
pisau, R= nyeri rentang - Berikan obat pereda - Untuk meredakan rasa
dirasakan pada lutut normal nyeri nyeri.
kiri dan bahu kanan, S=
skala nyeri 4 dari 1-10,
T= nyeri dirasakan
kontinu sejak 1 tahun
lalu sebelum masuk RS,
vital Sign: BP : 140/80
MmHg, P: 100x/menit,
RR: 24x/menit, T: 36,6
°C, klien mengalami
diaphoresis dan tampak
memijat – mijat lutut kiri
dan bahu kanannya saat
dilakukan pengkajian
2 30/11/12
Resiko tinggi cidera Klien - Klien bebas Mandiri
berhubungan dengan dapat dari cedera - Pasang bedrail pada - Menjaga keselamatan fisik
klien
faktor usia yang sudah mem- jaringan tempat tidur klien
lanjut yang pertahanka lunak atau - Kendalikan lingkungan - Lingkungan yang bebas
mengakibatkan n Fraktur dengan menyingkirkan bahaya akan mengurangi
penurunan keselamata - Berkurangny bahaya yang ada, resiko cedera.
fungsi tulang dan sendi n a resiko seperti menghindari
ditandai dengan klien fisik. cedera lantai licin, jangan
mengatakan takut jatuh menaruh keset kaki
kalau berjalan jauh licin sembarangan
sehingga malas keluar - Anjurkan pasien untuk - Berdiri maupun berjalan
rumah sakit, Klien bangkit berdiri dari perlahan akan Menurunkan
terlihat berhati – hati tempat duduk atau resiko cedera
ketika berjalan, selalu tempat tidur dengan
berada di rumah sakit perlahan
dan jarang keluar, lebih - Anjurkan klien - Penggunaan alat bantu
suka tidur di banding menggunakan alat seperti tongkat akan
berjalan, terlihat bantu yang dibutuhkan mengurangi resiko cedera
kesulitan ketika berjalan seperti tongkat (apabila pada klien
dengan cara menyeret – dibutuhkan)
nyeret kakinya,
memegang tembok atau Kolaborasi
benda – benda - Anjurkan teman atau - Keberadaan orang lain akan
disekitarnya ketika keluarga klien untuk meningkatkan keamanan
berjalan menemani klien disaat – pasien ketika
saat tertentu (misal saat beraktifitas
pergi jalan - jalan)
4
Ketidakefektifan Manajeme - Pasien dapat Mandiri :
2/12/10
manajemen regimen n regimen memahami
- Berikan pendidikan - Meningkatkan
terapeutik berhubungan terapeutik proses
efektif kesehatan berkaitan pengetahuan pasien
dengan kurangnya penyakit dan
dengan penyakit yang tentang penyakitnya.
pengetahuan klien pengobatann
mengenai proses ya diderita pasien.
- Berikan pendidikan - Memotivasi pasien untuk
penyakit serta terapi - berpartisipas
kesehatan kepada pasien mempunyai pola hidup
yang i dalam
mengenai pola hidup sehat
dijalaninya.ditandai program
dengan Pasien berulang pengobatan yang sehat dan kaitannya
kali menanyakan ”Apa dengan penyakit.
jenis penyakit saya, sus - Diskusi dengan pasien - Klien mengetahui terapi
?”, apa penyebabnya?” dan keluarga pasien yang dijalaninya
selama pengkajian tentang terapi yang
dilakukan, klien tampak dijalaninya
kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab
pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi
penyakit yang yang
dijalaninya
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama &
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Td.
Tangan
Nyeri kronis berhubungan dengan S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu
kanannya
kerusakan tulang rawan sendi (terjadinya
osteofit dan fibrilasi pada karligo) O: Wajah klien tampak menahan nyeri
ditandai dengan klien mengatakan P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok
nyeri dibagian lutut kiri dan bahu Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau
kanannya, wajah klien tampak menahan R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan
nyeri, dengan: P = nyeri bertambah saat S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10
1 29/11/10 beraktifitas seperti jongkok, Q= nyeri T = nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu
tajam seperti tertusuk – tusuk pisau, R= Sebelum masuk RS
nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu - Vital Sign:
kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T= BP : 140/90 MmHg
nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun P : 100x/menit
lalu sebelum masuk RS, vital Sign: BP : RR : 24x/menit
140/80 MmHg, P: 100x/menit, RR: T : 36,6 °C
24x/menit, T: 36,6 °C, klien mengalami - Klien mengalami diaphoresis
Nama &
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Td.
Tangan
diaphoresis dan tampak memijat – mijat - Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu
lutut kiri dan bahu kanannya saat kanannya saat dilakukan pengkajian
dilakukan pengkajian - Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut
tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)
- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada
kartilago
P:
Mandiri :
I:
08.20 : Memberikan obat untuk sendi Artrodar
(50 Mg 2x1)
09.40 : Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan
faktor penyebab nyeri muncul dan hilang pada
lutut kiri dan bahu kanan klien
10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien
(posisi supine)
11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi,
dan suhu)
11.45: Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada klien
seperti OA Forte per oral (500 Mg 3x1), Artrodar
per oral (50 Mg 2 x 1)
13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien
(posisi fowler 90°)
13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing
exercise pada klien
Nama &
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Td.
Tangan
Evaluasi
S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4
menjadi 2 (dari rentang 1- 10),
O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg,
P=84x/ menit,RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien
menunjukkan ekspresilebih rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
Resiko tinggi cidera S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh
berhubungan dengan sehingga
Kolaborasi
- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk
menemani klien disaat – saat tertentu (misal saat
pergi jalan - jalan)
I:
07.40: Memasang bedrail pada tempat tidur klien
07.45: Menyingkirkan benda – benda yang memicu
resiko Cedera seperti sandal, keset kaki, serta
mendekatkan bel ke tempat tidur klien
09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor
penyebab intoleransi aktivitas
10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat
tidur dan berjalan perlahan ketika hendak ke
kamar mandi
10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat
bantu berjalan apabila diperlukan seperti tongkat
untuk berjalan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
Evaluasi
S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor – faktor
penyebab intoleran aktifitas
O= - Klien mampu menjelaskan faktor – faktor
penyebab intoleran aktifitas
- Klien mampu makan sendiri tanpa adanya bantuan
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
S:
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan - Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku
faktor usia yang sudah dan sulit digerakkan setelah bangun tidur
terasa kaku dan sulit - Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan
3 1/12/10
digerakkan setelah bangun cara meregangkan bahunya
Kolaborasi
- Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi
Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai
dengan Indikasi
I:
S:
Ketidakefektifan
manajemen regimen - Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis
kali menanyakan ”Apa jenis - Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai
4 2/12/10 penyakit saya, sus ?”, apa penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya
penyebabnya?” selama
A: Masalah belum teratasi
pengkajian dilakukan, klien P:
tampak kebingungan ketika Mandiri :
ditanya mengenai
- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan
penyakitnya, klien tidak
penyakit yang diderita pasien.
dapat menjawab pertanyaan
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
mengenai penyebab dan
mengenai pola hidup yang sehat dan kaitannya
terapi penyakit yang yang
dengan penyakit.
dijalaninya
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang
terapi yang dijalaninya
I:
16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan
aktifitas berat seperti mengangkat – angkat
benda berat
16.10: Mengedukasi klien mengenai proses
penyakitnya, manifestasi, etiologi dan terapi
yang dijalaninya
16.30: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan
darah, pulse, respirasi, dan suhu)
17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte
per oraldengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per
oral 50 Mg 2x1, Pariet per oral 20 Mg 2x1,
skaligus menjelaskan indikasi pemberiannya
Evaluasi
S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit
serta terapi yang dijalaninya
O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi,
dari penyakitnya
- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat
Nama & Td.
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN
Tangan
yang diterimanya
P: Intervensi dilanjutkan