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REDAR-812; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Avances farmacológicos en el manejo multimodal de la

analgesia perioperatoria
M. Matute Crespo y A. Montero Matamala ∗

Servicio de Anestesiología, Reanimación y clínica del Dolor, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España

Recibido el 17 de febrero de 2017; aceptado el 9 de marzo de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen El concepto de analgesia multimodal está actualmente muy extendido en nuestra
Analgesia práctica clínica.
perioperatoria; El objetivo de la analgesia multimodal es la disminución de efectos secundarios derivados
Analgesia de los fármacos o técnicas utilizados para el control del dolor junto a una mayor efectividad
multimodal; (combinación de múltiples mecanismos de acción) con la máxima eficiencia, es decir, combinar
Avances analgésicos diferentes farmacodinamias (efectos sinérgicos o aditivos) y farmacocinéticas en el contexto
de un modelo de dolor agudo previsible y por lo tanto que nos permite una estrategia previa
como es el modelo del dolor agudo postoperatorio.
El dolor es un fenómeno fisiológico complejo. En el dolor postoperatorio intervienen múltiples
vías incluyendo fuentes nociceptivas, inflamatorias y neuropáticas. En la transmisión del dolor
por lo tanto, participan distintas moléculas; este hecho supone que existen múltiples dianas
farmacológicas sobre las que actuar y por lo tanto una amplio abanico de fármacos a utilizar
siguiendo la fisiología del dolor.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Pharmacological advances in the multimodal management of perioperative analgesia

Perioperative
analgesia; Abstract The concept of multimodal analgesia is currently widespread in our clinical practice.
Multimodal analgesia; The aim of multimodal analgesia is to reduce the side effects derived from the drugs or
Analgesic advances techniques used for the control of pain together with greater effectiveness (combination of
multiple mechanisms of action) with the maximum efficiency, that is, to combine different
pharmacodynamics (synergistic or additive effects) and pharmacokinetics, in the context of
a predictable acute pain model, thus allowing a prior strategy such as the model of acute
postoperative pain.

∗ Autor para correspondencia.

Correos electrónicos: amontero@comll.cat, amontero.lleida.ics@gencat.cat (A. Montero Matamala).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.03.006
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Matute Crespo M, Montero Matamala A. Avances farmacológicos en el manejo multimodal de la
analgesia perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.03.006
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2 M. Matute Crespo, A. Montero Matamala

Pain is a complex physiological phenomenon. Postoperative pain involves multiple pathways

including nociceptive, inflammatory, and neuropathic sources. In the transmission of pain the-
refore, different molecules participate, which means that there are multiple pharmacological
targets on which to act, and therefore a wide range of drugs to be used following the physiology
of pain.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Los potentes efectos secundarios a nivel psicomimético

La evidencia apoya el uso combinado de diferentes fárma-
cos como parte de la analgesia multimodal1,2 , pero cada
uno tiene sus propias ventajas y perfil de seguridad especí-
fico, lo que pone de relieve la importancia de seleccionar
los analgésicos apropiados para cada paciente. Este tipo
de estrategia por lo tanto debe planificarse para cada tipo de
paciente programado, y para cada tipo de intervención en
un momento determinado, y por ello, debemos diseñar una
estrategia personalizada de analgesia multimodal teniendo
en cuenta las opciones disponibles que cada vez son más
numerosas.
En estos momentos disponemos de nuevos enfoques que
probablemente nos permitirán optimizar al máximo la anal-
gesia perioperatoria y nos proporcionen nuevas opciones
para adaptar a cada tipo de intervención según las carac-
terísticas del paciente3 ; analgésicos clásicos administrados
por vías novedosas (ibuprofeno intravenoso, sulfentanilo y
butorfanol intratecal), coadyuvantes (ketamina, magnesio,
lidocaína, neostigmina, gabapentinoides, dexmedetomi-
dina, ondansetrón) y combinación de opiáceos con distintos
tiempos de acción.
Con esta revisión, realizamos una puesta al día de las
distintas opciones farmacológicas utilizadas en la analgesia
multimodal perioperatoria.
Ketamina
La ketamina se clasifica farmacológicamente como un anta-
gonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) aunque a
diferentes dosis actúa sobre distintos receptores. La mayor
parte de las preparaciones de ketamina son racematos. El
enantiómero más activo, la S-ketamina, está disponible en
Europa desde 19944 .
La afinidad de la ketamina por los receptores opiáceos
se ha relacionado también con su capacidad de producir
analgesia a nivel del SNC y a nivel espinal.
La ketamina, a dosis subanestésicas (≤ 0,3 mg/kg), tiene
eficacia analgésica debido a la inhibición del receptor NMDA,
disminuye los niveles de IL-6 ejerciendo así acción antiin-
flamatoria y puede prevenir situaciones de hiperalgesia en
pacientes con remifentanilo.
Por todo este amplio espectro de acciones, la ketamina
ha sido utilizada en múltiples estudios de manejo multimo-
dal de la analgesia perioperatoria.
son el principal argumento de muchos anestesiólogos para
ser cautos con el uso de este fármaco, pero la mayoría de
estos efectos secundarios se observan frecuentemente con
dosis más altas de ketamina, no con las utilizadas dentro de
un régimen de analgesia multimodal.
Se plantea su uso como fármaco concomitante en pacien-
tes sometidos a anestesia tanto general como regional5 .
Hay poco consenso sobre la mejor manera de administrar
el fármaco para la analgesia perioperatoria pero, en líneas
generales, la vía intravenosa es mejor respecto a la epidu-
ral debido a la posibilidad de toxicidad por esta vía y por el
perfil de los pacientes portadores de catéter peridural que
permiten otras opciones (opiáceos como fentanilo o sulfen-
tanilo). También existe controversia respecto a la dosis, el
momento y la duración de la administración de la ketamina
intravenosa. Hay muchos estudios publicados, pero en este
artículo vale la pena destacar las conclusiones publicadas en
la revisión de Gorlin et al.6 de 2016:
- Se consideran dosis subanestésicas las dosis < 0,3 mg/kg
(peso ideal).
- En cirugías de corta duración (< 60 min) una dosis en la
inducción de 0,1-0,3 mg/kg.
- En cirugías largas dosis de 0,1-0,3 mg/kg en la inducción,
repitiendo bolus cada 30-60 min.
- Si se plantea su administración durante el postoperatorio
inmediato: Dosis similares a las anteriores en la induc-
ción seguido de una perfusión continua de 0,1-0,2 mg/kg,
pudiendo mantenerse hasta las 72 h postoperatorias; des-
pués de las primeras 24 h plantearse reducir la perfusión
a un máximo de 10 mg/h.
Como se revisa en un estudio posterior a la revisión de
Gorlin et al.7 , se espera que se publiquen más guías clínicas
que nos orienten al uso estandarizado de este fármaco pero
realmente lo que queda claro en todas las revisiones es su
eficacia y su papel en la analgesia multimodal.
Magnesio
El magnesio es un ion presente en el cuerpo necesario para
mantener la fisiología de nuestro organismo.
A nivel farmacológico actúa como antagonista no com-
petitivo sobre receptores NMDA e inhibe los canales de
calcio voltaje-dependientes. La adición de magnesio reduce

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Avances farmacológicos en el manejo multimodal de la analgesia perioperatoria
la activación de las fibras C inhibiendo las corrientes post-
sinápticas excitatorias lentas producidas por la activación
del receptor NMDA. Los antagonistas del receptor NMDA eli-
minan el flujo de calcio y sodio en las células que conducen
a la sensibilización central8 . También tiene un efecto vaso-
dilatador mediado por el endotelio-óxido nítrico.
El magnesio se puede utilizar tanto por vía intravenosa
como por vía peridural. El magnesio intravenoso se ha pro-
puesto en múltiples estudios como coadyuvante analgésico
y, de hecho, así se propone en la vía clínica de recupe-
ración intensificada de cirugía abdominal (RICA). En una
revisión publicada el año 2013 los autores concluyeron que
efectivamente el uso de magnesio intravenoso reduce el
consumo de opioides y, en menor medida, las puntuaciones
de dolor, durante las primeras 24 h postoperatorias, sin que
se comunicasen efectos adversos graves9 . Se puede adminis-
trar tanto en bolo (entre 30 y 40 mg/kg) como en asociación
o no al bolus, en perfusión continua (10 mg/kg/h) sin haberse
demostrado ventajas de ninguna de estas 2 modalidades.
En cuanto a la vía de administración del magnesio tam-
bién se ha propuesto la suplementación de anestesia espinal
con MgSO intratecal o peridural reduciendo significativa-
mente los requerimientos analgésicos postoperatorios de los
pacientes en algún estudio y aumentando la duración del
bloqueo. La adición de magnesio a bupivacaína epidural y
fentanilo en mujeres sometidas a cesárea electiva con anes-
tesia combinada raquídeo-peridural mejoró las condiciones
intraoperatorias y la calidad de la analgesia postoperatoria.
La adición de magnesio reduce la activación de las fibras
C inhibiendo las corrientes post-sinápticas excitatorias len-
tas producidas por la activación del receptor NMDA.
Destacar que tanto el uso de ketamina como el de sulfato
de magnesio se han asociado, con resultados no concluyen-
tes, a la neuroprotección cerebral.
En un estudio publicado recientemente10 realizado en
pacientes sometidos a laminectomía no encontraron dife-
rencias en cuanto al ahorro de opioides con la administración
de magnesio intravenoso, aunque en un metaanálisis11 pre-
vio en el que se evaluaron 25 ensayos que compararon
magnesio con placebo concluyeron que el magnesio intra-
venoso perioperatorio reduce el consumo de opioides y, en
menor medida, las puntuaciones de dolor en las primeras
24 h postoperatorias.
Por lo tanto, aunque no en todos los estudios se consi-
guió la misma conclusión, en la mayoría de ellos el magnesio
supone un opción eficaz en una estrategia de analgesia mul-
timodal.
Lidocaína
La lidocaína intravenosa (como la ketamina y el magnesio
anteriormente evaluados) cada día tiene más indicaciones
tanto en dolor agudo como crónico, tanto en dolor neu-
ropático como nociceptivo11 . Se han publicado numerosos
estudios en los que se utiliza la lidocaína formando parte de
terapia analgésica en el período perioperatorio.
Se ha postulado su posible efecto antiinflamatorio, no
tanto por un efecto directo sino por disminuir la respuesta
inflamatoria del organismo por bloqueo del estímulo12 .
Una revisión de la Cochrane13 publicada recientemente
en 2015 concluyó que hay una evidencia de baja a moderada
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y que todavía no está clara la dosis óptima y la duración de
la administración. Pero concluyó que puede ser un coadyu-
vante útil durante la anestesia general debido a su impacto
beneficioso después de la cirugía, aunque la evidencia es
limitada.
Por lo tanto, la lidocaína se plantea como una opción
que debemos tener en cuenta en un manejo multimodal de
la analgesia. Respecto a las dosis y el momento óptimo de su
administración, no se puede concluir ni existen guías al res-
pecto pero las dosis más frecuentemente evaluadas en los
estudios son dosis en bolus de 1-1,5 mg/kg durante o des-
pués de la inducción seguido o no de infusión continua de
1-1,5 mg/kg/h. El régimen de tratamiento óptimo perma-
nece desconocido aunque sí que parece un fármaco seguro.
Ibuprofeno intravenoso
Recientemente se ha aprobado en España el ibuprofeno
intravenoso añadiendo una nueva opción de AINE intrave-
noso. El efecto farmacológico del ibuprofeno intravenoso
no difiere del ibuprofeno oral. La inhibición en la produc-
ción de prostaglandina E2 y prostaglandina I2 mediante el
bloqueo reversible y competitivo de las isoformas constitu-
tiva e inducible de la COX (COX-1 y COX-2 respectivamente),
produce el efecto antipirético y antiinflamatorio del ibupro-
feno, evitando la activación de procesos proinflamatorios e
infiltración leucocitaria. Las prostaglandinas son responsa-
bles de muchos procesos fisiológicos, y de la mayoría de los
efectos secundarios, por lo tanto las limitaciones y precau-
ciones de su uso son el resultado de su interferencia en estos
procesos fisiológicos.
La administración intravenosa de ibuprofeno14 solo puede
realizarse durante un período limitado de tiempo pero este
hecho no supone una limitación en el contexto de la analge-
sia multimodal perioperatoria. Este mismo hecho hace que
los efectos secundarios sean inferiores dado que los efec-
tos a nivel del aparato digestivo y a nivel cardiovascular
están relacionados con el tiempo de administración de este
fármaco.
Se han publicado varios estudios que demuestran su efi-
cacia como analgésico en el período perioperatorio, solo o
en combinación con paracetamol o incluso en regímenes
de administración durante el período preoperatorio como
analgesia preventiva.
En un metanálisis15 publicado se concluyó que hay que
tener en cuenta el riesgo de sangrado, el posible mayor
riesgo de lesiones gastrointestinales, pero también la no
mayor incidencia de infecciones ni de eventos isquémicos
en el contexto del período perioperatorio.
Combinación de opiáceos
Opiáceos como coadyuvantes en anestesia regional
Los opioides se usan ampliamente en combinación con anes-
tésicos locales, ya que permiten el uso de una dosis más
baja de anestésicos locales, a la vez que proporcionan anes-
tesia y analgesia adecuadas. Ambos proporcionan anestesia
adecuada, así como menor toxicidad del fármaco.
Destacamos en este artículo las opciones más novedosas.
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4 M. Matute Crespo, A. Montero Matamala
Butorfanol
El butorfanol es un opioide lipofílico16 que se ha utilizado
tanto a nivel peridural como intratecal. En un estudio publi-
cado al respecto se concluyó que la bupivacaína en dosis
bajas en el grupo butorfanol no tenía efectos secundarios,
pero la mezcla bupivacaína con dosis bajas de fentanilo era
superior en cuanto a la recuperación postoperatoria tem-
prana, lo que resulta en un alta precoz. Concluyeron que
podía ser una opción a tener en cuenta en pacientes ancianos
con comorbilidad.
Sulfentanilo intradural
La opción de administrar sulfentanilo a nivel intradural y
peridural (en el trabajo de parto) se ha estudiado en distin-
tas intervenciones aunque los estudios más numerosos son
en cesáreas17 a dosis entre 2,5 y 5 ␮g (siendo esta última la
más frecuentemente utilizada).
Los resultados no son unánimes en cuanto a eficacia,
no demostrando en todos ellos su superioridad respecto al
fentanilo intradural. Respecto a la incidencia de efectos
secundarios, la estabilidad hemodinámica parece similar a la
del fentanilo administrado por la misma vía, no parece redu-
cir los temblores aunque sí aumenta la incidencia de prurito.
Lo que sí parece demostrado es que en usuarios de opioides
crónicos el uso de fentanilo intradural alargó la duración
sensorial y motora del bloqueo para ser similar al bloqueo
medido en los no consumidores de opioides, pudiendo plan-
tearse como una opción de elección en esta subpoblación de
pacientes.
Son necesarios más estudios para poder concluir si efecti-
vamente existe una superioridad respecto al uso de fentanilo
intradural como coadyuvante de la analgesia en un manejo
multimodal.
El uso de sulfentanilo vía sublingual (recientemente
introducido en el mercado) abre también nuevas posibilida-
des en el manejo del dolor en el postoperatorio inmediato.
Combinación con remifentanilo intravenoso
Hay una gran heterogeneidad en cuanto a los regímenes de
infusión de remifentanilo, la duración de la infusión y la dosis
utilizada cuando se usa en combinación con otros opioides.
Los opioides de acción corta como el remifentanilo se
han asociado con la tolerancia aguda a los opioides y/o la
hiperalgesia inducida por opioides. Parece que estos efectos
secundarios están relacionados con la dosis y/o el tiempo de
infusión; dosis por encima de 0,25 ␮g/kg-1/min-1 se rela-
cionan con fenómenos de tolerancia (mayor consumo de
opioides postoperatorios) e hiperalgesia (umbrales dismi-
nuidos mecánicos, a la presión, al frío o al dolor). El uso
de analgesia multimodal concurrente, especialmente anta-
gonistas del receptor de NMDA, puede ser una estrategia
preventiva eficaz para evitar estos efectos secundarios.
Su uso dentro de una estrategia de analgesia multimodal
supone la utilización de dosis inferiores, disminuyendo los
inconvenientes propios del remifentanilo18 .
Ondansetrón
El ondansetrón es un antagonista específico de la 5-
hidroxitriptamina-3 (5-HT3 o serotonina), comúnmente
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utilizado como fármaco antiemético para la prevención o
el tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. Los
efectos secundarios son mínimos siendo los más frecuentes
el estreñimiento, los mareos y el dolor de cabeza.
Los antagonistas 5---HT tienen propiedades antiinflamato-
rias y analgésicas por su unión con receptores mu y bloqueo
de los canales de sodio.
En un estudio de Farouk19 se indicó que la adición de
ondansetrón a la lidocaína puede mejorar la calidad de la
anestesia regional intravenosa y prolongar la analgesia pos-
toperatoria en pacientes sometidos a cirugía de la mano,
aunque no hay revisiones sistemáticas sobre el tema del
ondansetrón como complemento de la anestesia regional
intravenosa con lidocaína20 .
Su uso dentro de una estrategia de analgesia multi-
modal puede estar restringido cuando se usa paracetamol
intravenoso dado que en un estudio realizado en población
pediátrica21 se encontró una interacción entre aceta-
minofeno y ondansetrón, con un aumento del consumo
de opioides en el período postoperatorio inmediato. Se
necesitan más estudios para evaluar si este hallazgo es clí-
nicamente lo suficientemente relevante como para impedir
la administración perioperatoria simultánea de ambos fár-
macos.
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un agonista adrenérgico alfa 2 que
se puede utilizar tanto por vía intravenosa como a nivel
espinal.
El mecanismo de acción analgésico es desconocido aun-
que parece que produce una modulación endógena por su
efecto sobre receptores situados a nivel del asta dorsal de la
médula espinal y el cerebro y por su acción sobre la sustancia
P.
La dexmedetomidina preanestésica a dosis de 1 ␮g/kg
de infusión única disminuye el consumo de anestésicos22 .
La adición de dosis mínimas de dexmedetomidina epidural
0,5 ␮g/kg como una sola inyección a bupivacaína y fenta-
nilo en mujeres sometidas a cesárea electiva con anestesia
combinada raquídeo-epidural mejoró las condiciones intra-
operatorias y la calidad de la analgesia postoperatoria. En
otro trabajo publicado se concluyó que la dexmedetomi-
dina puede ser un mejor aditivo a la levobupivacaína que el
fentanilo para la analgesia postoperatoria caudal en niños.
Esta es una opción dentro de la analgesia multimodal pero
que requiere de más estudios para poder concluir.
Pregabalina
El uso de la pregabalina a nivel preoperatorio ha estado
envuelto de mucha polémica dado que los estudios publica-
dos que le conferían una eficacia tuvieron que ser retirados
por déficits en la metodología. Se llevó a cabo un ensayo
clínico después de la polémica creada que no pudo con-
cluir de manera clara23 . Se sugirió que la pregabalina podría
ser eficaz para la reducción del dolor neuropático aunque a
expensas del aumento de la sedación. Por lo tanto, aunque
debemos tener en cuenta esta opción, no se puede reco-
mendar de una manera clara.
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Avances farmacológicos en el manejo multimodal de la analgesia perioperatoria
Conclusiones
Como hemos constatado en esta revisión, existen muchas
opciones que nos permiten acuñar el término analgesia mul-
timodal personalizada. El planteamiento del manejo de
la analgesia es un reto actualmente para el anestesiólogo
dadas las múltiples alternativas existentes. No hay que olvi-
dar que uno de los objetivos principales es aumentar la
eficacia minimizando los efectos secundarios, lo cual sig-
nifica que debemos dominar los efectos de los fármacos que
añadimos como analgésicos o coanalgésicos para no añadir
iatrogenia en lugar de mayor eficacia y seguridad.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro.de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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