Asuhan keperawatan pada Klien Bayi “D”

Dengan diagnose medis “Tetanus Neonatorum”

Tanggal masuk rumah sakit :16-09-2017

Tanggal pengkajian : 16-09-2017
Ruang perawatan : Ruang anak
diagnose medis : Tetanus Neonatorum

1. Identitas klien
Nama : By “D”
Umur : 8 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir :-
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro barat.
2. Identitas Penanggung jawab
a. Ayah
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro Barat
b. Ibu
Nama Ibu : Ny. D
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Harapan No. 7 Metro Barat
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Bayinya panas
 b. Riwayat kesehatan sekarang :
Ny. D datang ke RS bersama bayinya dan mengatakan bahwa bayinya panas, sesak
nafas, tidak mau menyusu dan mulut bayinya mencucu seperti mulut ikan disertai
kejang sehingga keluarga pasien memutuskan untuk di bawa ke RS.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Bayi lahir aterm, tidak ada kelainan dengan riwayat persalinan hamil pertama
d. Riwayat persalinan

Lama dan
Hamil Thn Penolong Keadaan
jenis BBL
ke lahir dan tempat anak
persalinan
1 2017 8 jam, Dukun, di BB: 2.700 Normal
persalinan rumah gr
normal PB :49 cm

e. Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan anaknya telah diimunisasi pada hari ke-2 setelah lahir.
f. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengantakan tidak pernah ada keluarga yang menderita penyakit
menular ataupun penyakit keturunan.
4. Tanda-tanda vital :
a. Kesadaran : Delirium
b. KU : Lemah
c. Suhu badan : 39 °C
d. Denyut nadi : 124 x/menit
e. Pernafasan : 68 x/menit
f. PB/BB : 49 cm/2600 gr
5. Pemeriksaan fisik pada organ tubuh:
a. Kepala
1) UUK : cekung
2) UUB : datar
 3) Keadaan rambut : Hitam dan bersih
4) Lingkar kepala : 32 cm
b. Mata
1) Bentuk alis tertarik keatas
2) Konjungtiva anemis
c. Hidung
1) Bentuk : Simetris
2) Lubang hidung :Bersih
d. Mulut
1) Bentuk :Mencucu seperti mulut ikan (adanya kekakuan otot
rahang)
2) Bibir :Bersih, mukosa bibir tampak kering, pucat
3) Palatum :Normal (bentuk)
4) Gusi :Merah muda
5) Reflek :Lemah
c. Telinga
1) Posisi :Simetris
2) Keadaan :Bersih, tidak ada serumen
d. Leher
1) Pergerakan : lemah
e. Dada
1) Bentuk : Simetris
2) Suara nafas : Tidak terdengar ronchi atau wheezing
f. Perut
1) Bentuk : Simetris
2) Tali pusat : Basah
g. Punggung
1) Bentuk : Normal
h. Ekstermitas
1) Jari tangan : Lengkap
2) Pergerakan : Lemah
 3) Lila : 9 cm
4) Jari kaki : Lengkap
5) Posisi : Simetris
i. Genetalia
1) Jenis kelamin : Perempuan
2) Lubang anus : Ada
3) Keadaan : Bersih
6. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Kebutuhan aktivitas dan istarahat
 SMRS : Tidur 18-20 jam/hari, bayi aktif dan bugar
 MRS : Tidur 5-6 jam/hari, bayi tampak lemah.
 Kebutuhan eliminasi BAB dan BAK
 SMRS : BAB 3 x/hari, BAK 5-6 x/hari
 MRS : BAB 1 x/hari, BAK 2-3 x/hari
b. Kebutuhan nutrisi
 SMRS : Bayi minum ASI sebanyak 6-8 x/hari
 MRS : Bayi tidak mau menyusu dan rewel
c. Kebutuhan personal hygiene
 SMRS : 2 x/hari mandi kering
 MRS : 2 x/hari mandi kering
7. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium: Leukosit 18.000 mm³
8. Klasifikasi data

No. Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak

- Bayinya panas - KU : Lemah

- Sesak nafas - Kesadaran: Delirium.
- Gelisah dan menangis terus menerus
- Bayi tampak sesak
 - Tidak mau menyusu dan mulut
bayinya mencucu seperti mulut
ikan disertai kejang
- Bayinya tidak mau menyusu dan
rewel
- Saat sakit bayinya tidur 5-6
jam/hari
- Saat sakit bayinya BAB 1 x/hari,
BAK 2-3 x/hari
- Bentuk alis tertarik keatas
- Konjungtiva anemis
- Mulut Mencucu seperti mulut ikan
(adanya kekakuan otot rahang)
- Mukosa bibir tampak kering, pucat
- TTV:
 Suhu badan: 39 °C
 Denyut nadi: 124 x/menit
 Pernafasan: 68 x/menit
 PB/BB: 49 cm/2600 gr
- Leukosit 18.000 mm³

9. Analisa data
Masalah
No. Tanggal DS / DO Etiologi keperawatan

1. 16/09/2017 DS: Spasme dan Ketidakefektifan

kelelahan otot- pola nafas
keluarga pasien
otot respirasi
mengatakan bayinya
sesak nafas

DO:

- Gelisah dan
menangis terus
menerus
- Bayi tampak
sesak
- Mulut Mencucu
seperti mulut
ikan (adanya
 kekakuan otot
rahang)
- Pernafasan: 68
x/menit
2. 16/09/2017 DS: Intake cairan Kekurangan
yang tidak volume cairan
- Bayinya tidak
adekuat
mau menyusu
dan rewel
- Saat sakit
bayinya BAB 1
x/hari, BAK 2-3
x/hari
DO:

- Mulut Mencucu
seperti mulut
ikan (adanya
kekakuan otot
rahang)
- Mukosa bibir
tampak kering,
pucat
- Konjungtiva
anemis
3. 16/09/2017 DS: efek toksin Hipertermia
(bakterimia)
- Keluarga pasien
mengatakan
bayinya panas
disertai kejang
 - Bayinya tidak
mau menyusu
dan rewel
DO:

- KU : Lemah
- Gelisah dan
menangis terus
menerus
- Suhu badan: 39
°C
- Leukosit 18.000
mm³
4. 16/09/2017 DS : Ketidak Ketidakseimbangan
mampuan nutrisi kurang dari
- Keluarga pasien kebutuhan tubuh
menghisap ASI
mengatakan
bayinya tidak
mau menyusu
dan mulut
bayinya
mencucu seperti
mulut ikan
- Bayinya rewel
- Saat sakit
bayinya BAB 1
x/hari, BAK 2-3
x/hari
DO:

- KU : Lemah
 - Bentuk alis
tertarik keatas
- Mulut Mencucu
seperti mulut
ikan (adanya
kekakuan otot
rahang)
- Mukosa bibir
tampak kering,
pucat
- BB : 2600 gr
5. 16/09/2017 DS: Proses penyakit Gangguan pola
tidur
- Keluarga pasien
mengatakan
bayinya panas
disertai kejang
- Bayinya tidak
mau menyusu
dan rewel
- Saat sakit
bayinya tidur 5-6
jam/hari
DO:

- KU : Lemah
- Gelisah dan
menangis terus
menerus
 10. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan spasme dan kelelahan otot-otot
respirasi.
b. Kekurangan volume cairan berhubugan dengan intake cairan yang tidak adekuat.
c. Hipertermia berhubungan dengan efek toksin (bakterimia)
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan menghisap ASI
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit

11. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawatan hasil

1. Ketidakefektifan pola
- Setelah dilakukan - Posisikan pasien - Memudahkan
nafas berhubungan tindakan keperawatan untuk pasien untuk
dengan spasme dan 3 x 24 jam pola nafas memaksimalkan bernafas
kelelahan otot-otot pasien efektif ventilasi
respirasi. - Kriteria hasil : - Monitor pola
- Mengetahui dan
- - Mampu bernafas nafas : bradipneu,
DS: menentukan
dengan mudah takipneu
intervensi
keluarga - - pernafasan 30 – 60
pasien
selanjutnya.
mengatakan bayinya x/menit
- Identivikasi - Membantu dan
sesak nafas
pasien perlunya memudahkan
DO: alat bantu pasien bernafas
pernafasan
- Gelisah dan
- Kolaborasi dalam
menangis terus
pemberian
menerus
 - Bayi tampak sesak oksigen sesuai - Agar pasien
- Mulut Mencucu indikasi dapat bernafas
seperti mulut ikan dengan mudah
(adanya kekakuan
otot rahang)
- Pernafasan: 68
x/menit

2. Kekurangan volume Setelah dilakukan - Pertahankan - Mengetahui

cairan berhubugan tindakan keperawatan catatan intake dan intake dan
dengan intake cairan 3 x 24 jam kebutuhan output yang akurat output pasien
yang tidak adekuat. cairan terpenuhi. - Monitor status
kriteria hasil : hidrasi
DS: - Mengetahui dan
- Tidak ada tanda- (kelembaban
membantu
- Bayinya tidak tanda dehidrasi membrane
menentukan
mau menyusu dan - Membrane mukosa mukosa).
intervensi
rewel lembab - Anjurkan ibu
selanjutnya.
- Saat sakit bayinya klien menyusui
BAB 1 x/hari, bayinya setiap 2 - Untuk
BAK 2-3 x/hari jam sekali atau memenuhi
DO: dengan cara kebutuhan
mengeluarkan cairan pasien
- Mulut Mencucu
ASI dengan cara
seperti mulut ikan
diperas dan
(adanya kekakuan
memberikan
otot rahang)
kepada klien
- Mukosa bibir
menggunakan
tampak kering,
sendok
pucat
- Kolaborasi
Konjungtiva anemis
dengan dokter
 dalam pemberian
terapi IV

- Membantu
memenuhi
kebutuhan
cairan pasien.
3. Hipertermia setelah dilakukan - Monitor suhu - Mengetahui dan
berhubungan dengan tindakan keperawatan tubuh pasien membantu
efek toksin 3 x 24 jam suhu tbuh menentukan
(bakterimia) dalam rentan normal intervensi
selanjutnya
DS: Kriteria hasil :
- Dengan
- Keluarga pasien - Tidak ada perubahan vasodilatasi
- Berikan kompres
mengatakan warna kulit dapat
hangat pada
bayinya panas - Suhu tubuh 36,5 – 37, meningkatkan
pasien
disertai kejang 5 penguapan yang
- Bayinya tidak mau mempercepat
menyusu dan penurunan suhu
rewel tubuh
DO: - Memantau
kadar leukosit
- KU : Lemah
pasien
- Gelisah dan
menangis terus
- Kolaborasi
menerus
dengan petugas
- Suhu badan: 38,6
laboratorium - Membantu
°C.
untuk mengatasi
pemeriksaan demam dan
leukosit kejang yang
dialami pasien
 - Kolaborasi dalam
pengobatan untuk
mengatasi
penyebab demam
dan kejang
4. Ketidakseimbangan - Setelah dilakukan - Observasi intake - Untuk
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan dan output klien mengetahui
seberapa parah
kebutuhan tubuh 3 x 24 jam kebutuhan dan BB klien
kakurangan
berhubungan dengan nutrisi terpenuhi nutrisi klien
ketidak mampuan
- Kriteria hasil : - Untuk
- Anjurkan ibu
menghisap ASI - Tidak ada tanda memenuhi
klien menyusui
malnutrisi kebutuhan
DS : bayinya setiap 2
nutrisi klien
- Tidak terjadi jam sekali atau
- Keluarga pasien
penurunan berat dengan cara
mengatakan
badan yang berarti mengeluarkan
bayinya tidak mau
- Ibu klien dapat ASI dengan cara
menyusu dan
mengerti tentang diperas dan
mulut bayinya
kebutuhan nutrisi memberikan
mencucu seperti
bayinya kepada klien
mulut ikan
menggunakan
- Bayinya rewel
sendok
- Saat sakit bayinya
BAB 1 x/hari, - Ibu klien dapat
- Berikan edukasi
BAK 2-3 x/hari mengerti
tentang penyebab
DO: tentang penyakit
bayinya tidak mau
bayinya
- KU : Lemah menyusu dan
- Bentuk alis tertarik kabutuhan nutrisi
keatas bayi - Untuk
- Mulut Mencucu - Kolaborasi memenuhi
seperti mulut ikan dengan dokter
 (adanya kekakuan dalam pemeberian kebutuhan
otot rahang terapi IV nutrisi klien
- Mukosa bibir
tampak kering,
pucat
- BB : 2600 gr
5. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan - Monitor/catat - Mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan kebutuhan tidur kebutuhan tidur
proses penyakit 3 x 24 jam kebutuhan klien setiap hari klien sudah
tidur klien terpenuhi. dan jam terpenuhi atau
DS:
Kriteria hasil : belum
- Keluarga pasien - Pola tidur, kualitas - Keluarga
- Jelaskan pada
mengatakan dalam batas normal mengerti
keluarga klien
bayinya panas - Jumlah jam tidur pentingnya tidur
pentingnya tidur
disertai kejang dalam batas normal yang adekuat
yang adekuat agar
- Bayinya tidak mau 14 – 17 jam
pasien
menyusu dan
mendapatkan tidur
rewel
yang berkualitas
- Saat sakit bayinya
- Ciptakan
tidur 5-6 jam/hari
lingkungan yang
DO:
nyaman
- Lingkungan yang
- KU : Lemah
nyaman dapat
- Gelisah dan
membantu
menangis terus
pasien dapat
menerus
tidur.
-

12. Implementasi

No. Diagnosa keperawatan Implementasi

1. Ketidakefektifan pola nafas a. Mengatur posisi pasien untuk
berhubungan dengan spasme dan memaksimalkan ventilasi
kelelahan otot-otot respirasi. b. Memonitor pola nafas : bradipneu,
takipneu
c. mengidentivikasi pasien perlunya alat
bantu pernafasan
d. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
sesuai indikasi
2. Kekurangan volume cairan a. mempertahankan catatan intake dan
berhubugan dengan intake cairan output yang akurat
yang tidak adekuat. b. memonitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa).
c. menganjurkan ibu klien menyusui
bayinya setiap 2 jam sekali atau dengan
cara mengeluarkan ASI dengan cara
diperas dan memberikan kepada klien
menggunakan sendok
d. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi IV
3. Hipertermia berhubungan a. Memonitor suhu tubuh pasien
dengan efek toksin (bakterimia) b. memberikan kompres hangat pada
pasien
c. Kolaborasi dalam memberikan
pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam dan kejang
4. Ketidakseimbangan nutrisi a. mengobservasi intake dan output klien
kurang dari kebutuhan tubuh dan BB klien
berhubungan dengan ketidak b. menganjurkan ibu klien menyusui
mampuan menghisap ASI bayinya setiap 2 jam sekali atau dengan
cara mengeluarkan ASI dengan cara
 diperas dan memberikan kepada klien
menggunakan sendok
c. memberikan edukasi tentang penyebab
bayinya tidak mau menyusu dan
kabutuhan nutrisi bayi
d. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemeberian terapi IV
5. Gangguan pola tidur a. Memonitor / mencatat kebutuhan tidur
berhubungan dengan proses klien setiap hari dan jam
penyakit b. Menjelaskan pada keluarga klien
pentingnya tidur yang adekuat agar
pasien mendapatkan tidur yang
berkualitas
c. menciptakan lingkungan yang nyaman
agar pasien dapat tidur

13. Evaluasi

No. Diagnosa keperawatan Evaluasi

1. Ketidakefektifan pola S : Ibu klien mengatakan bayinya masih sesak

nafas berhubungan dengan
O : Pasien masih tampak sesak, R : 68 x/menit
spasme dan kelelahan otot-
otot respirasi. A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4

2. Kekurangan volume cairan S : Ibu klien mengatakan mulut bayinya masih

berhubugan dengan intake mecucu dan belum mau menyusu.
cairan yang tidak adekuat.
O : - Konjungtiva anemis

- Mulut masih mencucu

- Mukosa bibir tampak kering, pucat
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3

3. Hipertermia berhubungan S : Ibu klien mengatakan bayinya menangis terus

dengan efek toksin dan rewel
(bakterimia) O: - KU : Lemah
- Pasien menangis dan rewel
- Suhu : 39 0C
A: Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3

4. Ketidakseimbangan nutrisi S : Ibu klien mengatakan mulut bayinya masih

kurang dari kebutuhan mecucu dan belum mau menyusu.
tubuh berhubungan O : - KU : Lemah
dengan ketidak mampuan - Bibir tampak kering dan pucat
menghisap ASI - BB: 2600 gr
A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3

5. Gangguan pola tidur S : Ibu klien mengatakan bayinya masih rewel

berhubungan dengan dan hanya tidur 5 – 6 jam / hari
proses penyakit O: bayi tampak masih gelisah dan menangis
terus menerus

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3