MORNING REPORT

Hari : Minggu (pagi), Tanggal : 6 November 2016

PPDS Jaga : 1. dr. Syahni 2. dr. Vera 3. dr. Jenie

IDENTITAS PASIEN
Nama : SJ Perujuk : RA5
Jenis Kelamin : Perempuan MR : 68.80.11
Umur : 33 tahun Diagnosis : Ca Nasofaring

ANAMNESIS

KU : Benjolan pada leher sebelah kanan

Telaah : Hal ini dialami Os setahun yang lalu, benjolan membesar, tidak nyeri bilang dipegang, sejak benjolan tersebut
ada os merasakan mata tidak dapat melihat dan saat ini os tidak dapat melihat dengan mata sebelah kanan, kelopak mata
tidak dapat dibuka, kesan wajah bagian sebelah kiri tertinggal, posisi bibir saat berbicara tidak simetris, Os pasien poli
THT, Os telah mendapatkan terapi kemoterapi mulai dari 5 hari yang lalu, Os merasakan mual (+) setelah mendapatkan
kemoterapi 3 botol selama tiga hari. Obat kemonya adalah Cisplatin 5 fu, BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat dalam
keluarga menderita seperti ini (-).
RPT : HT (-), DM (-) RPO : (-)

STATUS PRESENT
Sens : CM HR : 80 x/i Temp : 36.6ºC
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/i

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-)
T/H/M : dbn/dbn/dbn
Leher : benjolan 2 x 1 x 1 cm, keras, imobile,
NT (-), permukaan rata
FNAB : C5 Malignant Smear
Histopatologi : Non Keratinizing SCC
CT Scan Nasofaring : Massa nasofaring
tampak mendetruksi basis cranii
Thoraks : SP : bronchial, ST : Ronkhi (-)
Abdomen : soepel, peristaltik (+) distensi (-)
Ekstremitas : Hangat, udem (-)/(-)

HASIL LABORATORIUM

Darah Lengkap Faal Hemostasis Ginjal

Hemoglobin 9.7 PT
Eritrosit 3.56 Pasien 17.5 BUN 4
Leukosit 14,050 Kontrol 13.80 Ureum 9
Hematokrit 30 INR 1.27 Kreatinin 0.56
Trombosit 446,000 APTT
MCV 84 Pasien 30.2
MCH 27.2 Kontrol 34.5 Elektrolit
MCHC 32.6 TT
RDW 13.7 Pasien 15.5 Natrium (Na) 135
Hitung Jenis Kontrol 18.5 Kalium (K) 4.2
Neutrofil 86.00 Klorida (Cl) 102
Limfosit 8.20 Hati
Monosit 4.50 AST/SGOT 49
Eosinofil 1.00 ALT/SGPT 79
Basofil 0.30

INTERPRETASI : Anemia normokrom normositer + Leukositosis + Pemanjangan PT + Peningkatan faal hati

EKSPERTIS :

PEMBAHASAN :
- Apakah Ca Nasofaring dapat meningkatkan fungsi hati? Mengapa demikian?

Supervisor PPDS

Dr. Nelly A Samosir, Sp.Pk (K) dr. Syahni, dr. Vera, dr. Jenie
HASIL LABORATORIUM Tanggal 5 November 2016

Darah Lengkap Hati Ginjal

Hemoglobin 9.8
Eritrosit 3.67 AST/SGOT 100 BUN 5
Leukosit 7,830 ALT/SGPT 112 Ureum 11
Hematokrit 31 Kreatinin 0.63
Trombosit 407,000 Albumin 3.5
MCV 85
MCH 26.7 Elektrolit
MCHC 31.3
RDW 14.2 Natrium (Na) 137
Hitung Jenis Kalium (K) 5.0
Neutrofil 80.00 Klorida (Cl) 105
Limfosit 13.70
Monosit 4.30
Eosinofil 1.70
Basofil 0.30