Professional Documents
Culture Documents
I dengan Appendiks
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
1) Pasien
a. Nama : Ny. I
b. Usia : 42 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Kp. Ibun
e. Tanggal Masuk RS : 15-10-2017
f. Tanggal Pengkajian : 19-10-2017
g. Diagnosa Medis : Apendisitis
2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh Nyeri di area luka bekas operasi di bagian abdomen kanan bawah
4. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : penampilan tampak lemah,
2) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
3) GCS : 15 E(4) M(6) V(5)
4) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,8 0c
5) Tinggi Badan :-
6) Berat Badan :-
7) Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
Ketika di inspeksi berbentuk simetris, tidak ada deformitas, distribusi rambut
merata, rambut kotor dan berminyak, rambut berwarna hitam, saat dipalpasi
tekstur rambut kasar dan tidak rontok.
b. Mata
Ketika di inspeksi kedua mata simetris, ketika diberi rangsang cahaya pupil
kontriksi, saat dipalpasi klien tidak mengeluhkan nyeri tekan pada kedua mata,
klien bisa menggerakan bola mata ke segala arah,
c. Hidung
Saat diinspeksi hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, lubang
hidung sebelah kiri bersih dan sebelah kanan terpasang NGT, saat palpasi sinus
tidak ada nyeri, fungsi penciuman baik.
d. Telinga
Saat diinspeksi tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik. Saat di
palpasi tidak ada nyeri tekan.
f. Leher
Ketika diinspeksi leher simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada
deformitas dan saat dipalpasi tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, pada saat pasien disuruh menelan terasa sakit.
Area jantung
Saat diinspeksi tidak ada pulsasi baik di katup aorta maupun pulmonal, bunyi
jantung terdengar s1 lebih jelas pada katup tricuspid dan mitral sedangkan s2
lebih jelas pada area katup aorta dan pulmonalis, frekuensi 85x/menit.
h. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, terdapat scar, terdapat luka bekas operasi, pada
abdomen bagian kanan bawah, terdapat luka bekas operasi, pada abdomen
bagian kanan bawah, perkusi pada 4 kuadaran, saat diauskultasi BU terdengar
lemah, saat di palpasi teraba nyeri tekan pada kuadaran bawah kanan.
i. Genital
Distribusi rambut pubis merata, terdapat bau dan keputihan pada vagina
terpasang alat bantu berkemih dengan produksi 2000 cc
j. Ekstremitas
Bentuk simetris, klien dapat menggerakan ektremitas sesuai perintah, LLA 39
cm, CRT <2 detik. Refeks bisep +/+, trisep +/+. Refleks patella +/+. Terdapat
edema, turgor kulit baik, sensasi kulit baik.
4 4
4 4
ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Ds: klien Obstruksi lumen appendiks Resiko Infeksi b.d
mengatakan ↓ luka insisi post op
lukanya rembes Menyumbat saluran mukosa
↓
Do: Peningkatan tekanan intraluminal
↓
Terdapat luka pada
Apendisitis
abdomen kanan ↓
bawah dan luka Pembedahan
berbau ↓
Anestesi local
↓
Inkontinuitas jaringan terputus
↓
Resiko infeksi
2. DS: - Perubahan status kesehatan Kurang Pengetahuan
Do: ↓ b.d proses
Klien tidak tahu Kurang terpapar informasi kesehatan penyakitnya
mengenai ↓
penyakitnya Defisiensi Pengetahuan
INTERVENSI
No Data Tujuan Intervensi Rasional
1. Ds: Setelah 1. Monitor tanda – 1. Mengetahui
klien dilakukan tanda vital. keadaan umum
mengatakan tindakan maka 2. Monitor pasien.
lukanya didapatkan karakteristik luka, 2. Mengetahui kondisi
rembes hasil: termasuk warna, luka dari warna
Do: 1. Tanda – ukuran dan bau. luka yang
Terdapat
tanda vital 3. Pertahankan teknik kemerahaan, ukuran
luka pada
normal balutan yang steril. luka yang melebar
abdomen
2. Tidak ada 4. Anjurkan pasien dan bau luka yang
kanan
kemerahan dan keluarga untuk tidak sedap
bawah dan
3. Tidak ada mengenal tanda menandakan proses
luka berbau
cairan luka dan gejala infeksi. infeksi.
yang berbau 5. Dokumentasikan 3. Teknik balutan
busuk lokasi luka, yang steril dapat
ukuran dan mengurangi resiko
tampilan. menyebaran infeksi.
4. Mengenal tanda dan
gejala infeksi dapat
membuat klien dan
keluarga bisa segera
memberitahu
petugas kesehatan.
5. Pendokumentasian
dapat menjadi
tolak ukur dalam
melaksanakan
intervensi
selanjutnya..
2. Setelah 1. Kaji pengetahuan 1. Mempermudah dalam
diberikan pasien tentang memberikan penjelasan
tindakan penyakitnya
pada klien
keperawtan 2. Jelaskan tentang
2. Untuk memudahkan
diharapkan program
pasien mampu: pengobatan dan intervesi
Menjelaska alternative
3. Untuk mengetahui
n kembali pengobatan
sejauh mana pasien
tentang 3. Tanyakan kembali
penyakit pengetahuan klien paham dengan apa yang
Mengenal tentang prosedur
dijelaskan.
kebutuhan perawatan dan
perawatan pengobatan.
dan
pengobatan
tanpa
cemas