AKADEMI KEBIDANAN KELUARGA BUNDA

Jl. Sultan Hasanuddin RT. 43. Kel. Talang Bakung

Kec. Jambi Selatan, Telp. 0741-570884

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Pengkajian tanggal :
Waktu :
Nama pengkaji :

I. Pengkajian
Data Subjektif
Identitas
Nama istri : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/kebangsaan : Suku/kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :

Anamnesis
Kunjungan ke :
Alasan kunjungan :
Keluhan utama :

Riwayat obstetri
Riwayat menstruasi
Menarke umur :
Siklus :
Lamanya :
Banyaknya :
Warna :
Bau :
 Disminore :
Fluor albus :

Riwayat kehamilan sekarang

HPHT :
Taksiran persalinan :
Keluhan :
Trimester I :
Trimester II :
Tremester III :
Imunisasi TT :
TT I :
TT II :
TT III :
TT IV :
Penyuluhan yang sudah di dapatkan
Gizi :
KB :
Tanda-tanda persalinan :
Tanda bahaya persalinan :
ASI eksklusif :
Inisiasi dini ASI :

Riwayat persalinan sekarang

IBU
Tempat melahirkan :
Penolong :
Jenis persalinan :
Lama persalinan :
Catatan waktu :
Kala I : jam menit
Kala II : jam menit
Kala III : jam menit
Ketuban pecah : menit
Spontan Tidak spontan
 Plasenta lahir : Spontan Tidak spontan
Lengkap Tidak lengkap
Ukuran : cm
Berat : gram
Panjang tali pusat : cm
Perineum : Utuh Tidak utuh
Perdarahan :
Kala I :
Kala II :
Kal III :
Kala IV :
Masalah lain-lain :

BAYI
Lahir :
Waktu :
Berat badan : gram
Panjang badan : cm
Nilai apgar :
Jenis kelamin :
Cacat bawaan :
Masa gestasi :
Anak ke :

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

Kehamilan Persalinan nifas

Berat/panjang
Komplikasi
Umur Usia Jenis Tempat penolong badan laktasi
ibu dan
anak kehamilan persalinan persalinan Jenis kelamin
bayi
keadaan
Riwayat KB :

Riwayat penyakit
Jantung : Pernah Tidak pernah
Ginjal : Pernah Tidak pernah
Asma/TBC paru : Pernah Tidak pernah
Hepatitis : Pernah Tidak pernah
Diabetes : Pernah Tidak pernah
Hipertensi : Pernah Tidak pernah
Epilepsi : Pernah Tidak pernah
Lain-lain :

Pola kehidupan sehari-hari (selama hamil dan nifas)

Pola nutrisi dan cairan
Selama hamil :
Mengidam :
Nafsu makan :
Saat hamil :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Menu :
Minum :
Banyaknya : gelas/hari
Selama nifas :
Makan : x/hari
Minum : x/hari

Pola eliminasi
Selama hamil :
Berkemih : Lancar Tidak lancar
Merasa sakit Tidak merasa sakit
Warna : Jernih Tidak jernih
Banyaknya :
 Defekasi : Lancar Tidak lancar
Merasa sakit Tidak merasa sakit
Konsistensi : Lembek Keras
Banyaknya :

Selama nifas :

Pola aktivitas sehari-hari

Selama hamil :
Pekerjaan rumah tangga : Dilakukan sendiri Tidak dilakukan sendiri
Jenis pekerjaan :

Selama nifas :
Pekerjaan rumah tangga : Dilakukan sendiri Tidak dilakukan sendiri
Jenis pekerjaan :

Pola istirahat dan tidur

Selama hamil :
Tidur siang : jam
Tidur malam : jam

Selama nifas :
Tidur siang : jam
Tidur malam : jam

Pola kebersihan diri (higiene personal)

Selama hamil :
Mandi : x/hari
Gosok gigi : x/hari
Ganti pakaian : x/hari
Ganti celana dalam : x/hari
Selama nifas :
Mandi : x/hari
Gosok gigi : x/hari
Ganti pakaian : x/hari
 Ganti pembalut : x/hari
Pola hubungan seksual
Selama hamil
Banyaknya : x/minggu

Selama nifas
Banyaknya : x/minggu

Perilaku kesehatan
Selama hamil :
Merokok : Pernah Tidak pernah
Minuman keras : Pernah Tidak pernah
Minum jamu : Pernah Tidak pernah
Obat-obatan : Pernah Tidak pernah
Jika ibu sakit memeriksakan diri ke :

Selama nifas :
Merokok : Pernah Tidak pernah
Minuman keras : Pernah Tidak pernah
Minum jamu : Pernah Tidak pernah
Obat-obatan : Pernah Tidak pernah
Jika ibu sakit memeriksakan diri ke :

Riwayat psikososial
Status perkawinan : Sah Tidak sah
Banyaknya :
Menikah umur :
Lama perkawinan :
Pengambil keputusan :

Status emosional
Kelahiran bayi : Diharapkan Tidak diharapkan
Senang Tidak senang

Saat melahirkan : Sakit Tidak sakit

Riwayat spiritual
Beribadah :
Banyaknya :
Pengajian : Ya Tidak

Data objektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital
Nadi : x/menit
Suhu :
Takanan darah : mmHg
Pernapasan : x/menit

Pemeriksaan fisik
Kepala :
Rambut:
Warna : Hitam Pirang
Rontok Tidak rontok
Kulit : Bersih Ada ketombe

Wajah : Terlihat menyeringai Tidak terlihat menyeringai

Mata :
Bentuk : Simetris Tidak simetris
Kelopak mata : Cekung Tidak cekung
Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
Sklera : Ikterus Tidak ikterus

Hidung :
Bentuk : Simetris Tidak simetris
Polip : Ada Tidak ada
Lubang : Bersih Tidak bersih
Mulut dan gigi :
Bibir : Basah Kering
Lidah : Anemis Tidak anemis
Bersih Tidak bersih
Gusi : Anemis Tidak anemis
Bersih Tidak bersih
Gigi : Ada karies Tidak ada karies
Berlubang Tidak berlubang
Lengkap Tidak lengkap
Ada gigi palsu Tidak ada gigi palsu
Telinga :
Bentuk : Simetris Tidak simetris
Keadaan : Bersih Tidak bersih

Leher :
Hiperpigmentasi : Ya Tidak
Pembesaran vena jugularis : Teraba Tidak teraba
Pembesaran kelenjar tiroid : Teraba Tidak teraba

Dada :
Bentuk : Simetris Tidak simetris
Terdengar mengi : Ya Tidak
Terdengar ronki : Ya Tidak

Payudara :
Bentuk : Simetris Tidak simetris
Pembesaran : Ada Tidak ada
Puting susu : Menonjol Tidak menonjol
Hiperpigmentasi areola mamae : Ya Tidak
Teraba benjolan : Ya Tidak
Konsistensi kenyal : Ya Tidak
Keluar kolostrum : Ya Tidak
Kebersihan : Baik Kurang baik
Ketiak :
Pembesaran kelenjar limfe : Teraba Tidak teraba

Punggung dan pinggang :

Bentuk : Simetris Tidak simetris

Abdomen :
Bekas luka operasi : Ada Tidak Ada
TFU :
Kontraksi uterus : Baik Kurang baik
Konsistensi : Lembek Keras
Kandung kemih : Teraba Tidak teraba
Bising usus : Terdengar Tidak terdengar
Kembung : Ada Tidak ada
Vulva :
Lokia warna :
Perineum : Ada luka bekas jahitan Tidak adaluka bekas jahitan
Kebersihan : Baik Kurang baik

Anus :
Hemoroid : Ada Tidak ada
Kebersihan : Bersih Tidak bersih

Pinggang : Nyeri Tidak nyeri

Ekstermitas atas dan bawah :

Edema : Ada Tidak ada
Kemerahan : Ada Tidak ada
Varises : Ada Tidak ada
Reflek patela : Positif Negatif

Pemeriksaan penunjang
Keton : Diperiksa Tidak diperiksa
Haemoglobin :
Golongan darah ibu dan anak :
 Hematrokrit : Diperiksa Tidak diperiksa
Rhesus : Positif Negatif

II. Diagnosis, Masalah, dan Kebutuhan

Diagnosis :

Data subjektif :

Data objektif :

Masalah :
 Kebutuhan :

III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial

Masalah potensial :

IV. Tindakan Segera atau Kolaborasi

V. Perencanaan
Tanggal :
Waktu :
Diagnosis :
Tujuan :

Kriteria hasil :
 Rencana :

VI. Implementasi
Tanggal
Waktu Tindakan
VII. Evaluasi
Tanggal :
Waktu :
Subjektif :

Objektif :

Analisis :

Perencanaan :
 PEMBIMBING LAHAN PRAKTIKAN

( ) ( )

PEMBIMBING AKADEMIK

( )