Professional Documents
Culture Documents
Elaborada por:
Fecha: 08/09/17 Hora: 13:30 Hrs
Revisada por:
__________________________________________________________________
I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN
Nombres y apellidos:
Edad: 69 años
Fecha de nacimiento: 04/10/1948
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
DNI:
Religión:
Grado de instrucción: 4to de primaria
Ocupación actual: Vendedor ambulante de golosinas
Natural: Arequipa
Procedente:
Domicilio:
Fecha de ingreso: 08/09/2017 Hora: 13:30 Hrs Ingreso por: Emergencia
Familiar responsable: Ninguno Parentesco: Ninguno
Teléfono: Ninguno
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 02 días
Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales: Dificultad respiratoria, tos seca
Relato de la enfermedad:
Paciente que estuvo hospitalizado en el servicio de medicina varones, fue dado de alta
el 23/08/17 con el diagnostico de Insuficiencia Respiratoria Crónica Reagudizada
además es dependiente de oxígeno, no cuenta con domicilio propio, vive en albergue
hace aproximadamente 27 años, familia de paciente refiere que no tiene a donde
llevárselo
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Deposiciones: Aparentemente normales, 1 vez al día.
4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
a) Fisiológicos
Parto: Eutócico
Atención: Domiciliaria
Desarrollo físico: Aparentemente normal
Desarrollo psíquico: Aparentemente normal
b) Patológicos
Alergia fármacos / alimentos: Niega
Enfermedades anteriores:
HTA: Niega
DM: Niega
Asma bronquial: Niega
EPOC / EPID: Niega
TBC: Hace 27 años, cumplió tratamiento.
Contacto TBC: No recuerda
Epilepsia: Niega
Hepatitis: Niega
Hemofilia: Niega
Enf. de Chagas: Niega
Cáncer: Niega
ETS: Niega
ITU: Niega
Otros: Niega
Hospitalizaciones previas:
Hace 27 años por TBC tratado.
Hace 11 años por hemoptisis ( refiere que apareció luego de cargar peso)
Intervenciones quirúrgicas:
Niega
Accidentes y secuelas:
Después de cargar peso hace 11 años
Inmunizaciones: Aparentemente incompletas
Transfusiones: Niega
Medicación habitual:
Niega
Hábitos Nocivos:
Alcohol: En el año 90 tomo 6 meses consecutivos
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
c) Socioeconómicos
Residencias anteriores: Bolivia
Viajes a la Selva: Niega
Viajes a otros países: Vivió en Bolivia por 6 meses en el año 1989
Ocupaciones anteriores: Vendedor de golosinas hace 27 años
Trabajo en Mina: Niega
Exposición a Biomasa:
Vivienda: Inquilino en albergue hace 27 años
Material: Noble
N° de habitaciones: No refiere número de habitaciones
Ventilación: Adecuada
N° de personas con las que convive: 60 personas aproximadamente
Crianza de animales: Patos, pollos.
Alimentación: Variada
Seguro de salud: SIS
Dependencia económica: Dependiente de sobrina actualmente
B. FAMILIARES
Padre: 35 años fallecido, aparentemente de tos
Madre: 97 años fallecida de muerte natural.
Hermanos: 01 hermano y 01 una hermana viva desconoce estado de salud
Conyuge: Soltero
Hijos: 02 mujeres y 02 varones aparentemente sanos. No vienen a visitarlo.
C. EVALUACIÓN GERIÁTRICA
INDICE DE BARTHEL /// Actividades Básicas de la Vida Diaria
ITEMS A
PUNTUACION
EVALUAR
0 = Incapaz
COMER 5 = Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos.
10 = Independiente (la comida está al alcance de la mano)
TRASLADARSE 0 = Incapaz. no se mantiene sentado
ENTRE LA 5 = Necesita ayuda importante, puede estar sentado
SILLA 10 = Necesita algo de ayuda (pequeña ayuda física o ayuda verbal)
Y LA CAMA 15 = Independiente
ASEO 0 = Necesita ayuda con el aseo personal
PERSONAL 5 = Independiente para lavarse la cara, las manos, los dientes, peinarse
0 = Dependiente
USO DEL
5 = Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo
RETRETE
10 = Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
BAÑARSE/ 0 = Dependiente
DUCHARSE 5 = Independiente para bañarse o ducharse
0 = Inmóvil
5 = Independiente en silla de ruedas en 50 m
DESPLAZARSE
10 = Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
15 = Independiente con cualquier tipo de muleta, excepto andador
SUBIR Y 0 = Incapaz
BAJAR 5 = Necesita ayuda física o verbal. puede llevar cualquier tipo de muleta
2. EXAMEN REGIONAL :
Cabeza
Cuello
Cilíndrico, móvil, no se palpa tiroides, no se palpa adenopatías
Tórax y pulmones
Simétrico, móvil con la respiración
Amplexacion y elasticidad conservados Vibraciones vocales: Conservadas
Sonoridad: Conservada
MMVV pasa disminuido en 2/3 inferiores de HTD, disminuido en base de HTI ;
crepitos en 2/3 inferiores de HTD, roncantes diseminados escasos en ACPs
Soplos: no
Cardiovascular
Corazón: No se ve choque de punta ni se palpa choque de punta
Área de matidez cardiaca conservada
Ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos Soplos: ninguno
Cuello: Ingurgitación Yugular: no; Reflujo Hepatoyugular: no
Pulsos periféricos: presentes Pulsos poplíteos: presentes Pulsos pedios:
presentes.
Abdomen
Inspección: móvil con la respiración. Cicatriz: ninguna Palpación: blando,
depresible, no doloroso a la palpación, no tumoraciones.
Sonoridad: Conservada.
RHA: presentes
Genitourinario
PRU: negativos; PPL: negativos.
Genitales: De acuerdo a la edad y sexo
Ano y recto
Hemorroides: No Tacto rectal: Diferido
Sistema linfático:
Adenopatías: si ;consistencia: blanda ;movilidad: si ;adherencia a planos
profundos no; Dolor: no
Extremidades
Simetría: Si; Movilidad: si; Posiciones viciosas: no
Articulaciones: Motilidad: Conservada Dolor: no; inflamación: no; Sinovitis: no;
Crujido: no