Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota :
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
5. ________________________________________
6. ________________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?
YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _________________________________________

Tanggal dimulai ____________________

Tanggal dilengkapi ______________________________

Tahapan Proses :

Pilih Proses
Pilih proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Jika proses terlalu kompleks, anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti.

1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan
Subproses

A. ____________

B. ____________

C. ____________

D. ____________

E. ____________
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan Tahapan

Subproses Subproses Subproses Subproses Subproses

A. ____________ A. ____________ A. ____________ A. ____________

B. ____________ B. ____________ B. ____________ B. ____________

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Tabel 1.1 Modifikasi Kriteria Evaluasi dan Sistem Peringkat untuk Severity of Effects dalam FMEA
Deskripsi Definisi Nilai
Berbahaya a. Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatan 5
b. Kematian atau kerugian permanen terhadap fungsi organ tubuh
(sensorik, motoric, psikologi, atau intelektual), bunuh diri,
pemerkosaan, reaksi transfusi, operasi pada bagian atau pada
pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salah
c. Kematian; atau perawatan 3 atau lebih pengunjung
d. Kematian; atau perawatan 3 atau lebih staf
e. Kerusakan sama dengan atau lebih dari $250000
Tinggi a. Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap 4
pasien
b. Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motoric, psikologi,
atau intelektual) diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari
rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatan level pelayanan untuk
3 atau lebih pasien
c. Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung
d. Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, dan terjadi kecelakaan
kerja
Sedang a. Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi 3
menimbulkan kerugian minor
b. Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan
untuk 1 atau 2 pasien
c. Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung
d. Pengeluaran medis, kehilangan waktu atau ada kecelakaan kerja
untuk 1 atau 2 staf
e. Kerusakan lebih dari $10000 tetapi kurang dari $100000
Rendah a. Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan 2
dampak dalam pelayanan kesehatan
b. Pasien tidak cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawat
Deskripsi Definisi Nilai
c. Evaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan untuk pengunjung
d. Staf hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak
menimbulkan kecelakaan kerja
e. Kerusakan kurang dari $10000 atau tanpa menimbulkan dampak
terhadap pasien
Tidak ada Tidak ada efek 1
Tabel 1.2 Modifikasi Kriteria Evaluasi dan Sistem Peringkat untuk Occurence dalam FMEA
Deskripsi Definisi Nilai
Sangat sering : Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat 5
Kegagalan hampir tidak (mungkin terjadi setiap bulan)
bisa dihindari
Sering : Kemungkinan akan muncul 4
Kegagalan berulang (dapat terjadi beberapa kali dalam satu tahun )
Sedang : Kemungkinan akan muncul 3
Kegagalan kadang- (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun)
kadang
Jarang : Jarang terjadi 2
Kegagalan jarang (dapat terjadi dalam 2 - 5 tahun)
Sangat jarang : Sangat jarang terjadi 1
Kegagalan hampir tidak (dapat terjadi dalam 5 - 30 tahun)
pernah ada
Tabel 1.3 Modifikasi Kriteria Evaluasi dan Sistem Peringkat untuk Detection dalam FMEA
Deskripsi Probabilitas Definisi Nilai
terdeteksi
Hampir tidak 0 dari 10 Deteksi tidak mungkin terjadi dimanapun 5
terdeteksi
Rendah 7 dari 10 Tidak mungkin dideteksi 4
Sedang 5 dari 10 Kemungkinan cukup terdeteksi 3
Tinggi 2 dari 10 Mungkin terdeteksi 2
Pasti 0 dari 10 Hampir selalu terdeteksi langsung 1
terdeteksi