Kode Provinsi :

Nomor Registrasi :

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK

Tanggal :
Diagnosis Medis :

1. Pasien mempunyai kondisi khusus:

Hamil Ya Tidak
Menyusui Ya Tidak
Anak Ya Tidak

2. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak

*Telur *Udang
*Susu sapi&produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum
3. Tindak lanjut: Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)
Belum perlu Asuhan Gizi

4. Rekomendasi: Makan biasa Gizi seimbang Diet khusus

ASESMEN GIZI
Antropometri
ANAK IBU HAMIL
BB : kg BB/TB : LILA :
TB : cm BB/U : IMT Sebelum Hamil :

IMT : kg/cm ² PB/U : Perubahan BB sesuai bulan kehamilan :

LILA/U : Ya Tidak
HA ( Height Age)

Biokimia: (Jika Ada)

Klinis/Fisik:
Penampilan keseluruhan : gemuk normal Kurus

Ada kehilangan massa otot: Ya Tidak

Ada kehilangan lemak tubuh : Ya Tidak

Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak

Ada kesulitan menelan : Ya Tidak

Ada Edema : Ya Tidak

Riwayat Diet

Riwayat Personal
1. Suku :
2. Bahasa yang digunakan/ dipahami:
3. kemampuan membaca : Ya Tidak
4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak
5. Riwayat Penyakit :
6. Riwayat Penyakit Keluarga :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Optimalisasi status gizi
mencukupi asupan makanan > 80% dari kebutuhan

Preskripsi DieBentuk makanan : Biasa Lunak saring cair

Diet : ....
Energi : Kcal
Protein : gr
Lemak : gr
Karbohidrat : gr
Vitamin A : IU
Vitamin C : mg
Fe : mg
Jadwal pemberian makanan 3x makan utama, 2x makanan selingan
makanan utama pukul : 07.00, 12.00, 19.00
Makanan selingan Pukul : 10,00, 16.00
MONITORING DAN EVALUASI
Rencana monitoring evaluasi :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan makanan
Tanggal, Pukul:
Tanda tangan,

Nutrisionis/Dietisien
 LAPORAN KEGIATAN PERINGATAN H
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMIN
TAHUN 201

NO TEMPAT DINAS JENIS KEGIATAN WAKTU KEGIATAN

1 RSUD JAGAKARSA PENYULUHAN 09.00-10.30

RSUD JAGAKARSA KONSELING 09.00-12.00

NB : mohon dilakukan dokumentasi kegiatan dan dilaporkan setelah acara dilaksanakan maksimal 2 (dua) hari sete

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Masyarakat
 LAPORAN KEGIATAN PERINGATAN HARI GIZI NASIONAL KE-58
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
TAHUN 2018

TEMPAT KEGIATAN PESERTA

Ruang tunggu poliklinik RSUD Jagakarsa pasien poliklinik,Karyawan RSUD Jagakarsa

Ruang tunggu poliklinik RSUD Jagakarsa pasien poliklinik,Karyawan RSUD Jagakarsa

h acara dilaksanakan maksimal 2 (dua) hari setelah acara di laksanakan

NAMA-NAMA PANITIA (agar
BIDANG TUGAS
di tulis lengkap + Gelar) untuk
DALAM KEGIATAN
sertifikat SKP

Dwi Hartini, S.Gz Konseling

Fergi Listiawan, A.Md.Gz Penyuluhan

Eni Sumarni, AMG Konseling

Risna Islameilinda, A.Md.Gz Konseling

Ayu Dewi Ratnasari, A.Md.Gz Konseling

Ketua Panitia HGN