TUGAS MAKALAH

FARMAKOTERAPI TERAPAN

RHEMATOID ARTHRITIS

Dosen pengampu: Yance Anas, M. Sc., Apt.

Disusun oleh:

Ibu Ipung 175020013

Irmawati 175020038
Diana 175020064

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS WAHID HASYIM
SEMARANG
2017
TUGAS FT TERAPAN
KELOMPOK XIII

Kasus
Seorang perempuan, usia 42 tahun, melakukan pemeriksaan kesehatan di puskesmas
dengan keluhan setiap pagi merasakan kekakuan pada sendi selama beberapa jam,
kelelahan berlebihan, nyeri sendi pada lutut dan jari tangan serta otot. Dokter
mendiagnosa pasien pasien rheumatoid arthritis dan memberikan resep dengan obat
sebagai berikut: ebetrex® tablet 2,5 mg No. XV (1 x 2 hari 1 tablet dc) dan natrium
diklofenak 50 mg tablet No. LX (2 x 1 hari).

Pertanyaan/Tugas Mahasiswa:
1. Sebutkan definisi penyakit rheumatoid arthritis dan jelaskan patofisiologi
penyakit ini !
Definisi Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun
(penyakit yang terjadi pada saat tubuh diserang oleh system kekebalan tubuhnya
sendiri) yang mengakibatkan peradangan dalam waktu lama pada sendi, biasanya
mengenai sendi jari, pergelangan tangan, jari kaki dan lutut, sehingga terjadi
pembengkakan, timbul rasa nyeri, serta seringkali pada akhirnya menyebabkan
kerusakan dan kelainan pada bentuk sendi.
Patofisiologi dari Rheumatoid Arthritis yaitu terjadi Peradangan kronis
dari jaringan synovial lapisan kapsul sendi mengakibatkan proliferasi jaringan
.Peradangan yang merupakan karakteristik proliferasi sinovium dari RA disebut
panus. Panus akan menyerang tulang rawan dan akhirnya menuju permukaan
tulang, mengakibatkan erosi tulang dan tulang rawan dan dapat menyebabkan
rusaknya sendi (Dipiro et al, 2008). Patofisiologis RA yang ditunjukkan pada
gambar 1 adalah sebagai berikut:
 Rheumatoid arthritis dihasilkan dari disregulasi komponen humoral
dan mediate-cell pada system imun. Beberapa pasien membentuk antibodi
yang dinamakan faktor rheumatoid. Pada pasien sero positif ini cenderung
 memiliki kejadian yang lebih bersifat agresif dibandingkan pasien yang
seronegatif.
 Tumor Necrosis Factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), IL-6 adalah pro
inflammatory sitokin yang penting dalam inflamasi awal dan
berkelanjutan.· Immunoglobulin (Igs) mengaktifkan system pelengkap yang
memperjelas respon imun dengan meningkatkan kemotaksis, fagositosis, dan
pelepasan limfokin oleh sel mononuklear yang ada pada limfosit T. Proses
antigen ini diakui oleh sebagian besar kompleks protein histocom-
patibility pada permukaan limfosit yang menyebabkan pengakifan sel T dan
sel B.
 Sel T dapat berupa T-helper (yang mempromosikan peradangan) atau sel T-
supresor (yang melemahkan respon inflamasi). Pengaktifan sel T (T-helper)
akan menghasilkan sitotoksin yang secara langsung meracuni jaringan dan
sitokin yang merangsang lebih lanjut aktivasi proses inflamasi dan
menyerang sel pada daerah inflamasi. Makrofag dirangsang untuk melepas
prostaglandin dan sitotoksik.
 Pengaktifan sel B menyebabkan produksi sel plasma yang berbentuk
antibody dengan kombinasi komplemen. Hasilnya diakumulasi pada leukosit
polimorf onuklear. Leukosit polimorf onuklear melepas sitotoksin, oksigen
radikal bebas, dan hydrogen radikal bebas yang merangsang kerusakan pada
sel sinovium dan tulang.
 Senyawa vasoaktif (histamin, kinin, prostaglandin) dilepas pada tempat
inflamasi, terjadi peningkatan aliran darah dan permeabilitas vaskular. Hal
ini menyebabkan edema, demam, erithemia, dan nyeri. Kondisi tersebut
mempermudah granulosit dari pembuluh darah melewati tempat inflamasi.
 Inflamasi kronik pada lapisan jaringan synovial membentuk suatu gabungan
kapsul yang merupakan hasil proliferasi jaringan (formasi panus). Panus
menyerang kartilago (tulang rawan) sampai kepermukaan tulang sehingga
menyebabkan erosi tulang dan kortilago, hal ini berperanan penting dalam
perusakan persendian tulang. Akibat dari hal tersebut mungkin akan
 menyebabkan hilangnya ruang tulang, fusi pada tulang
(ankylosis), subluxation pada sendi tulang, kontraktur tendon, dan kecacatan
kronik.
(Dipiro et al, 2008)

Gambar 1. Patofisiologi Rheumatoid Artritis

2. Apa tujuan terapi pada kasus ini?

Tujuan dari pengobatan rheumatoid arthritis tidak hanya mengontrol gejala
penyakit, tetapi juga penekanan aktivitas penyakit untuk mencegah kerusakan
permanen. Pemberian terapi pada rheumatoid arthritis dilakukan untuk
mengurangi nyeri sendi dan bengkak, serta meringankan kekakuan dan mencegah
kerusakan sendi sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
meringankan gejala tetapi juga memperlambat kemajuan penyakit.

3. Apa akibat yang dapat terjadi bila penyakit ini tidak mendapatkan terapi
Penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) bila tidak diterapi dapat membuat
anggota tubuh tidak berfungsi normal, sulit berjalan, jika bertambah parah gejala
akan menyebar kebagian tubuh lainnya dan menyebabkan persendian bergeser
 bahkan berubah bentuk serta dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup yang
diakibatkan oleh kerusakan sendi.

4. Jelaskan konsep terapi pada kasus rheumatoid arthritis ?

Kelas obat yang biasa diresepkan untuk pengobatan RA antara lain non-
steroid anti-inflammatory drugs (NSAID), glukokortikoid (kortikosteroid),
DMARDs, dan pengubah respon biologis atau Biologic Response Modifiers
(BRMs) (Burns et al., 2008).
1. NSAID
NSAID bermanfaat sebagai analgesik dan antiinflamasi untuk nyeri sendi dan
bengkak, namun tidak mencegah merusaknya sendi dengan menghambat
sintesis prostaglandin (Burns et al., 2008).
2. Glukokortikoid (Kortikosteroid)
Kortikosteroid digunakan dalam RA sebagai antiinflamasi dan imunosupresif.
Mekanismenya yaitu mengganggu presentasi antigen ke limfosit T,
menghambat prostaglandin dan sintesis leukotrien, dan menghambat neutrofil
dan monosit superoksida. Kortikosteroid juga mengganggu migrasi sel dan
menyebabkan redistribusi monosit, limfosit, dan neutrofil, sehingga
menghentikan respon inflamasi dan autoimun (Dipiro et al., 2005).
3. DMARDs
DMARDs merupakan andalan pengobatan RA karena mampu memodifikasi
proses penyakit dan mencegah atau mengurangi kerusakan sendi. Obat-obat
yang termasuk DMARDs adalah methotrexate, hydroxychloroquine,
sulfasalazine, dan leflunomide (Burns et al., 2008). Selain itu juga gold salts,
azathioprin, d-penicillamin, siklosporin, siklofosfamis, dan minocycline
(Dipiro et al., 2005).
4. BRMs
BRMs secara genetik merupakan molekul protein rekayasa yang mampu
memblokir sitokin proinflamasi. Obat ini mungkin efektif bila DMARDs
lainnya gagal untuk mencapai respon, tetapi obat ini jauh lebih mahal. Obat ini
 tidak memiliki toksisitas yang membutuhkan pemantauan laboratorium, tetapi
memiliki peningkatan risiko kecil untuk infeksi. Obat yang termasuk golongan
ini antara lain Etanercept (sebagai Tumor Necrosis Factor Antagonists),
Anakinra (sebagai Interleukin 1 Receptor Antagonist), Abatacept (sebagai
Costimulation Blokers), Rituximab (Anti-CD20 Monoclonal Antibody),
Adalimumab (Antibodi IgG1 manusia terhadap TNF), dan Infliximab
(Antibodi anti-TNF) (Burns et al., 2008; Dipiro et al., 2005).
Algoritma Pengobatan Rheumatoid Athritis ditunjukkan pada gambar 2

Gambar 2. Algoritma Pengobatan Rheumatoid Athritis (Dipiro et al., 2008)

5. Apakah ada DRP’s pada kasus pengobatan pasien ini? Jika ada bagaimana cara
pengatasannya? Jika perlu, lakukanlah komunikasi dengan dokter penulis resep
untuk mencari solusi dalam mengatasi DRP’s !
a. Obat natrium diklofenak untuk dosisnya belum memenuhi algoritma terapi
Rheumatoid Athritis
b. Penyampaian aturan minum obat ebetrex
 Pengatasan :
a. Penambahan dosis untuk natrium diklofenak 150 mg dengan aturan minum 3
x sehari dengan 1 kali pemakaian 50 mg setelah makan.
b. Metrotexate diminum dua hari sekali atau seminggu tiga kali, sekali minum
satu tablet, bersama makan.
Percakapan dokter dan apoteker

Keterangan :
A : apoteker ,
D: dokter

A : selamat siang, apa betul ini dengan dokter C ?

D : iya saya sendiri.
A. Saya apoteker B dok.
D : iya bu B, ada apa ya bu?
A : ini dok saya mau tanya .. apa betul tadi ada pasien yang bernama ibu X
usia 42 tahun, dengan diagnosa RA
D : iya betul , itu pasien saya. gimana ya bu?
A : mohon maaf dok, untuk resepnya saya bacakan lagi ya dokter, pasien
mendapatkan obat ebetrex 2,5 mg sebanyak 15 tablet dan natrium diklofenak
50 mg sebanyak 60 tablet
D : Iya betul.
A : ini dok….untuk obat ebetrex apa memang dikehendaki jumlahnya 15
tablet dok ?
D : iya bu, untuk obat ebetrexnya tetap diberikan kepada pasien 15 tablet.
A : oh iy dok, mohon ma’af sebelumnya, karena pasien mendapatkan obat
ebetrex apa perlu dipantau hati dan ginjalnya dok setiap 3-4 sekali.
D : iy betul bu, nanti tolong disampaikan kepada pasiennya untuk melakukan
pemeriksaan setelah 3 minggu penggunaan obat MTx ya bu.
A : baik dok, nanti akan saya sampaikan kepada pasiennya
 A ; oh iya dok, untuk ebetrex diapotik puskesmas kita yang tersedia MTx
ebewe dok, bagaimana dok ?
D ; oh iy bu. Ganti aja,, nggak apa”.
A: kemudian untuk natrium perlu penambahan dosis, bagaimana dok ?
D ; kenapa dengan dosisnya bu ?
A : berdasarkan algoritma terapi RA untuk dosis Na, diklofenak minimal 150
mg perhari, disini resep dokter dosis Na. diklofenak hanya 100 mg perhari.
D : sebaiknya gimana ya bu ?
A : menurut saya dosis aturan minumnya 3 x sehari sehingga penggunaan
dalam 1 hari sudah mencapai 150 mg dok.
D ; jadi gitu ya bu. Baik bu
A : baik dokter terimakasih dok.. maaf telah menggangu selamat siang dok.
D : iya tidak apa-apa, siang bu.

6. Siapkan dan Serahkanlah obat kepada pasien serta lakukan pemberian informasi
obat ?
P : pasien (atas nama ibu X), A: apoteker
A : atas nama ibu X
P :iya Bu
A :ini obatnya bu, apakah dokter sudah menjelaskan aturan pakai obatnya bu?
P : Belum bu..
A : Baiklah bu, untuk obat yang orange (MTx) diminum 1 tablet dalam 2 hari
bersamaan dengan makanan ya bu, obat ini untuk memperbaiki kerusakan
sendinya bu, kemudian untuk obat yang berwarna putih (Na diclofenac)
diminum 3 tablet dalam 1 hari sesudah makan ya bu untuk mengatasi nyerinya
bu. Apa ada yang mau ditanyakan lagi bu ?
P : oh tidak ada bu
A : kalau gitu, bisa diulangi lagi apa yang saya jelaskan tadi ?
 P: untuk obat berwarna orange (MTx) diminum bersamaan dengan makanan
pada saat sarapan pagi kemudian yang berwarna putih (Na. diklofenak)
diminum 3 x sehari masing-masing 1 tablet.
A : oh iya bu, jadi gini, untuk 3 minggu setelah penggunaan obat ini, ibu
dianjurkan datang lagi untuk melakukan pemeriksaan bu, agar nantinya kami
bisa memantau perkembangan penyakitnya bu. Bagaimana bu ?
P : oh iy mbak, nanti saya pasti datang.

7. Jelaskan mekanisme aksi obat yang anda berikan kepada pasien !

a. Methotrexate bekerja dengan memperbaiki sendi yang rusak ,agar tidak terjadi
kerusakan sendi yang lebih parah. Selain itu, Metotreksat yang masuk
kedalam tubuh, kemudian akan diserap ke dalam sel. Methotreksat yang
terserap kemudian akan dipecah menjadi adenosine. Dengan adanya
penambahan jumlah adenisin melalui pemecahan methotreksat akan terjadi
peningkatan jumalah adenosine didalam sel. Adenosine merupakan senyawa
endogen yang diproduksi oleh sel dan jaringan yang bertanggungjawab
terhadap stress fisik ataupun yang diakibatkan oleh metabolit, sehingga
adenosine merupakan senyawa endogen yang berperan sebagai agen anti-
inflamasi (Limanto, 2012).
b. NSAID
Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa
prostaglandin melalui hambatan cyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-
2), dengan mengganggu lingkaran cyclooxygenase. Enzim COX-1 adalah
enzim yang terlibat dalam produksi prostaglandin gastroprotective untuk
mendorong aliran darah di gastrik dan menghasilkan bikarbonat. COX-1
berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel vaskular endotelial,
platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari COX-
1juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal.
Sebaliknya enzim COX-2 tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi
akan cepat muncul bila dirangsang oleh mediator inflamasi, cedera/luka
 setempat, sitokin, interleukin,interferon dan tumor necrosing factor. Blokade
COX-1 (terjadi dengan NSAID non spesifik) tidak diharapkan karena
mengakibatkan tukak lambung danmeningkatnya risiko pendarahan karena
adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan dari COX-2 spesifik dinilai
sesuai dengan kebutuhan karena tidak memiliki sifat diatas, hanya
mempunyai efek antiinflamasi dan analgesik.

Gambar 3. Mekanisme Aksi NSAID

8. Tentukanlah terapi non farmakologi yang anda sarankan untuk

mengoptimalkan pengobatan pasien. Lakukanlah konseling agar pasien patuh
terhadap terapi yang akan dijalankan.
Adapun terapi non farmakologi yang bisa disarankan untuk
mengoptimalkan terapi pasien adalah :
1. Istirahat yang cukup dan merawat persendian
Pasien harus belajar mendeteksi tanda-tanda tubuh dalam merasakan
nyeri dan tahu kapan harus menghentikan atau membatasi aktivitas.
Kemudian, pasien juga bisa di sarankan kompres dengan air hangat untuk
membantu meredakan rasa nyeri. Mandi air panas juga dapat membantu
melemaskan otot-otot dan meredakan rasa nyeri. Selain itu, pasien juga
 disarankan untuk mempertahan berat badan agar tidak memberikan tekanan
pada sendi.
2. Melakukan olahraga secara rutin. Semua jenis olah raga dapat dilakukan
sejauh nyeri atau pembengkakan tidak bertambah.
3. Penggunaan alat bantu
4. Pendidikan pasien tentang penyakitnya dan manfaat dari terapi obat.

Percakapan tentang terapi Non farmakologi

A : kalau boleh saya tahu aktivitasnya sehari-hari biasanya ngapain ya bu ?
P : oh saya ibu rumah tangga kok mbak,
A : oh iya bu, ini ada saran untuk membantu proses pemulihan ibu, saya
sarankan mulai sekarang untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan pagi,
olahraga jari tangan dan jari kaki terus kalau seandainya nyeri sendinya mulai
muncul ibu harus istirahat yang cukup, kemudian untuk membantu
melemaskan otot yang kaku kompres dengan air hangat ya bu dibagian yang
sakit.
P : oh iya mbak terima kasih sarannya, nanti saya usahakan untuk mengikuti
sarannya mbak.
A : sama-sama bu, jangan lupa untuk minum obatnya harus teratur dan
semoga lekas sembuh
P : iy mbak, amin. Assalamualaikum,

9. Sebutkan dan jelaskanlah parameter klinik yang akan dipantau dalam

evaluasi perkembangan penyakit pasien !
Pemantauan secara klinik
1. Kondisi klinik
Tanda-tanda klinis berupa berkurangnya nyeri dan kekakuan sendi yang
dirasakan pada pagi hari, tidak cepat lelah , dan meningkatnya kemampuan untuk
melakukan aktifitas sehari hari
2. Laboratorium
a. Penggunaan monoterapi MTX berpotensi toksik bagi tubuh, commiittee on the
safety of medicines (CSM) menyarankan agar setiap pasien yang diberikan MTX
harus diuji full blood count dan tes fungsi ginjal dan hati sebelum memulai
pengobatan harus dilakukan 2-3 bulan dan pengujian sesudah pengobatan
dilakukan 3-4 minggu sekali
b. Penggunaan NSAID memerlukan monitoring berupa uji serum kreatinin (Scr),
BUN, CBC setiap 2-4 minggu setelah terapi dimulai.
 Daftar Pustaka

Burns, M.A.C., B.G. Wells., T.L. Schwinghammer., P.M. Malone., J.M.Kolesar.,

J.C.Rotschafer and J. T. Dipiro. 2008 Pharmacoteraphy: principles and
Practice. USA: the McGraw-Hill Companies. p. 932-939.

Dipiro, J.T., et al. 2005. Pharmacotherapy Handbook. Sixth edition. The Mc. Graw
Hill Company. USA.

Dipiro, J.T., et.Al. (2008), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh

Edition. Mc-Graw Hill.

Limanto, Kenny, 2012, Review Jurnal Kimia Medisinal Methotrexate Sebagai Obat
Alternatif dalam Pengobatan Rheumatoid
Artritis, http://www.scribd.com/doc/70899057/Review-Kimia-Medisinal-
Methotrexate-sebagai-obat-alternatif-dalam-pengobatan-rheumatoid-
artritis, diakses tanggal 10 oktober 2017.