PAKTA INTEGRITAS

(LETTER OF UNDERTAKING)
Saya yang bertandatangan dibawah ini (pihak yang bertanggungjawab) :
Nama : …………………………………………………………….
Nama FKTP : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
No. Telp : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya telah menyelenggarakan kegiatan Prolanis bagi peserta Prolanis terdaftar di FKTP saya
selama Bulan ……………….. Tahun 2017 sebanyak ………………kegiatan senam dan
…………… kegiatan edukasi;
2. Biaya yang ditimbulkan dari penyelenggaraan seluruh kegiatan tersebut sebesar
Rp……………….;
3. Saya telah melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai
peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait dan mematuhi seluruh ketentuan yang
berlaku.

Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan dengan demikian Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang
Saya nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab secara perdata maupun pidana ,
apabila laporan ini dan pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian pakta integritas ini saya buat dan saya laporkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………………, …………………2017

Penanggungjawab Kegiatan Prolanis

Materai

6000
(…………………………………….)