You are on page 1of 2

BPJS Kesehatan Cab.

DENPASAR

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1709000013733


Provider : Selemadeg Barat (2)
Bulan Pelayanan : September, 2017
Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK
Total Data : 1
Total Tagihan : 950,000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA Biaya

17090035277 05/09/2017 Penyuluhan PUSKESMAS Penyuluhan Toga Ns. I Made Wikantra S.


950,000

Tanggal terima Tanggal, 17 November 2017


Verifikator, Pengaju Klaim,

17/11/2017 09.09.12

You might also like