BERITA ACARA UJIAN

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN

KULIT & KELAMIN
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto

1. Nama Dokter Muda : MATERI UJIAN

2. Nama Penguji I
3. Nama Penguji II/Pendamping ……………………………………
4. Tanggal Ujian UJIAN UTAMA/ULANG (I,II,III)
5. Fakultas Kedokteran

Notulen Ujian :

No Daftar Pertanyaan Nilai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nilai Akhir Ujian ( C ) : ……………… =

NILAI KEPANITERAAN KLINIK

NILAI A B C
RERATA
NILAI AKHIR = ……... ( …. )
A+B + (CX2) LULUS / TIDAK LULUS
4

Purwokerto, …………………
Penguji I Penguji II / Pendamping Ka. Lab. Ilmu Kesehatan
Kulit & Kelamin

Dr. ……………………………. Dr. ……………………………. Dr. ………………………………

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln Dr Gumbreg No 01 Mersi Purwokerto Timur 53112
Telepon (0281) 622022 Fax. (0281) 624990
Laman: http://fk.unsoed.ac.id Email: fk@unsoed.ac.id

NILAI HASIL UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

KEPANITERAAN KLINIK KULIT & KELAMIN

Nama :
NIM :
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Tempat Kepaniteraan : RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Waktu Kepaniteraan :
Penguji : 1.
2.
Nilai ( dalam besaran angka ) :

Purwokerto, …………………....................

Mengetahui :
Ka. Lab. Ilmu kesehatan Kulit dan Kelamin 1. Penguji :

................................................................... 2. Penguji :

Catatan / Saran Penguji :

===========================================================================

STATUS UJIAN

Nama Mahasiswa : .....................................................

Nomor Mahasiswa : .....................................................

Universitas : ....................................................

Dokter Penguji :

1. .......................................................

SMF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2017
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

STATUS PENYAKIT PENDERITA

Mata Ujian : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Hari / Tanggal Ujian : .......................................................

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan

Nomor Mahasiswa :

Universitas : ..........................................

IDENTITAS PASIEN

1. No. CM :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat / Tgl Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Status Perkawinan:
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

A. ANAMNESIS

Diambil dari : ......................................................

Tanggal : ......................................................
Jam : ......................................................

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status General

 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Vital Sign
Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
 Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
 Leher :
 Thorax :
Cor :
Pulmo :
 Abdomen :
 Ekstremitas :

2. Status Dermatologis

a. Lokasi







b. Eflorosensi





RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

C. DIAGNOSIS KERJA

D. DIAGNOSIS BANDING






E. PEMBAHASAN

Diagnosis ............................................ dapat ditegakkan berdasarkan :

a. Anamnesa

b. Pemeriksaan Fisik
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

Beberapa penyakit kulit yang mempunyai gambaran yang hampir sama dengan
gambaran .............................................. diantaranya adalah :
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

F. PENATALAKSANAAN

G. USULAN PEMERIKSAAN

H. PROGNOSA

===========================================================================