ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1

ASKEP

OLEH:
Sri ariani NIM 142310101005
Dyah Ayu Rizki I. NIM 162310101002
Linda Novema NIM 142310101131
Puput Dwi P NIM 142310101119
Prasetyo Panji NIM 142310101117

SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
Kasus:
Seorang pasien wanita Ny. A usia 20 th datang ke poli orthopaedic dengan keluhan nyeri pada
kakinya, dari pasien mengatakan bahwa pasien control setelah menjalani operasi seminggu yang
lalu akibat kecelakaan yang mengakibatkan patah jari kaki sebelah kirinya. Pasien datang dengan
menggunakan alat bantu (walker) sehingga tampak pasien berjalannya kurang seimbang.

FORMAT RESUME KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Tgl Lahir : 12 april 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Kalimantan x,Sumbersari, Jember
Ruangan/Poli : Ortopedi
Diagnosa Medis : Fraktur Digitipedis Sinistra
Tindakan : Operasi / pembedahan

RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama : pasien datang ke RS untuk control setelah menjalani operasi

seminggu yang lalu akibat kecelakaan yang mengakibatkan patah jari kaki sebelah kirinya,
pasien mengeluh pada kakinya dan berjalan kurang seimbang dengan walker

b. Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengatakan kecelakaan seminggu yang lalu yang
menyebabkan jari kaki sebelah kirinya patah.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: pasien mengatakan bahwa tidak pernah memiliki
riwayat penyakit DM, gangguan darah (ex: hemofilia), dan lainnya.

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

A. KEADAAN UMUM PASIEN

Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
TD : 130/70
Resp : 13 x/menit,
Suhu : 37 O
C,
Nadi : 80 x/menit.
B. KEPALA
Bentukkepala : Simetris
kotoranpadakulitkepala : tidak

C. KULIT
Warnakulit : Normal
 Turgor : Kulitcepatkembali
Oedema : Tidakada

D. PENGELIHATAN
Bola mata :Simetris
Pergerakan bola mata : Normal
refleks pupil : Normal
Kornea : Bening
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Ikterik
ketajaman : Normal

E. PENCIUMAN/HIDUNG
Bentuk : Simetris
fungsi : Baik
peradangan : Tidakadapolip

F. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuktelinga : Simetris
Letaknya : Simetris
Peradangan : Baik
Pendengaran : Tidakada

G. MULUT
Bibir : Merah
Lidah : Bersih
Fungsi : Baik
Mucosa : Baik

H. LEHER
Benjolan : Tidakada
Kekakuan : Tidakada

I. DADA/PERNAFASAN
Bentuk : Simetris
pergerakan : Simetris
J. ABDOMEN
Bentuk : Simetris
Peristaltic : Normal
Nyeri : Tidakada

K. SISTEM REPRODUKSI
Nyeri : Tidakada
Urine output : 0,5 cc/menit

L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
pembatasangerak : Ada
odem : Tidak ada
tromboplebitis : Tidak ada
tanda-tandainfeksi : Ada, Kemerahan

A. Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO:

NO DATA ANALISA MASALAH Diagnosa
1 DS Nyeri Nyeri akut bd. Agen
 Pasien mengeluh nyeri pada cedera biologis
kakinya Pengiriman impuls nyeri dari ditandai dengan DS
 Pasien mengatakan telah talamus ke korteks serebral dan DO.
dilakukan operasi seminggu
yang lalu karena jari kiri Terputusnya continuitas
kakinya patah jaringan/tulang
DO
 Pasien mengatakan nyeri Patah jari
dengan ekspresi wajah
meringis
 Pasien berjalan dengan
bantuan walker
2 DS Muncul tanda infeksi: Risiko infeksi bd.
 Pasien mengeluh nyeri pada bengkak, hangat, kemarahan Faktor risiko
kakinya gangguan integritas
 Pasien mengatakan telah Masuknya mikroba patogen kulit.
dilakukan operasi seminggu
yang lalu karena jari kiri Terpapar udara bebas
kakinya patah
DO Tindakan invasif/ perlukaan
 Ada salah satu tanda-tanda
infeksi: bengkak, hangat,
kemerahan, dan nyeri.

P (Perencanaan):
No. Perencanaan dan NOC NIC
Dx
1 Tujuan NIC
Setelah dilakukan asuhan Pain Management
keperawatan 1 x 24 jam, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
masalah nyeri akut pasien termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
teratasi kualitas dan faktor presipitasi
NOC 2. Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
 Pain level 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Pain control mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kriteria hasil: 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
(tahu penyebab nyeri, 6. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mampu menggunakan seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tehnik nonfarmakologi 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri, 8. Kolborasi pemberian analgetik untuk mengurangi
mencari bantuan) nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri 9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
berkurang dengan Analgesic Administration
menggunakan manajemen 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri nyeri sebelum pemberian obat
3. Mampu mengenali nyeri 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
(skala, intensitas, frekuensi frekuensi
dan tanda nyeri) 3. Cek riwayat alergi
4. Menyatakan rasa nyaman 4. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
setelah nyeri berkurang dosis optimal
5. TTV dalam batas normal 5. Pilih rute pemberian obat (oral, IM atau IV)
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
7. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
2 Tujuan NIC
Setelah dilakukan asuhan Infection Control (Kontrol infeksi)
keperawatan 1 x 24 jam, 1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
masalah risiko infeksi pasien kemerahan, panas, drainase
teratasi 2. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
NOC 3. Pertahankan teknik aseptik
1. Immune Status 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
2. Knowledge : Infection keperawatan
control 5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
3. Risk control 6. Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat
Kriteria Hasil: 7. Dorong masukan cairan yang adequat
1. Klien bebas dari tanda dan 8. Berikan terapi antibiotik bila perlu
gejala infeksi 9. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
2. Mendeskripsikan proses 10. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
penularan penyakit, faktor resep
yang mempengaruhi 11. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 penularan serta 12. Ajarkan cara menghindari infeksi
penatalaksanaannya 13. Laporkan kecurigaan infeksi
3. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam
batas normal
5. Menunjukkan perilaku
hidup sehat

I (Implementasi)
1. Nyeri akut
 Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, serta
respon non verbal pasien dan tuliskan hasilnya
 mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan
disesuaikan menurut tingkat kenyaman pasien, pencahayaan tidak terlalu terang dengan
menutup gorden dan mencegah kebisingan (menutup pintu kamar pasien)
 mengajakan teknik nafas dalam
 pemberian analgetik, asam mefenamat 3x1
2. Risiko infeksi
 Nilai luka apakah ada kemerahan, panas, cairan pada luka dan catat
 Melakukan cuci tangan
 Menggunakan APD (sarung tangan, masker, apron/celemek plastik)
 Melakukan perawatan luka
 Pemberian antibiotik, cefadroxil 3x1

Evaluasi
No Evaluasi

1. S: Ny. A mengatakan bahwa nyeri pada kaki berkurang

O: Pasien tampak nyaman setelah nyeri berkurang

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

2. S: Ny. A mengatakan bahwa mampu melakukan pencegahan terjadinya infeksi

O: Pasien menunjukkan perilaku hidup sehat

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi