Código: FOR-PETAR01

Permiso de Trabajo - Espacio Confinado

Revisión: 01

Fecha : / / Lugar:

Descripción del trabajo:

La localización mencionada anteriormente ha sido examinada.

Precauciones: El Supervisor de SSOMA debe inspeccionar el área de trabajo propuesta y verificar las medidas tomadas para prevenir accidentes.

Requerimientos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio

Peligros y Riesgos en Espacio Confinado
Ambiente
Si No Medidas de control Si No
Deficiencia de Oxígeno
Aislamiento y delimitación de área de trabajo (letreros y avisos de seguridad
instalados)
Gases o vapores tóxicos

Gases Inflamables Aire libre de combustibles/ inflamables

Residuos inflamables Accesos libres y expeditos

Peligros mecánicos Iluminación Adecuada

Peligros eléctricos Apertura de ventanas de ventilación y/o equipos de ventilación

Inundación Vaciado total del contenido

Otros (detalle) Procedimiento de bloqueo, cerrado de válvulas y bridas de alimentación

Equipos de Comunicación

Prueba de gases (de ser necesario medición de gases) Uso de herramientas no metálicas
Nº
Prueba 1 2 3 4 Eliminación de fuentes de ignición
VLP
Prueba a tomar Si No (Condición aceptable)
Hora Test Monitoreo de espacio confinado (de ser necesario realice medición de gases)

O2 % 19.5-23.5 Equipo contra incendio (extintor ABC 9 Kg)

Gas % combustible 10% Supervisor de área notificadas.

CO ppm 16.75 Equipos de Protección Personal completos (cascos, respirador, zapatos de

seguridad, arnés con línea de voda, lentes de antiimpactos)
H2S ppm 10
SO2 ppm 2 Se requiere equipo de protección auntónoma

HCN ppm 4.7 Permisos para trabajados específicos; excavación, etc.

NO ppm 25 Otros.

NO2 ppm 3
Otros (VLP: Valor Límite Permisible en una jornada de 12 horas)

Datos de los ingresantes / Cargo / Firma Presencia de Vigía

1. …………………..…...……………….. / ………………………….. / ……………………… 1. Nombre y Firma:

2. …………………..…...……………….. / ………………………….. / ……………………… 2. Nombre y Firma:

3. …………………..…...……………….. / ………………………….. / ……………………… Medios de contato Vigía. Personal ingresante:

4. …………………..…...……………….. / ………………………….. / ………………………

5. …………………..…...……………….. / ………………………….. / ……………………… Medios de contato Vigía. Equipo de Rescate:

6. …………………..…...……………….. / ………………………….. / ………………………

SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO Cuál sería la ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia:
Hora inicio:
Hora término:
Datos del Equipo de Monitoreo
Marca: …………………………………………………………………………
Nro. de Serie: ………………………………….………………………………

Superv. Operativo Responsable Jefe de SSOMA Fecha de Calibración: …………………….…………………………………

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a la Jefatura de SSOMA.

Este permiso es valido para un turno de trabajo, y si por alguna razón el trabajo lo debiera continuar otro grupo de personas, estos
deberán seguir nuevamente el proceso para obtener otro permiso de trabajo.