Hipotermia Terapêutica

pós-PCR na Unidade de
Cuidados Intensivos

Joana Es(lita
UCI do CHBA Nov
– 2009
 Epidemiologia
PCR

Intra-­­ Pré-
hospitalar hospitalar
­­
36% 64%

Alta Alta
18% 2-­­%
9
  Resultado Neurológico desfavorável
: 93-­­97%
Factores associados com melhori
da sobrevida
Oddo. Crit Care Med 2008; 36(8):2296-301

Friberg. Neurocritical Care Society October 2008, Miami

 Síndrome Pós-­­Reanimação

• 

• Citoquinas

•  Adesinas
Presença de
endotoxinas

Curr Op Crit Care 2004;10:208-212

Disfunção miocárdica após
PCR

  Modelo
Experimntal
  PCR 
Desfibrilhação
   aguda na
FSVE
  Resolução em 48h
 Kern. J Am Coll Cardiol 1996;28:232-40
Laurent. J Am Coll Cardiol 2002;40:2110-6
Avanços no Cuidados Pós-
-Reanimação
 Hipotermia TerapêuTca

 AngioplasTa Coronária Precoce


80%
3%
The ScienTfic Statement on Post-­­CardiacArrest Syndrome,
AHAECCC
CirculaTon 2008:118;2452-­­2483
ResuscitaTon 2008:79;350-­­
379
Evidência Clínica para HT após P

  Maior ECR de HT em
 de PCRPH
sobreviventes
(Paragem Cardio-­­Respiratória
Pré-­­Hospitalar)

  273 indivíduos (1996-­­2001)


   absoluto de 16%
 outcome
prob. deneurológico favorá
   bsoluto de 14%
 mortalidade
a na aos
N Engl J Med 2002;346:549-56
6m
Evidência Clínica para HT após
PCR
(II)
  ECR com 77 doentes (1996-­­
 1999)
  Prognós(co: HT (49%) vs Conv.

  Mortalidade:(26%)
HT(51%) vs Conv.(68%)


New Engl J Med 2002; 346:557-63

Estudos Não-­­Aleatoriezados

Polderman. Lancet 2008, 371:1955-1969.

 Meta-­­análises
  Maior probabilidade de alta com lesão
residual neurológica mínima (OR 1.68)
  NNT 6

  Maior
probabilidade de sobrevivência
com outcome neurológico favorável aos 6
meses (OR 1.44)
  NNT 6

  Sem diferenças estaTsTcamente

significaTvas
  Em relação a hemorragias (26% vs 19%)
  Em relação a Sépsis (13% vs 7%)
 Critical Care Medicine 2005: 33; 414

Guidelines AHA
2005
  “Doentes adultos, inconscientes, com PCRPH
recuperada, devem ser arrefecidos até aos
32°C -­­ 34°C durante 12 a 24
horas quando o ritmo inicial é FV (Class
IIa).”

  “TerapêuTca semelhante pode ser benéfica para

doentes em que o ritmo de paragem
 não é FV ou para PCR intra--hospitalar
(Classe IIb).”
Mecanismos de Lesão
Neuronal
Edema
•  ATP Cerebral
• Alt. Permeabilidade • Disrupção celular
•    6-
Glutamato

72 Cascata

exotóxica
h
Lesão de
Reperfusão
 •   Produção de Radicais Livres

Neuroprotecção hipotérmica
Pós-­­PCR
  Kramer RS, Sanders AP, Lesage AM, et al. The effect of profound
hypothermia on preservaTon of cerebral ATP content during
circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;56:699–709.
  Welsh FA, Sims RE, Harris VA. Mild hypothermia prevents ischemic injury
in gerbil hippocampus. J Cereb Blood Flow Metab
1990;10:557–63.
  Busto R, Globus MY, Dietrich WD, et al. Effect of mild hypothermia
on ischemia-­­induced release of neurotransminers and free fany acids
in rat brain. Stroke 1989;20:904–10.
  Cardell M, Boris-­­Moller F, Wieloch T. Hypothermia prevents the
ischemia-­­induced translocaTon and inhibiTon of protein kinase C in the
rat striatum. J Neurochem 1991;57:1814–7.
  Dempsey RJ, Combs DJ, Maley ME, et al. Moderate hypothermia
reduces posTschemic edema development and leukotriene producTon.
Neurosurgery 1987;21:177–81.
  Toyoda T, Suzuki S, Kassell NF, et al. Intraischemic hypothermia
anenuates neutrophil infiltraTon in the rat neocortex aper focal ischemia-­­
reperfusion injury. Neurosurgery 1996;39:1200–5.
  Kumar K, Wu X, Evans AT, et al. The effect of hypothermia on
inducTon of heat shock protein (HSP)-­­72 in ischemic brain. Metab
Brain Dis 1995;10:283–91.
  Kumar K, Wu X, Evans AT. Expression of c-­­fos and fos-­­B proteins
following transient forebrain ischemia: effect of hypothermia. Brain Res
Mol Brain Res 1996;42:337–43.
  Colbourne F, Grooms SY, Zukin RS, et al. Hypothermia rescues
hippocampal CA1 neurons and anenuates down-­­regulaTon of the AMPA
receptor GluR2 subunit aper forebrain ischemia. Proc Natl
Acad Sci U S A 2003;100:2906–10.
 Isquémia Cerebral global/Focal

Diminuição Energé(ca
•  Céls. mais Lesão Estrutural
•  Céls. menos
•suscep^veis
  Isquémia
• suscep^veis
Isquémia
prolongada limitada
Lesão Lesão Moderada Lesão
grave Ligeira

Lise Apoptose Recuperação

Celular NT
• Libertação •  Morte Celular
•Inflamação
  não-­­inflamatória
• Edema Citotóxico

Hipotermia

Fever
Hipotermia TerapêuTca: Para Que
Factores associados com melhori
da sobrevida

Oddo. Crit Care Med 2008; 36(8):2296-301

 Friberg. Neurocritical Care Society October 2008, Miami

Critérios de Inclusão
1.Recuperação circulação espontânea em
tempo úTl  
(25-­­30min)
2.Estabilidade hemodinâmica (PAS> 80mmHg
durante pelo  menos 5 min.)
3.Doente inconsciente (RLS>3 ou GCS<8)
até ao início da  hipotermia (<240min)
Critérios de exclusão
  Situações que excluam reanimação
  Doentes hemodinamicamente instáveis
  Lesões neurológicas significaTvas
prévias ou GCS<5   Contra-­­indicações
relaTvas:
  CoagulopaTa
  Hemorragia acTva
  Sépsis
  TCE grave (obrigatório TC-­­CE prévio)
  Cirurgia há menos de 15 dias
Complicações

   Infecções
  Tendência para Hemorragia
  Alts hidro-­­electrolíTcas
  Disritmias
 HCASG. NEJM
2002;346:549-56
HT e Revascularização
Coronária
    complicações hemorrág
 
  Mas… forte tendência pa
 redução da mortalidade

Crit Care Med 2008; 36:1780-86

 Riscos Bene}cios
  Fortemente neuroprotector
  Infecção 
   Redução da mortalidade
  Hemorragia 
   Melhor outcome
  Necessidade de 
 sedação neurológico

Decisão Di_cil
Baseada na avaliação
Considera riscos/bene_cios,
clínica não evidências
Como
Arrefecer?
Princípios de
Hipotermia
TerapêuTca
 • Arrefecer  rápido (30min-­­1h) para
32-­­340C Indução •  Curarizar (impedir o
shivering)
• Sedar  (Midazolam/Propofol)

• Manter temp. 330C

Manutenção • Duração 12-­­24H*
• Suprimir o shivering

• Período CríTco  Hipotensão, Edema

Cerebral Reaquecimento • ATngir temp. corporal
normal em 12-­­24H*
• Parar sedação quando temp. normal
Métodos de Arrefecimento
  Fluidoterapia Gelada

  Arrefecimento de

Super}cie   Catéteres

endovasculares
  Capacetes de arrefecimento
   Circulação extra-­­corporal (CEC)
Indução
Convencional
1. Monitorização da
Temperatura Central
  Catéter vesical, esofágico,
CVC ou CAP

2. Infusão de Fluidos gelados

  30cc/kg LR ou 0.9%SF em

30 min.
3. Sacos de Gelo/Colchões de
Arrefecimento
  Eficaz
  Di}cilcontrolar a variação da
temperatura
  Perigo de sobrearrefecimento
 Ar Frio Água Fria
Convecção Condução
Outros modelos (Mais
avançados)…
Thermowrap®
ArtcTc Sun ®
Catéteres Endovasculares
Hipotermia Pré-­­Hospitalar…
 Fluidoterapia gelada
  Bernard 2003  
Polderman 2005
  22 doentes: 30cc/kg LR a 4°C   110
doentes, 2-­­3L em 50’ em 30’  
36.9°C -­­ 34.6°C
  35.5°C -­­
33.8°C
  
PAM aumentou
15mmHg,
  Melhoria na MAP e função sem edema pulmonar
renal, sem edema pulmonar

  2-­­3L de LR a 40C  a

temperatura corporal
  Sem alterações ecográficas da
FSVE
  Com melhoria dos índices
hemodinâmicos
Bernard. Resuscitation 2003;56:9
Polderman. Crit Care Med 2005;33:2744
Kim. Circulation 2005;112:715
Manutenção
  Arrefecimento tradicional INDUCÇÃO
  Barato/disponível
  Eficaz
  Alta incidência de sobrearrefecimento

  Métodos de arrefecimento não-­­

invasivos
  Seguro – não-­­invasivo
  Necessidade de experiência clínica
  Eficaz (excluindo em obesos)
  Caro
  Métodos de arrefecimento invasivos MANUTENÇÃO

  Eficazes no controlo preciso da

temperatura
  Mais adequados para obesos
  Risco de trombose, infecção e
relacionados com colocação do
catéter
  Caros

Crit Care 2007;11:R91

Reaquecimento
  Hipotensão secundária à vasodilatação
   necessidades de fluidos

  Shivering mais intenso

   Parâmetros inflamatórios com
da temperatura
  Síndrome “pós-­­reanimação”
   PIC

  Vigilância da hipercaliémia

  ProblemáTca em IR
Hipotermia TerapêuTca na UCI
do CHBA?