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Elementos da Rede Vínculo (Tipo de Relação) Sexo Idade Durabilidade Apoio Emocional Apoio Informativo Companhia social
A Contactos (dispersão) Instrumental contactos RECIPROCIDADE DE APOIO
R Refira o nome das Refira o vínculo que a pessoa tem
pessoas com que se consigo. Refira o Refira há Use os números: Vive: Estima-o(a), dá-lhe Ajuda-o(a) nas coisas do Dá-lhe informações
S relaciona, são sexo de quanto tempo 1-Diariamente dia-a-dia, Indica-lhe a quem deve Pensando no apoio que dá a estas
P significativas na sua Na família especifique o cada Refira qual a conhece ou 2-Algumas vezes por 1-Na mesma casa afecto e carinho num Empresta-lhe dinheiro úteis. Faz-lhe companhia. recorrer e/ou apresenta-
parentesco (mãe, pai, filho, faixa etária 2-No mesmo bairro/rua clima de simpatia e Esclarece-o(a). Diz-lhe pessoas que referiu, pode afirmar
vida e o/a apoiam. cônjuge, irmão, tio, etc...). elemento de cada mantém um semana 3-Na mesma terra compreensão. ou bem em caso de onde deve recorrer. lhe pessoas novas.
Use o tipo de relacionamento 3-Semanalmente necessidade. que:
identificação que Os técnicos podem ser um médico, elemento com cada 4-Algumas vezes por mês 4-Até 50Km
um psicólogo, um assistente social, M-Masculino
5-A mais de 50km Dá apoio à maior parte destas
Nº desejar (1º nome, etc. F-Feminino elemento 5-Algumas vezes por ano
alcunha ou iniciais) Nível de apoio ou ajuda percebida: 1. nenhum; 2. algum; 3. muito pessoas
Família____________________
M ≥65 anos Dá a apoio a algumas destas
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 pessoas
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos
Dá apoio a poucas destas pessoas
M Não dá apoio a nenhuma destas
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos pessoas
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos MUDANÇA PERCEBIDA NO
M
Amigo(a) Vizinho
F
18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 TAMANHO DA REDE COM A
Rel. trabalho/estudo Técnico < 18 anos APOSENTAÇÃO
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos Se está aposentado. Pensando nas
Família____________________
M
≥65 anos pessoas que têm sido significativas
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 na sua vida, considera que, desde
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos que se aposentou o número de
M pessoas com que se relaciona:
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos é muito menor do que antes
Família____________________ ≥65 anos
M é menor do que antes
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos é aproximadamente o mesmo
Família____________________
M ≥65 anos é maior do que antes
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 é muito maior do que antes
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos PERDAS
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Nos últimos anos perdeu alguém
Família____________________ ≥65 anos importante para si, que colocaria na
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 rede?
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos sim não
Família____________________ ≥65 anos
M Quem?
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos ______________________________
Família____________________
M ≥65 anos Motivo:
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 ______________________________
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
F
Rel. trabalho/estudo Técnico < 18 anos CORTES RELACIONAIS
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos Ao longo da sua vida, cortou relações
Família____________________ ≥65 anos com pessoas importantes para si
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 (familiares e amigos, p.ex.)?
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
sim não
Família____________________ ≥65 anos
M Com quem?
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos ______________________________
Família____________________ ≥65 anos Motivo:
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 ______________________________
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos SATISFAÇÃO COM A REDE
Família____________________ ≥65 anos
Amigo(a) Vizinho
M
18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
nada pouco muito
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 SATISFAÇÃO COM O SUPORTE
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos
SOCIAL
M nada pouco muito
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Família____________________ ≥65 anos
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos TEM CUIDADOR?
Família____________________ ≥65 anos (alguém que cuida de si e o/a
M
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 acompanha de perto)
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos
Assinale na rede quem é o/a seu
Família____________________ ≥65 anos
M cuidador(a):
Amigo(a) Vizinho 18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos Informal – nº_____
Família____________________ Formal (pago/instituição) – nº _____
≥65 anos
Amigo(a) Vizinho M
18-64 anos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Rel. trabalho/estudo Técnico F < 18 anos