CERTIFICADO PARA AFILIACIÓN EN OTRA EPS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A en desarrollo de su programa especial para la garantía y prestación del Plan
Obligatorio de Salud denominado EPS SURA

CERTIFICA

Que RUTH MERY MONTALVO ACOSTA identificado(a) con CÉDULA DE CIUDADANÍA número 1143385746, aparece registrado(a)
en EPS SURA con la siguiente información:

TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN CC 1143385746

NOMBRES Y APELLIDOS RUTH MERY MONTALVO ACOSTA
TIPO DE AFILIADO TITULAR
PARENTESCO TITULAR
ESTADO DE AFILIACIÓN NO TIENE DERECHO AL SERVICIO
FECHA DE INGRESO A EPS SURA 01-12-2016
FECHA RETIRO LABORAL EPS SURA 03-03-2017
SEMANAS COTIZADAS EN EPS SURA 13
SEMANAS COTIZADAS EN OTRA EPS 0
SEMANAS COTIZADAS ÚLTIMO AÑO 5

Con este certificado el usuario podrá gestionar la afiliación al régimen subsidiado, se aclara que de acuerdo a la normatividad vigente
no es necesario que el afiliado esté en FOSYGA en estado retirado y la EPS del régimen subsidiado deberá realizar la solicitud de
traslado a EPS SURA por medio del proceso definido con el FOSYGA.

DIRECCIÓN DE AFILIACIONES
Fecha de generación: 03/02/2018

ESTE DOCUMENTO SÓLO ES VÁLIDO PARA RÉGIMEN SUBSIDIADO

* NOTA: SEÑOR AFILIADO, RECUERDE QUE PARA INGRESAR DE NUEVO A EPS SURA DEBE DILIGENCIAR EL FORMULARIO
DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES A LA EPS.