ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE

HEART FAILURE DI RUANG AKAR WANGI KELAS III KAMAR 2 BED 2 RSUD
PANDAN ARANG BOYOLALI

Tgl/Jam MRS : Senin, 8 Januari 2018/01.00WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : Senin, 15 Januari 2018/09.00WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan pemeriksaan fisik

Diagnosa Medis : CHF ditandai dengan oedem pulmo

No. Registrasi : 17533340

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kendal RT.02/RW.01 Sampetan, Ampel,
Boyolali
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Kendal RT.02/RW.01 Sampetan, Ampel,
Boyolali
Hubungan dengan Klien : Suami Klien

1
 2

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien sudah mengeluhkan sesak napas
sejak 1 minggu yang lalu tetapi makin memberat saat 6 jam sebelum
masuk rumah sakit, pada saat dirumah klien juga muntah 2 kali serta
terdapat keluhan nyeri perut klien langsung dibawa ke IGD RSUD Pandan
Arang Boyolali. Pada saat di IGD kondisi klien lemah dengan tanda tanda
vital TD : 220/100mmHg, N : 98x/m, R : 28x/m, T : 37 oC, GDS : 245
gr/dl lalu pasien mendapatkan terapi oksigen melalui nasal kanule 3 Lpm,
infusan RL, injeksi furosemid, injeksi omeprazole, injeksi ceftriaxone
serta obat per oral captopril serta asam folat dan pasien dipasang DC.
Setelah dilakukan observasi di IGD akhirnya pasien dipindah keruangan
perawatan akar wangi. Pada saat pengkajian dilakukan pasien
mengeluhkan sesak napas serta nyeri diperutnya, tanda – tanda vital
pasien pada saat pengkajian TD : 180/100mmHg, N : 88x/m, RR : 26x/m,
T : 38 oC serta terpasang DC.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memang cukup sering
keluar masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama. Dalam 1 tahun
selama 2017 kemarin sudah 3 kali dirawat dirumah sakit dengan keluhan
yang sama yaitu sesak napas, klien juga mempunyai riwayat hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluaga
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarga klien tidak ada yang
mengalami penyakit seperti yang dialami oleh klien, keluarga klien juga
mengatakan bahwa dalam keluarga klien juga tidak memiliki riwayat
hipertensi.
Genogram
 3

Keterang an :

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan biasanya apabila
pasien mengalami keluhan seperti sesak napas yang sering dirasakan klien
langsung dibawa ke rumah sakit.
2. Pola aktivitas dan latihan (kegiatan sehari-hari)
Sebelum sakit : Sebelum sakit klien beraktivitas dirumah sepert biasa.
Selama Sakit : Pada saat klien sakit, klien tidak bisa beraktivitas
bahkan klien hanya duduk atau berbaring dengan posisi
fowler di bed saja
Pengkajian Indeks Barthel
No Indikator ADL Skor
1 Makan 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan memotong,
mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = tergantung orang lain 0
1= Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang 0
lain
1 = Mandiri dalam Perawatan
muka, rambut, gigi dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Sebagian dibantu (missal
mengancing baju )
2 = Mandiri
5 Buang Air Kecil 0 = inkontinensia atau pakai 0
 4

kateter dan tidak terkontrol

1 = Kadang inkontinensia (maks,
1x24)
2 = Kontinensia
6 Buang Air Besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur 0
atau perlu enema)
1 = Kadang inkontinensia
(seminggu sekali)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan Toilet 0 = Tergantung bantuan orang 0
lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk 2 orang)
2 = Bantuan kecil ( 1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 0
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik Turun Tangga 0 = Tidak mampu 0
1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 = Mandiri
Jumlah 0
 5

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Sebelum klien sakit, tidur klien baik, tidak ada keluhan
seperti terbangun pada malam hari
Selama sakit : pasien penurunan kesadaran
1) Kualitas dan kuantitas tidur
Pasien penuruan kesadaran
2) Gangguan tidur
Pasien penuruan kesadaran
4. Pola nutrisi metabolic
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)
BB : 50Kg TB : 150 Cm IMT : 21.8
B ( Biomechanical)
Hb : 10,9 gr/dl
C ( Clinical Sign)
Tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat kejang maupun lemah
otot, tidak terdapat gondok pada kelenjar endokrin klien dan klien
tidak anemia.
D ( Diet)
Selama dirawat dirumah sakit pasien mendapatkan susu 150 cc
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi
Klien makan dengan frekuensi 3 kali sehari
2) Jenis
Jenis makanan klien seperti biasa yaitu nasi, sayur – sayuran serta
lauk ikan
 6

3) Porsi
Porsi makanan klien seperti orang pada umunya
4) Keluhan
Tidak ada keluhan terkait makanan klien sebelum sakit

Selama sakit
1) Frekuensi
Klien makan sebanyak 3 kali sekali
2) Jenis
Jenis makanan klien selama sakit yaitu susu
3) Porsi
Makanan yang disediakan oleh rumah sakit kadang dihabiskan
separuhnya saja
4) Keluhan
Tidak terdapat keluhan dengan pola makanan klien

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAB : Klien biasanya BAB setiap hari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan/kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada

Selama sakit
1) Frekuensi BAB : Pasien belum BAB
2) Konsistensi : (pasien tidak BAB)
3) Warna : (pasien tidak BAB)
4) Keluhan/Kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAK : klien BAK ± 4-5 kali sehari
 7

2) Jumlah Urine : dalam 1 hari sekitar ½ botol

660cc
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/kesulitan BAK : tidak terdapat keluhan

Selama sakit
1) Frekuensi BAK : pasien terpasang DC
2) Jumlah Urine : 20cc (pada saat pengkajian)
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/Kesulitan BAK : tidak terdapat keluhan

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis

Minuman : 150cc Urine : ± 100 cc Intake 958 cc
Makanan : 50cc Feses : - Output 850 cc
Injeksi : 38cc IWL : 750 cc
Infus : 720cc
Total 958cc Total 850 Cc Balance +108 cc

Balance cairan pasien selama 24 jam yaitu +108 cc

6. Pola kognitif dan perceptual
a. Terdapat nyeri ( pasien penurunan kesadaran)
b. Tidak ada gangguan pada fungsi indra klien baik fungsi indra
penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu dan perasa
c. Kemampuan bicara klien baik, klien berbicara dengan menggunakan
Bahasa jawa
d. Klien mampu membaca
7. Pola konsep diri
a. Harga diri : klien mengatakan dihargai dan dilayani sebagai pasien
b. Ideal diri : klien mengatakan ingin dilayani sebaik baiknya di
rumah sakit
c. Identitas diri : klien sebagai pasien dirumah sakit
d. Gambaran diri : klien menyadari bahwa saat ini dirinya sedang sakit
e. Peran : peran klien dalam rumah tangga adalah sebagai istri
 8

8. Pola Koping
a. Masalah utama selama masuk RS adalah pasien merasa sesak napas
b. Karena sakit dan harus dirawat dirumah sakit klien menjadi jauh
dengan anak – anaknya
c. Klien berharap penyakitnya lekas sembuh
d. Klien mengingat Tuhan dengan beristighfar
9. Pola seksual-reproduksi
a. Klien tidak menggunakan alat kontrasepsi
b. Tidak ada kesukaran dalam berhubungan seksual
c. Tidak ada masalah dengan fungsi seksual
10. Pola peran keluarga
a. Klien sebagai ibu rumah tangga
b. Orang terdekat klien adalah suami dan anak-anaknya
c. Suami dan anak – anak klien yang membantu klien apabila terjadi
suatu masalah
d. Klien biasanya mengikuti kegiatan dilingkungan tempat tinggalnya
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama klien adalah islam
b. Klien beribadah kepada Tuhan dengan Sholat

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran : Penurunan kesadaran
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah : 180/100 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 88x/m
- Irama : cepat
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 26x/m
- Irama : cepat
- Saturasi O2 : 97% (dengan terapi O2 3 Lpm) melalui nasal
kanule
 9

4) Suhu : 38 oC

2. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : bentuk kepala klien oval
2) Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut klien merata serta
tampak uban dirambut klien
3) Kulit kepala : kulit kepala klien tampak bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : mata klien bersih, tidak terdapat
kotoran
b) Fungsi penglihatan : Fungsi penglihatan klien masih baik
c) Palpebral : tidak ada kelainan pada palpebral klien
d) Konjungtiva : Tampak nemis
e) Sclera : putih, tidak ikterik
f) Pupil : isokor
g) Diameter ki/ka : ± 3 mm/± 3 mm
h) Reflek terhadap cahaya: positif, pupil mengecil saat disinari
cahaya
i) Penggunaan alat bantu penglihatan: klien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
2) Hidung
a) Fungsi penghidu : penghidu klien baik, dapat
membedakan bau
b) Secret : tidak terdapat secret pada hidung
c) Nyeri sinus : tidak terdapat nyeri
d) Polip : tidak terdapat polip
e) Napas cuping hidung : Tidak terdapat napas cuping hidung
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : klien mampu berbicara dengan jelas
b) Keadaan bibir : bibir simetris serta tidak ada sumbing
c) Selaput mukosa : permukaan bibir klien kering
d) Warna lidah : warna lidah merah muda
 10

e) Keadaan gigi : terdapat beberapa gigi yang tanggal

f) Bau nafas : klien sedikit bau napas
g) Dahak : tidak terdapat dahak
4) Gigi
a) Jumlah : tidak terkaji
b) Kebersihan : cukup bersih
c) Masalah : tidak terdapat masalah
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : klien memiliki fungsi pendengaran
yang baik
b) Bentuk : bentuk telinga simetris kanan dan kanan
c) Kebersihan : cukup bersih
d) Serumen : tidak terdapat serumen yang keluar dari
telinga klien
e) Nyeri telinga : tidak terdapat nyeri pada telinga klien
c. Leher
1) Bentuk : tidak ada perubahan pada bentuk leher
klien
2) Pembesaran tyroid : tidak terdapat pembesaran tyroid
3) Klenjar getah bening : tidak ada pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : tidak terdapat nyeri saat menelan
5) JVP : tidak ada peningkatan
d. Dada
1) Paru-paru
a) Inspeksi : terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
b) Palpasi : getaran simetris kanan dan kanan
c) Perkusi : sonor di semua lapang paru
d) Auskultasi : Ronchi pada bagian bawah paru
2) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi : HR klien 88 x/m
c) Perkusi : terdapat pembesaran pada jantung
klien
 11

d) Auskultasi : S1 dan S2 tunggal

e. Abdomen
1) Inspeksi : terdapat pembesaran pada daerah
abdomen
2) Auskultasi : bunyi peristaltic usus 5 x/m
3) Perkusi : terdengar redup
4) Palpasi : terdapat nyeri tekan d perut bagian
bawah pasien
f. Genitalia
Tidak ada keluhan
g. Anus dan rectum
Tidak ada keluhan
h. Ektremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : skala otot 2
- ROM kanan dan kiri : pasif
- Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada pembatasan
pergerakan semdi dan bahu
- Perabaan akral : teraba hangat, CRT > 2 detik
- Pitting edema : terdapat pitting edema derajat I
- Terpasang infus : terpasang infus di tangan kanan
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : skala otot 2
- ROM kanan dan kiri : aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
- Varises : tidak terdapat varises
- Perubahan Akral : teraba hangat
- Pitting edema : tidak terdapat oedema derajat II
d. Integumen : kulit klien berwarna sawo matang, kulit klien lembab,
tidak terdapat luka di permukaan kulit, tidak terdapat jaringan parut
serta kulit tampak bersih.
 12

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 8 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 10.9 g/dl 11.5-13.5
Lekosit 13270 /ul 6000-17000
LED 76 /mm 0-20
Hitung jenis sel
Eosinofll% 010 % 1-3
Basofill% 0.10 % 0-1
Neutrofill batang% % 1-6
Neutrofill segmen% 91.50 % 50-70
Limfosit% 4.00 % 20-40
Monosit% 4.30 % 2-8
Hematokrit 32 % 34-40
Protein plasma g/dl 6-8
Trombosit 343 10^3/ul 150-450
Entrosit 3.97 10^6/ul 3.9-5.9
MCV 80.9 fl 80-100
MCH 27.5 pg 27-32
MCHC 34.0 g/dl 32-36
RDW 14.2 %

KIMIA
Ureum 160 mg/dl 10-50
Creatinin 4.62 mg/dl 0.6-1.3
SGOT 20 u/l 31-42
SGPT 10 u/l
albumin 2,1 gr/dl 3.8-5.4
IMUNOSEROLOGI
HBsAg Non-Reaktif

V. TERAPI MEDIS
Hari/tanggal Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi
kandungan
Senin, 15 1. Infusan RL 500cc/kolf elektrolit Sebagai hidrasi
Januari
2. Obat Parenteral :
2018 Inj. Furosemid 3 x 20 mg Diuretik Mengeluarkan
kelebihan cairan
melalui urin
 13

Inj. OMZ 3 x 40 mg Pompa Mengatasi mual

proton pada pasien

Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr Antiibiotik Sebagai

profilaksis
3. Obat Oral :
Captopril 3 x 25 mg ACE Mengobati
Inhibitor hipertensi yang
terjadi

Asam Folat 1 x 800 mg Vitamin B9 Membantu tubuh

memproduksi dan
mempertahankan
sel – sel didalam
tubuh

Bisoprolol 1 x 5 mg β - Blocker Mengobati

hipertensin atau
tekanan darah
tinggi, angina dan
gagal jantung
B. ANALIS DATA
Nama : Ny. S No.CM : 17533340
Umur : 63 Tahun Dx.Medis : CHF ditandai dengan oedem pulmo
No Hari/tanggal/jam Data focus Masalah Etiologi diagnosa
1 Senin, 15 DS : - Pola napas tidak efektif Kelebihan cairan Pola napas tidak efektif
Januari 2018 DO : (hipervolemi) berhubungan dengan
- Irama napas pasien cepat Kelebihan cairan
(takipnea) (hipervolemi)
- RR : 26 x/m
- Pasien terpasang Nasal
kanule O2 dengan dosis 3
Lpm
- Auskultasi paru terdapat
ronchi
- terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
- terdapat pembesaran pada
daerah abdomen
- perkusi abdomen
terdengar redup
- terdapat pitting edema

14
 15

pada ekstremitas atas dan

bawah
2 Senin, 15 DS : Hipervolemi Ganguan mekanisme Hipervolemi
Januari 2018 DO : regulasi berhubungan dengan
- Terdapat oedema derajat II Ganguan mekanisme
di ekstremitas bawah pasien regulasi
- Terdapat oedema derajat I
di ekstremitas atas pasien
- Auskultasi paru terdapat
suara ronchi pada bagian
bawah paru
- Oliguria
- perkusi abdomen terdengar
redup
- terdapat pembesaran pada
daerah abdomen
3 Senin, 15 DS : - Resiko infeksi
Januari 2018 DO :
- terdapat luka di kaki
bagian jari kelingking
- leukosit 13270
 16

TTV
TD : 180/100mmHg
N : 88x/m
R : 26x/m
T : 38 oC
4 Senin, 15 DS : Perfusi perifer tidak Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak
Januari 2018 DO : efektif hemoglobin efektif berhubungan
1. CRT >3 detik dengan Penurunan
2. Hb : 10,9 gr/dl konsentrasi hemoglobin
3. Konjungtiva tampak anemis
4. Terdapat pitting edema pada
ekstremitas atas dan bawah
5 Senin, 15Januari DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
2018 DO : antara suplai dan berhubungan dengan
1. Indeks barthel menunjukkan kebutuhan oksigen Ketidakseimbangan
hasil 0 (Tergantung total) antara suplai dan
2. ADL pasien tampak dibantu kebutuhan oksigen
oleh keluarga
3. Pasien tampak sesak napas
dengan irama napas cepat
(takipnea)
 17

4. RR : 26 x/m

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Kelebihan cairan (hipervolemi)
2. Hipervolemi berhubungan dengan Ganguan mekanisme regulasi
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan konsentrasi hemoglobin
4. Resiko infeksi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Ny. S No.CM : 17533340
Umur : 63 Tahun Dx.Medis : CHF ditandai dengan oedem pulmo
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 Senin, Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Airway management
15 efektif keperawatan selama 3x24 jam 1. Pengkajian merupakan dasar dan data dasar
Januari berhubungan diharapkan pola napas efektif. berkelanjutan untuk memantau perubahan
2018 dengan edema Kriteria Hasil : dan mengevaluasi intervensi.
pulmo 1. Mendemonstrasikan batuk 2. Memposisikan pasien semi fowler supaya
efektif dan suara nafas yang dapat bernafas optimal.
bersih, tidak ada sianosis dan 3. Deteksi terhadap pertukaran gas dan bunyi
dyspneu (mampu tambahan serta kesulitan bernafas (ada
 18

mengeluarkan sputum, mampu tidaknya dispneu) untuk memonitor

bernafas dengan mudah, tidak intervensi.
ada pursed lips) 4. Dapat memperbaiki/mencegah
2. Menunjukkan jalan nafas yang memburuknya hipoksia
paten (klien tidak merasa 5. Memberikan rasa nyaman dan
tercekik, irama nafas, mempermudah pernapasan
frekuensi pernafasan dalam 6. Deteksi status respirasi
rentang normal, tidak ada Vital sign monitoring
suara nafas abnormal) 1. Manifestasi distres pernapasan tergantung
3. Tanda Tanda vital dalam pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan
rentang normal (tekanan darah, status kesehatan umum
nadi, pernafasan) 2. Takikardia biasanya ada sebagai akibat
demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai
respons terhadap hipoksemia
3. Selama periode waktu ini, potensial
komplikasi fatal (hipotensi/syok) dapat
terjadi.
4. Perubahan frekuensi jantung atau TD
menunjukkan bahwa pasien mengalami
pasien mengalami nyeri, khusunya bila
alasan lain untuk perubahan tanda vital telah
 19

terlihat.

2 Senin, Hipervolemi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dan pertahankan cairan intake dan
15 berhubungan keperawatan selama 3x24 jam output yang akurat
Januari dengan Ganguan diharapkan kelebihan cairan 2. Monitor hasil lab sesuai dengan retensi
2018 mekanisme teratasi. cairan (BUN, HMT, Osmolalitas urin)
regulasi Kriteria hasil: 3. Monitor vital sign
1. Terbebas dari edema 4. Monitor indikasi retensi cairan (edema)
2. Bunyi napas bersih, tidak ada 5. Pasang urin kateter jika diperlukan
dyspnea 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
diuretik
3 Senin, Perfusi perifer Setelah diberikan asuhan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
15 tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Melakukan penilaian komprehensif dari
Januari berhubungan perfusi jaringan perifer pasien sirkulasi perifer (mis : memeriksa denyut
2018 dengan Penurunan menjadi efektif dengan kriteria nadi perifer, edema, capillary refill, warna,
konsentrasi hasil: dan suhu)
hemoglobin 1. Capilary refil pada jari-jari 2. Mengevaluasi edema perifer dan denyut nadi
tangan dalam batas normal (< 3. Merubah posisi pasien setidaknya setiap 2
2 dtk) jam, jika di perlukan
2. Tekanan nadi (dalam batas 4. Melindungi ektremitas dari cedera
normal (60-100 x/mnt) 5. Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk
 20

3. Tidak terjadi edema pada menurunkan kekentalan darah

perifer 6. Monitor status cairan, termasuk asupan dan
keluaran

Circulatory Care : Venous Insufficiency

1. Meninggikan daerah ekstremitas sebesar 20
derajat atau lebih di atas tingkat jantung, jika
diperlukan.
Fluid Management
1. Monitor berat badan harian pasien
2. Monitor tanda vital pasien
3. Kaji lokasi dan luasnya edema
4 Senin, Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
15 keparawatan selama 3x24 jam, 1. Batasi pengunjung
januari infeksi tidak terjadi dengan 2. Instruksikan pada pengunjung untuk
2018 Kriteria hasil : mencuci tangan saat berkunjung dan
1. Pasien terbebas dari tanda dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
gejala infeksi 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
2. Menunjukkan kemampuan tindakan keperawatan
untuk mencegah timbulnya 4. Pertahankan lingkungan aseptik selama
infeksi pemasangan alat
 21

3. Jumlah leukosit dalam batas 5. Monitor tanda dan gejala infeksi

normal 6. Lakukan perawatan luka
5 Senin, Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tingkat kemampuan pasien untuk
15 berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, berpindah dari tempat tidur, berdiri,
Januari dengan pasien menunjukkan mentoleransi ambulasi, dan melakukan ADL
2018 Ketidakseimbangan aktivitas yang biasa dilakukan. 2. Tentukan penyebab keletihan
antara suplai dan Kriteria hasil : 3. Monitor respon fisik, emosi, social dan
kebutuhan oksigen 1. Mampu melakukan aktivitas spiritual
sehari-hari (ADLs) secara 4. Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama
mandiri dan sesudah aktivitas
2. Tanda-tanda vital normal 5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
3. Status respirasi : pertukaran aktivitas yang mampu dilakukan
gas dan ventilasi adekuat 6. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan
teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
 22

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S No.CM : 17533340
Umur : 63 Tahun Dx.Medis : CHF ditandai dengan oedem pulmo
Hari/tgl No.Dx Implementasi Respon TTD
Senin, 15 1 1. Memberikan posisi fowler kepada S:-
Januari pasien
2018 O : pasien sudah diposisikan fowler
2. Memberikan terapi oksigen S:-
menggunakan nasal kanule dengan
dosis 3 Lpm O : klien sudah terpasang nasal kanule dengan dosis 3 Lpm,
klien tampak masih kesulitan dalam bernapas
3. Monitor kecepatan dan irama S:-
pernapasan serta kesulitan dalam O : napas klien cepat dengan frekuensi 28 x/m
bernapas klien selama diberikan
terapi oksigen
4. Melakukan monitoring pada pola S:-
napas klien O : napas klien cepat (takipnea)
 23

5. Melakukan monitoring tanda – S:-

tanda vital O : TTV
TD : 180/100mmHg
N : 88x/m
R : 26x/m
T : 38 oC
Senin, 15 2 1. Melakukan monitoring intake S:-
Januari pasien untuk tidak minum banyak O : pasien hanya menghabiskan 150cc cairan untuk minum obat
2018 banyak dan membasahi tenggorokannya
2. Melakukan monitoring terhadap S:-
balance cairan pasien O : selama 24 jam balance cairan pasien +108cc
3. Melakukan monitoring adanya S:-
edema O : terdapat edema derajat II pada kaki dan oedema derajat I
pada tangan
4. Pasang urin kateter S:-
O : pasien sudah terpadang DC
5. Kolaborasi dengan pemberian S:-
diuretik furosemid O : pasien sudah diberikan injeksi furosemid 20 mg
Senin, 15 3 1. Memeriksa adanya oedema dan DS : -
Januari lama pengisian CRT DO : terdapat oedema di ekstremitas atas dan bawah pasien
2018 serta CRT >2 detik
 24

2. Menganjurkan kepada keluarga DS : -

pasien untuk merubah posisi pasien DO : pasien tampak dirubah posisinya miring kanan dan kiri
setidaknya setiap 2 jam
3. Monitor tanda – tanda vital pasien DS : -
DO : TD : 220/100mmHg R : 28x/m
N : 98x/m T : 37 oC
4. Kolaborasi dengan tim medis DS : -
untuk transfusi darah DO : pasien diambil sample darah untuk dicocokkan
(crosscheck) di bank darah
Senin, 15 4 1. Membatasi pengunjung S:-
januari O:
2018 - pasien tampak dijaga sama 2 pengunjung
2. melakukan perawatan luka S:-
O : Luka tampak masih basah
3. Menginstruksikan pada S : -
pengunjung untuk mencuci tangan O:
saat berkunjung dan setelah - pengunjung tampak mencuci tangan saat
berkunjung meninggalkan pasien berkunjung dan setelah berkunjung

4. Mencuci tangan setiap sebelum S:-

dan sesudah tindakan keperawatan O:
 25

- Perawat tampak mencuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan
5. Mempertahankan lingkungan S : -
aseptik selama pemasangan alat O:
- Tampak menggunakan tindakan yang aseptik
6. Memonitor tanda dan gejala S:-
infeksi O:
- Leukosit 13270
Senin, 15 5 1. Melakukan pengkajian terhadap S:-
Januari skala ADL pasien O:
2018 - pasien terlihat kelelahan dan napas pasien cepat serta
dalam beraktivitas perlu dibantu oleh keluarga
2. Melakukan monitoring tanda – S:-
tanda vital pasien O : TD : 220/100mmHg R : 28x/m
N : 98x/m T : 37 oC
3. Mengidentifikasi kegiatan yang S: -
mampu dilakukan pasen agar tidak O : pasien hanya mampu melakukan kegiatan di atas bed
kelelahan
4. Menganjurkan untuk mengurangi S:-
aktivitas untuk mencegah O : pasien tampak beristirahat di atas bednya dan tidak banyak
bertambahnya sesak napas yang melakukan aktivitas
 26

dirasakan pasien
 27

Nama : Ny. S No.CM : 17533340

Umur : 63 Tahun Dx.Medis : CHF
Hari/tgl No. Dx Implementasi Respon TTD
Selasa, 1 1. Memberikan posisi fowler kepada pasien S:-
16
Januari O:
2018 - pasien sudah diposisikan fowler
2. Memberikan terapi oksigen menggunakan S:-
nasal kanule dengan dosis 3 Lpm
O:
- klien sudah terpasang nasal kanule dengan
dosis 3 Lpm, klien tampak masih kesulitan
dalam bernapas
3. Monitor kecepatan dan irama pernapasan S:
serta kesulitan dalam bernapas klien
selama diberikan terapi oksigen O:
- napas klien reguler dengan frekuensi 20 x/m
4. Melakukan monitoring pada pola napas S:-
klien O:
- napas klien teratur tetapi masih dalam
 28

5. Melakukan monitoring tanda – tanda vital S:-

O : TTV
TD : 130/90mmHg P : 20 x/m
N : 78x/m T : 36,5 oC

Selasa, 2 1. Melakukan monitoring terhadap balance S:-

16 cairan pasien O: Intake Output
Januari Minuman : 200cc
Makanan : 50cc Urine : ± 70 cc
2018 Injeksi : 38cc Feses : - cc
Infus : 720 cc IWL : 750 cc

selama 24 jam balance cairan pasien +188cc

2. Melakukan monitoring adanya edema S:-
O:
- terdapat edema derajat II pada kaki dan
oedema derajat I pada tangan
3. Kolaborasi dengan pemberian diuretik S:-
furosemid O : pasien sudah diberikan injeksi furosemid 20 mg

Selasa, 3 1. Memeriksa adanya oedema dan lama DS : -

16 pengisian CRT DO : terdapat oedema di ekstremitas atas dan bawah
 29

Januari pasien serta CRT >2 detik

2018
2. Monitor tanda – tanda vital pasien DS : -
DO : TD : 130/90mmHg P : 20 x/m
N : 78x/m T : 36,5 oC
3. Kolaborasi dengan tim medis untuk DS : -
transfusi darah DO : pasien sudah diberikan transfusi darah
Selasa, 4 1. Membatasi pengunjung S:-
16 O: pasien tampak dijaga sama 2 pengunjung
Januari 2. Melakukan perawatan luka S: -
2018 O: - luka tampak kemerahan
3. Menginstruksikan pada pengunjung S : -
untuk mencuci tangan saat berkunjung O:
dan setelah berkunjung meninggalkan - pengunjung tampak mencuci tangan saat
pasien berkunjung dan setelah berkunjung
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan S:-
sesudah tindakan keperawatan O:
- Perawat tampak mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
5. Mempertahankan lingkungan aseptik S : -
selama pemasangan alat O:
- Tampak menggunakan tindakan yang aseptik
 30

6. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-

O:
- Leukosit 13270
Selasa, 5 1. Melakukan monitoring tanda – tanda vital S:-
16 pasien O : TD : 130/90mmHg P : 20 x/m
Januari N : 78x/m T : 36,5 oC
2018 2. Mengidentifikasi kegiatan yang mampu S: -
dilakukan pasen agar tidak kelelahan O : pasien hanya mampu melakukan kegiatan di atas bed

3. Menganjurkan untuk mengurangi aktivitas S:-

untuk mencegah bertambahnya sesak O : pasien tampak beristirahat di atas bednya dan tidak
napas yang dirasakan pasien banyak melakukan aktivitas
 31

Nama : Ny. S No.CM : 17533340

Umur : 63 Tahun Dx.Medis : CHF ditandai dengan oedem pulmo
Hari/tgl No. Dx Implementasi Respon TTD
Rabu, 17 1 1. Memberikan terapi oksigen S:-
Januari menggunakan nasal kanule
2018 dengan dosis 3 Lpm O:
- klien sudah terpasang nasal kanule dengan dosis 3 Lpm,
klien tampak masih kesulitan dalam bernapas
2. Monitor kecepatan dan irama S:-
pernapasan serta kesulitan
dalam bernapas klien selama O:
diberikan terapi oksigen - napas klien cepat dengan frekuensi 24 x/m
3. Melakukan monitoring tanda – S:-
tanda vital O : TTV
TD : 130/90mmHg P : 24 x/m
N : 73x/m T : 36,5 oC

Rabu, 17 2 1. Melakukan monitoring S : pasien mengatakan minum 200cc selama 24 jam

Januari terhadap balance cairan pasien O: Output
Intake
2018 Minuman : 150cc
Makanan : 50cc Urine : ± 100 cc
Injeksi : 38cc Feses : - cc
IWL : 750 cc
 32

selama 24 jam balance cairan pasien -612cc

2. Melakukan monitoring adanya S : keluarga pasien mengatakan kakinya bengkak

edema O : terdapat edema derajat II pada kaki dan oedema derajat I pada
tangan
3. Kolaborasi dengan pemberian S : keluarga pasien mengatakan kakinya masih bengkak
diuretik furosemid O : pasien sudah diberikan injeksi furosemid 20 mg

Rabu, 17 3 1. Memeriksa adanya oedema dan DS : pasien mengatakan sesak napas

Januari lama pengisian CRT DO : terdapat oedema di ekstremitas atas dan bawah pasien serta
2018 CRT <2 detik
2. Monitor tanda – tanda vital DS : pasien mengatakan sesak napas
pasien DO : TD : 170/90mmHg P : 24 x/m
N : 73x/m T : 36,5 oC
Rabu, 17 4 1. Membatasi pengunjung S:-
Januari O: pasien tampak dijaga sama 2 pengunjung
2018
2. Melakukan perawatan luka S: -
O : - luka tampak kemerahan
 33

3. Menginstruksikan pada S : -
pengunjung untuk mencuci O:
tangan saat berkunjung dan - pengunjung tampak mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung setelah berkunjung
meninggalkan pasien
4. Mencuci tangan setiap sebelum S : -
dan sesudah tindakan O:
keperawatan - Perawat tampak mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan
5. Mempertahankan lingkungan S : -
aseptik selama pemasangan alat O:
- Tampak menggunakan tindakan yang aseptik
6. Memonitor tanda dan S:-
gejala infeksi O:
- Leukosit 13270
Rabu, 17 5 1. Melakukan monitoring tanda – S:-
Januari tanda vital pasien O : TD : 170/90mmHg P : 24 x/m
2018 N : 73x/m T : 36,5 oC
2. Mengidentifikasi kegiatan yang S: -
mampu dilakukan pasen agar O : pasien hanya mampu melakukan kegiatan di atas bed
tidak kelelahan
 34

3. Menganjurkan untuk S:-

mengurangi aktivitas untuk O : pasien tampak beristirahat di atas bednya dan tidak banyak
mencegah bertambahnya sesak melakukan aktivitas
napas yang dirasakan pasien
 35

F. EVALUASI
Nama : Ny. S No.CM : 17533340
Umur : 63 Tahun Dx.Medis : CHF
No. DX Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
1 rabu, 17 Januari 2018 (Subjektif)
-
(Objektif)
-
(Analysis)
- Masalah belum teratasi
(Planning)
- Hentikan intervensi ( pasien meninggal)
2 Kamis, 17 Januari 2018 (Subjektif)
-
(Objektif)
-
(Analysis)
- Masalah belum teratasi
(Planning)
- Hentikan intervensi ( pasien meninggal)
 36

3 Kamis, 17 Januari 2018 (Subjektif)

-
(Objektif)
-
(Analysis)
- Masalah belum teratasi
(Planning)
- Hentikan intervensi ( pasien meninggal)
4 Kamis, 17 Januari 2018 (Subjektif)
-
(Objektif)
-
(Analysis)
- Masalah belum teratasi
(Planning)
- Hentikan intervensi ( pasien meninggal)
5 Kamis, 17 Januari 2018 (Subjektif)
-
(Objektif)
-
(Analysis)
 37

- Masalah belum teratasi

(Planning)
- Hentikan intervensi ( pasien meninggal)