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en niños y adolescentes
Dra María Beatriz Moyano
Directora del Centro Interdisciplinario de Tourette, TOC
y T.Asociados (CITTTA)
Miembro de CD de la AATA
Docente de la Maestría de Neuropsicofarmacologia
FFavaloro y miembro de CD de APNA
Miembro de Consenso Latinoamericano de TDAH
Coordinadora de la Sección Infantojuvenil del Colegio
Argentino de Psicofarmacologia y Neurociencias
Secretaria del Capitulo de Investigación en Psiquiatria
en APSA
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Importancia de los Trastornos de
Ansiedad de inicio infantil (AII)
n Son los trastornos psiquiátricos más prevalentes en
niños y adolescentes afectando al menos un TA del
6 al 20% de niños y adolescentes (Costello et al,
2004, Chavira et al, 2004)
n Subdiagnosticados y subtratados
n Se asocian con problemas familiares, escolares y
sociales (Strauss et al 1987) , y deterioro severo en
los niños y sus familias (Beidel, 1991,Francis 1992)
n Aumentan el riesgo de depresión y abuso de
sustancias (AACAP 1997, Clark et al 1994)
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Importancia en salud mental
n El llanto, la irritabilidad y los ataques de rabia que
acompañan con frecuencia los TA en los chicos
pueden ser malinterpretados como oposicionismo o
desobediencia, cuando en realidad representan la
expresión de miedo en los chicos o sus esfuerzos por
evitar los estímulos que lo provocan
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Importancia en salud mental
n Datos prospectivos epidemiológicos (seguimiento de
4-8 años) de niños con condiciones ansiosas
muestran curso crónico o episódico y depresión en
la adultez (Pine et al, 1998)
n Estudios retrospectivos en adultos con antecedentes
de ansiedad infantojuvenil muestran deterioro de por
vida
Ansiedad Depresión
Ansiedad
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Áreas de impacto de los TA en la
Infancia
n Deterioro individual, social, familiar y académico.
n Alteran el desarrollo psicosocial normal ( por ej
chicos con Fobia Social severa no sociabilizan,
chicos con TASep se hacen adultos dependientes )
n Bajas habilidades sociales
n Baja autoestima (Messer and Beidel, 1994).
n Interpretación negativa de situaciones ambiguas :
subestiman sus competencias (Bogels and
Zigterman, 2000)
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La ansiedad es normal en diferentes etapas
del desarrollo infantojuvenil
n Los miedos y las preocupaciones son normales en
los niños
n Es normal sentir ansiedad ante situaciones nuevas,
cierta cuota de ansiedad es adaptativa
n El gran dilema es decidir cuándo la ansiedad se
transforma en un trastorno
n Algunos síntomas evolutivos pueden ser un
problema transitorio sin alcanzar a constituir un
trastorno
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Tipos de ansiedad más frecuentes
según la edad ( miedos evolutivos)
n Lactancia: ruidos intensos, perdida de contacto físico
con la madre ( 0 a 3 m) y a extraños ( 7 a 12 m)
n Niñez temprana : ansiedad de separación
Temor al daño de figuras de apego y a perderse y
miedos animales , criaturas imaginarias, oscuridad
n Niñez media: miedo a la muerte y peligros
ambientales (animales, accidentes, desastres
naturales (tormentas, tornados), fobia escolar,
monstruos, fantasmas.
n De 0 a 12 al daño físico, a ser castigado, al fracaso
escolar.
n En la niñez media aumentan los síntomas corporales
ansiosos : taquicardia, sudor, disnea, cansancio,
dolor en el pecho. moyanomariabeatriz@gmail.com
Tipos de ansiedad más frecuentes
según la edad ( miedos evolutivos)
n Adolescencia : preocupación exagerada por fallar en su
desempeño, o por la crítica, ropa, apariencias o imagen
frente al grupo de pares, sentirse socialmente excluido o
avergonzado.
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¿Cuándo diagnosticar ansiedad en la
infancia o adolescencia?
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Clasificación según
Criterios DSM-IV-TR
n Trastorno de Ansiedad por Separación
n Fobias Específicas
n Fobia Social ( antes TEvitativo Infantil )
n Trastorno de Ansiedad Generalizada (antes
TAE)
n Trastorno de Pánico c/s agorafobia
n Agorafobia sin T de Pánico
n Trastorno Obsesivo Compulsivo
n Trastorno por Estrés Postraumático
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Trastorno de Ansiedad por
Separación:
n 5-10% de los niños de edad n Rechazo a concurrir a la
escolar y 1,5% escuela o a otro sitio
adolescentes lo presentan n Temor o resistencia a
(Costello y Angold, 1995) quedarse solo en casa o en
n Desesperacion ( llanto, otros lugares
rabia, se cuelgan) cuando se n Rechazo a irse a dormir ,
anticipa u ocurre la tardan en conciliar el sueno,
separación de sus figuras de no duermen en otra casa
apego n Se pasan a la cama de los
n Preocupación porque les
padres
suceda algo a las figuras de n Pesadillas temáticas
apego ( muerte, accidente) n Síntomas físicos por la
separación, dolor de panza,
n Preocupación porque un
cefaleas
evento inesperado lleve a la
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separación
Clínica del T de Ansiedad de
Separación
n El principal motivo de consulta es el rechazo escolar
( ocurre en el 75% de casos de TAS)
n Consultan al pediatra por las quejas somáticas y de
sueño
n Comorbilidad con TAE, Fobias simples ( miedo a la
oscuridad, monstruos, ladrones y pesadillas) ,
trastornos depresivos (1/3), problemas de conducta
leves o negativismo desafiante
n 30 % de estos chicos desarrollan Depresión !
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TA Separación: Caso clínico
n Caso Agustin: 5 anos
n Enuresis, TDAH , miedos múltiples, SOCs, TAG,
quejas somáticas, fobia escolar 2010, tics recientes
n Padres: sobreapego materno, madre TAG, padre
TOC, desacuerdo entre padres
n temores de daño a las figuras de apego; no se
puede quedar solo, se pasa a la cama de los padres,
pesadillas que oculta, rechazo escolar, temor a que
el corazon deje de latirle, no le entra el aire,
preocupado por la muerte posible de sus padres,
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Diátesis hacia otros Tde Ansiedad
n Hoy se considera al TASep ( 7-9 a) un precursor de
varios T. psiquiátricos en la adolescencia y en la
adultez : otros TA, como T de Pánico y
AGF(Bradley and Hood, 1993), FS, depresión, y
otros (Moreau & Follet, 1993, Biederman y col, 1993)
n Más de la mitad de adultos con AGF tienen historia
de Ansiedad por Separación
n Un estudio mostro que chicos con TAS y rechazo
escolar presentaban a los 4,5 años 2 o + trastornos
psiquiátricos (TDAH, ODD, TOC, FS,TP con AGF,
TDM, CD) (Tibrevald, 2006)
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Antecedentes familiares
n Hay mayor prevalencia de depresión y trastornos de
ansiedad en madres de chicos con TASep (68%
habían tenido algún T. de ansiedad en su vida, 53%
depresión mayor y 47% ansiedad más depresión en
el estudio de Last et al, 1987)
n Hay más TASep en hermanos de niños con TASep
(Last y Beidel, 1991)
n Los hijos de padres con Pánico tenían 3 veces más
riesgo de TASep que se eleva a 10 si asocian
depresión
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Curso
n Comienzo abrupto o insidioso
n Relacionada con un estresor como mudanza cambio
de colegio, cambios en la familia
n Comienzan o recurren luego de vacaciones
escolares o de ausencia prolongada escolar por
enfermedad y en transiciones escolares
n Curso variable. Si comienza temprano suele remitir
sola y totalmente. Otras veces es fluctuante según
estresores varios ( nueva maestra, cambio de ciclo)
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Curso
n Estos chicos tienen mayor riesgo de desarrollar
ansiedad y depresión ante cambios futuros
( universidad) y tiende a desarrollar apegos ansiosos
y dependientes de adultos
n En algunos chicos el curso es crónico y persistente,
por ejemplo ante comienzo tardío, ocasionando
severa disfunción familiar, augurando mal pronóstico
(a >tiempo fuera del colegio peor)
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Fobias específicas en niños (FE)
n La fobia específica es miedo a un objeto o situación
particular que son evitados o afrontados con gran
sufrimiento .
n Un miedo específico puede convertirse en una fobia
específica si los síntomas causan un sufrimiento o
deterioro significativo
n Es muy común que los chicos presenten varias
fobias.
n Ej: fobia a la oscuridad, monstruos, sangre, perros,
alturas,a atragantarse, espíritus, etc
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Criterios Diagnósticos
DSM-III-R (APA 1987) DSM-IV (APA 1994)
n Trastorno por n Trastorno de Ansiedad
Ansiedad Excesiva Generalizada
Categoría residual Discreta
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Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG) en chicos
n El TAG se caracteriza por dificultad en controlar una
preocupación excesiva y crónica en varias áreas como
la tarea escolar, las interacciones sociales, la familia, la
salud / seguridad, los eventos mundiales y los
desastres naturales , con al menos un síntoma
somático asociado ( dolores, contracturas, inquietud,
fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión
muscular, alteraciones del sueño)
n Los chicos con TAG son en gral perfeccionistas,
buscan reaseguros y sufren más estrés interno que los
que sus padres y maestros imaginan (Masi et al.,1999).
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Preocupación en niños y adolescentes
n Las preocupaciones no se limitan a objetos o
situaciones, y están presentes la mayor parte de
tiempo
n En más del 95% de los niños con TAG existen
preocupaciones excesivas e irreales acerca del
futuro (Strauss, Lease et al., 1988)
n Preocupación orientada al futuro: futuras
vacaciones, eventos sociales y escolares, salud de
miembros de la familia, citas con el doctor, finanzas
familiares, competencia en el desempeño escolar o
deportivo
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Fobia social en niños y adolescentes (FS)
n Se caracteriza por sentir temor o disconfort en una o
más situaciones sociales (con pares no familiares y
no solo adultos no familiares) o por situaciones de
desempeño (e.g., música, actos, deportes).
n El disconfort se asocia con escrutinio social y miedo
de hacer algo embarazoso en ámbitos sociales como
la clase, restaurantes, y activ. extracurriculares.
n Les cuesta contestar preguntas o pasar al frente en
clase, leer en voz alta, iniciar conversaciones, jugar
en el recreo, actuar, hablar con personas no
conocidas, ir a fiestas o eventos sociales.
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Mutismo selectivo
n Son chicos que no hablan , no leen fuerte o no
cantan en situaciones específicas( por ej : la escuela)
en forma persistente aunque sí hablan en otras
situaciones (e.g.,con la familia o en al hogar).
n Estos chicos pueden musitar o comunicarse en
forma no verbal sólo con algunos compañeros o
docentes, en algunas situaciones
n La mayoría de estos chicos también tienen síntomas
de FS , y el MS se considera puede ser un subtipo de
FS o una manifestación temprana de la misma
(Bergman et al., 2002).
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Trastorno de Pánico en chicos
n Se caracteriza por episodios recurrentes de miedo
intenso que ocurren en forma inesperada
n Los episodios de pánico incluyen al menos 4 de 13
síntomas del DSM-IV-TR como taquicardia, sudor,
temblor, dificultad para respirar, presión o dolor
precordial, sensación de desmayo, náuseas,
parestesias,mareos.
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Adolescencia y síntomas panicosos
n Los chicos con TP temen nuevos AP y sus
consecuencias, y pueden desarrollar evitación de
lugares particulares donde les ocurrieron AP (AGF).
n Empiezan en la adolescencia media (Costello et al, 2004)
n Son muy comunes en los adolescentes los Ataques
de Pánico Situacionales (TASep, FE, FS) que deben
ser distinguidos del TP que ocurren con mucha
menor frecuencia (Birmaher and Ollendick,2004).
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Alta comorbilidad de los TA con otros
Trastornos psicopatológicos
n Del 30 al 50 % de niños con T de ansiedad tienen
depresión (Kovacs, 1989, Lewinshon,1993)
n Alta comorbilidad con otros TA, incluido TOC
n Con T Disrruptivos de Conducta o de Externalización
(ADHD, TND, CD) (Mc Gough J, 2002)
n El T de Ansiedad por Separación puede ser el
pródromos de otros TA y de la depresión mayor
n La ansiedad marcada es factor de riesgo para
cometer suicidio
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Etiopatogenia de los T de
ansiedad en la infancia
No existe una única causa sino que estos resultan de
la interacción de un interjuego entre factores
genéticos y ambientales de riesgo y protección que
influyen en el desarrollo y mantenimiento de los
Trastorno de Ansiedad (Spence, 2001,
Eley, 2001). Experiencias
Sucesos traumáticos
Estrés Psicosocial
Contexto de vida
Predisposición Estrés
Creencias Biológica
Genéticos y de
Temperamento
Inhibición Comportamental en niñez temprana
Predice TA en la niñez media (Biederman, 1993) y FS en la adolescencia(Kagan an
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Estrés temprano, ansiedad y depresión
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n Un fenotipo vulnerable va a hacer que ante el
estrés se tenga una hiperactividad adrenal,
un nivel de neuropéptidos aumentado,
disminución monoaminérgica, disminución
del sistema inmune, y lesiones de las vías
gonadal y tiroidea así como mayor
vulnerabilidad para la ansiedad y el estrés
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Factores de riesgo ambiental
n Las interacciones padres-hijos, padres con modelaje
ansioso-evitativo, que mantienen sus fobias (Dadds
and Roth, 2001; Muris et al., 1996). ( Caso Augusto)
n Sobreprotección, sobrecontrol, padres hipercríticos
limitan su autonomía, y favorecen el desarrollo de TA
en chicos de temperamente vulnerables (Hirshfeld et
al., 1997; Rapee, 1997).
n El apego inseguro con los padres o cuidadores
(Manassis et al., 1994) y , específicamente el apego
ansioso/resistente (Warren et al., 1997) puede
aumentar el riesgo de TAI .
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Factores protectores: Estrategias de
Afrontamiento
q Las estrategias de afrontamiento que los chicos
ponen en juego se consideran factores protectores en
TAI (Spence, 2001) versus las de evitación parecen
ser beneficiosas en chicos ansiosos (Ayers et al.,
1996).
q Por eso la exposición gradual a los estímulos
temidos es efectiva en tratar los TAI
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Genética y Trastornos de Ansiedad
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Ansiedad y Estrés temprano
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Relación entre experiencias adversas
tempranas y Trastornos de Ansiedad
n El abuso infantil o la negligencia son importantes
predictores de irrupción posterior de varios trastornos
de ansiedad en estudios epidemiológicos
n El estrés temprano induce sensibilización al estrés
tardío resultando en un incremento de varios
trastornos de ansiedad
n El estrés infantil puede producir directamente TEPT y
predisponer a futuros TEPT en rta a estrés adulto
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Hallazgos en chicos con experiencias
tempranas adversas
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Evidencia de Continuidad con TA en
la Adultez
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Diátesis neurobiológica a la ansiedad:
Alta reactividad a la Novedad o IC
n El temperamento mejor caracterizado como
precursor de los trastornos de ansiedad es el de alta
reactividad a la novedad (IC a lo no familiar)
n Se atribuye a estos niños una reactividad de los
núcleos amigdalinos y sus proyecciones estriatales,
hipotálamicas, autonómicas y cardiovascular (Kagan
y Snidman 1991)
n Se asocia también a activación de la corteza frontal
derecha
n Esto se corresponde con los hallazgos en ansiedad
infantil y de adultos
Hirschfeld D, Rosenbaum J,Freedman J y Kagan. The neurobiology of childhood
anxiety disorders 63:823-35 The Neurobiology of Disease
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Patrones de inhibición
comportamental
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Inhibición Ansiedad Fobia Trastorno
Alta reactividad Comportamental Infantil Social en la de Pánico
A la novedad
Adolescenc en Adultez
Juego periférico ia temprana
Ansiedad de
Separación Múltiples T
Evitación social de ansiedad Inicio de
Lactante Fóbico y TAG Ansiedad de T de Pánico?
HiperReactivo Múltiples T de ansiedad Separación
Actividad Motora Con o sin
Miedos sociales Agorafobia agorafobia
en rta a estímulos
Extraños, multitudes
novedosos
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Recomendaciones de la AACAP
n Buscar síntomas ansiosos en todos los niños
y adolescentes que son evaluados dada su
alta prevalencia usando un lenguaje
adaptado a los chicos y con preguntas
basadas en criterios DSM-IV
n Obtener información de síntomas ansiosos
de múltiples fuentes ( padres, hermanos,
maestros, pediatras) por la variabilidad del
acuerdo entre informantes (Choudhury et al.,
2003).
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Jerarquía del Temor
Ansioso Jerarquía de temores referidos
a la Ansiedad de Separación
Más Ansiedad!
1 Situación SUDS
0!
0! Menos
Ansiedad!
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Evaluacion
n Uso de entrevistas estructuradas (KSADS-PL
ADIS-nino y ADIS - padres )
n Criterios DSM IV TR
n Escalas PARS , SCARED, MASC
n CBCL version Padres , y version docentes
n CDI inventario de depresion de Kovacs, Beck
II
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Tratamiento Fase didáctica
(Perspectiva PNIE)
n BIOPSICOEDUCACIÓN
n Relación de todos los sistemas
n Explicaciones adecuadas a la edad sobre
intermodulaciones del SN SE SI y del sujeto con su
entorno físico y social . Multifactorialidad, no
causalidad lineal de los procesos de salud y
enfermedad.
n
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Perspectiva PNIE
n Convergencia temporal :pasado presente futuro
n Detectar experiencias tempranas, vulnerabilidades
genéticas y adquiridas por vivencias pasadas, y
circunstancias actuales o expectativas como factores
nocivos o recursos fortalecedores de la salud
n No determinismo. Neuroplasticidad y PIE
plasticidad .Posibilidad de habilitar otras respuestas
psicofísicas si se brindan las condiciones y estímulos
adecuados.
n
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Diseño de un tratamiento individual
n Identificar y priorizar los síntomas que más
deterioro causan y los objetivos terapéuticos
n Identificar estresores psicosociales en casa,
escuela, y en la relación con pares
n Identificar factores de riesgo para TAI (abuso,
padres con TA, IC, trastornos del desarrollo, )
n Determinar severidad y grado de deterioro
que provoca el o los TA y sus
comorbilidades , edad, y nivel de desarrollo
de niño o adolescente
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Tratamientos de los TAI basados en la
evidencia
n MULTIMODAL Incluye psicoterapia, medicación solas o
combinadas , e intervenciones socio-ambientales
n Los estudios en psicoterapia han demostrado hasta hoy
ampliamente su efectividad tanto en formatos individual, grupal,
y familiar¹
n Hay estudios randomizados controlados (RCTs) de CBTque
demostraron beneficios en TAG 2-6 FS ,2-6 TP 7 , TOC,8-10 y
TEPT18
n Estos beneficios se han mantenido en el tiempo 19
n Por eso, para chicos que reúnen criterios para TAI con
deterioro funcional leve a moderado la AACAP recomienda
psicoterapia, difiriendo el uso de medicación
n Las intervenciones no farmacológicas son capaces de reducir
síntomas en forma dramática en los niños
¹McClellan et al JACCCAP 2003;² Barret 1998,³Kendall 1994, 4Kendall et al 1997,5 Manasis et al 2002, 6
Woods et al 1996 ; 7 King et al 2000; 8 Manassis et als JAACP 2002. 8. Wood et als JAACAP 2006;, 9 POTS .
JAMA. 2004; 10 Barrett et al JAACAP 2004; King et al 2000;.Nevo et al 2009 .
Dra Beatriz Moyano .
Declaración de intereses
n La mayoría de las medicaciones sugeridas
para TAI son de uso off-label en población
pediátrica
n La mayoría de las medicaciones presentadas
disponibles NO han sido aprobadas para su
uso en chicos
n Requieren CI , y consenso con padres y el
niño o adolescente cuando sea posible
Birmaher B, David A et al, JAACAP ,42-4, April 2003
Rynn B. Treatment of Anxiety Disorders, Present Approaches and Future
Directions. JACCAP. 2011
Dra Beatriz Moyano .
TAI leves
1) dimensión cognitiva
n La terapia de elección para los TAI es la TCC, dada
sus efectos a largo plazo y su falta de EA
n Numerosos RCTs muestran la eficacia de la
psicoterapia (en este caso la TCC) para TA no TOC y
TOC *
n Se medican los TAI cuando la psicoterapia no esta
disponible, o es parcialmente efectiva, cuando la
severidad es alta , y/o existen comorbilidades.
Ian Kodish, MD, PhD; Carol Rockhill, MD, PhD; Chris Varley, MD
Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents,
www.dialogues-cns.org
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Consideraciones en TAI:
n Entre las psicoterapias, la terapia cognitivo-conductual (TCC)
basada en exposición ha recibido el mayor soporte empírico
para el tratamiento de los TAI (Compton et al., 2004).
n Aunque la TCC ha demostrado reducir los síntomas de
ansiedad y ser superior a una lista de espera control (LEC),
su eficacia relativa y su efectividad versus intervenciones
terapéuticas alternativas requieren aun ser investigadas.
n Desde la PIPNIE se aborda la dimensión cognitiva,
trabajando sobre las creencias, pensamientos y
expectativas del paciente; sin dejar de lado el estudio de
otros múltiples factores en las diferentes dimensiones
que pueden estar contribuyendo en el proceso de
enfermedad.
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Psicoterapia Cognitivo Conductual
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(2008)
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n Kendall et al 2008 Coping CAT. 7-14 a n:161 GAD.
SAD, SP, 16 ses ICBT 16 ses FCBT , FESA 16 ses:
resultados, ICBT=FCBT> FESA (educ,apoyo, ed fliar)
n Spence et al (2006) SAD, GAD, SP,GCBT clinica =
GCBT internet con padres > WL, 10 ses + 2 ref N, 6
ses P
n Programa Coping CAT o “el Gato Valiente” ( Kendall,
1994, 1997, 2008, Walkup, 2008) version de tcc para
chicos, eficacia duradera hasta 7,4 años posttto
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PIPNIE
n La PIPNIE desarrolla técnicas diferentes en la dimensión
cognitiva. Algunas de ellas tomando aportes de este
modelo, y otras que se suman para el manejo de
cogniciones, emociones y conductas
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Estrategias
n Modelado
n Exposicion en vivo
n Role playing
n Relajacion
n Autoinstrucciones
n Refuerzo contingente
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Componentes claves del
tratamiento
n Biopsicoeducación
n Relajación/manejo somatico
n Reestructuración cognitiva
n Resolución de problemas
n Exposición a situaciones ansiogenicas
n Prevención de recaídas
v Es BIOPSICOEDUCACION porque se
modifican circuitos neurales cognitivos
emocionales vinculares
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2)Dimensión Psicoemocional – vincular
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4)En la Dimensión Espiritual
n Se identifican y se emplean principios de
influencia para fortalecer factores saludables
o modificar factores desorganizadores a nivel
del sentido de vida valores, motivaciones,
técnicas co- reflexivas, técnica de escritura,
lista propuestas y metas , lecturas , etc
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5) En la Dimensión Biológica
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Tratamiento de los Trastornos de
Ansiedad en la infancia
• Tratar el vínculo paterno filial para prevenir
vulnerabilidad (T de ansiedad es familiar)
• Enseñar a los padres a resolver su propia
ansiedad y sus pérdidas y experiencias
traumáticas (mejora su apego y modelaje)
• Incrementar su sentido de competencia
• Entrenarlos para reforzar un afrontamiento adaptativo y
la autonomía en sus hijos
• Resolución de conflictos familiares
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1er Caso Clínico: ejercicio diagnóstico
n Daniel 12 años
n Disfunción familiar : padres separados, clima de
discordia marital de larga data, madre narcisista con
dificultades de apego
n Antecedente de juegos sexuales infantiles
traumáticos : juegos sexuales reiterados entre primos
n Reciente episodio de juego sexual traumático con
un vecino que desencadena un TEPT
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Diagnósticos y Evolución
n Trastorno Depresivo Mayor
n Fobia escolar : Dx descriptivo
n Por DSMIV caben los DD entre TA por Separación , ODD,
Trauma y Disfunción fliar
n En pleno vínculo terapéutico oculta los datos de episodios de
juegos sexuales al psicólogo ( vergüenza, culpa) hasta
intervención psiquiátrica
n La PIPNIE realiza un diagnóstico en las cinco dimensiones
en los tres tiempos.
n En este caso, es necesario ver también desde los padres si se
brindan los suministros afectivos en los polos de protección
gemelar o especular que hace al individuo sentirse valorado
n Evaluar el clima de armonía en el hogar y también evaluar lo
social en la escuela y lo académico que puedan ser factores
de estrés y ansiedad
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Diagnóstico e indicaciones
terapéuticas
1. Dx : TDM + TEPT y antecedentes de trauma
infantil y disfunción familiar
2. Indicación de suspender TCC de exposición y
asistencia escolar ante errónea interpretación de
TAS
3. Biopsicoeducación padres , niño y maestros
4. Fluoxetina : ante aumento de ansiedad cambio a
Sertralina
5. Fármacos posibles : fluoxetina, fluvoxamina
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PIPNIE
n Abordar cogniciones desde el modelo CC y otros
n Abordajes en las otras dimensiones pues, si no se
consideran estos otros factores de estrés ,se omiten
aspectos desdencadenantes y que se ha
comprobado que todos los sistemas y dimensiones
de la PIPNIE se intermodulan.
n Los ninos dependen de su ambiente que debe ser
saludable, por eso se deben hacer ev vinculares
tanto dx como terapeuticas
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Guías de la AACAP
Recomendación 7
n Se indica medicación para los TAI cuando la
Ansiedad es moderada a severa, y el deterioro hace
que la terapia sea dificultosa, cuando no hay terapia
disponible , o la terapia es parcialmente efectiva
(Birmaher et al,1998) y cuando existen
comorbilidades.
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Inicio del TTO
n Al inicio visitas cada 2 a 4 semanas para
monitorear de cerca efectividad y tolerancia,
mas si hay depresion, o falta de adherencia
n Las visitas se espacían al haber eficacia
n Es recomendable comunicarse
periódicamente con el terapeuta
n Se mantiene el fármaco al menos un ano.
Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al. Pharmacotherapy for anxiety disorders
in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD005170.
n El TOC tiene el mayor numero de estudios RCTS
positivos, que revelan beneficio luego del tto con
sertralina,¹² fluoxetina,³,4, fluvoxamina,5 o
paroxetina 6, 7
n La evidencia para citalopram se limita a estudios
abiertos 8,9 y a comparaciones con fluoxetina sin
PBO 10
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n Estudios recientes con ISRS randomizados,
controlados con placebo han establecido su
eficacia a corto plazo en el tratamiento de los
TAI, incluyendo mutismo selectivo (MS) con
FS ( Black and Uhde, 1994[rdc]), TAG, FS, y
TAS (Birmaher et al., 2003 [rdc]; RUPP
Anxiety Study Group, 2001[rct]; Rynn et al.,
2001 [rdb]; Wagner et al., 2004[rdc]).
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Estudios a largo plazo
Multiples TAI:
n RUPP, 2002, a los 6 meses de la fase abierta,
94% de los respondedores a fluvoxamina
mantienen su mejoria (Birmaher, 2003).
n Al ano de seguimiento los respondedores a
Fluoxetina mantiene su mejoria
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Efectos adversos de los ISRS en niños
n Generalmente son bien tolerados en chicos con TA
n EA transitorios : molestias GI,nauseas, cefaleas,
temblor, aumento de actividad motora, aumento o
disminución de peso, fatiga, insomnio, disfunción
sexual en adolescentes .
n La posibilidad de una activación conductual
( desinhibición, aparición de impulsividad, agitación,
o aún hipomanía ) es algo frecuente con ISRS y
puede darse con cualquier ISRS.
n Detectar antecedentes de trastorno bipolar en el
paciente y/o sus familiares.
n Si ocurre activación, debe intentarse la reducción de
la dosis o considerar la asociación de un
estabilizador. moyanomariabeatriz@gmail.com
Efectos adversos
n La preocupación por los efectos adversos de los
ISRSs y los IRNSs en N&A , en particular por la
activación y la emergencia de suicidalidad, han
tenido impacto en el deseo de las flias y en la
practica clínica para iniciar tto con estas drogas en
chicos con TA ¹.
n Los estudios con VEN en niños indican riesgo para
HTA , menor tasa de crecimiento y aumento de
ideación suicida lo que debe ser considerado con las
flias antes de iniciarla .
n Los chicos con TA tienen a ser mas sensibles a los E
colaterales refiriendo malestar fisico
n Empezar con dosis muy bajas !
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ISRS en ansiedad infantojuvenil
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ISRS en ansiedad infantojuvenil
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Benzodiacepinas en T de ansiedad
infantojuveniles
n No han demostrado eficacia en ensayos controlados
en chicos con TAI en el largo plazo
n Se usan en el corto plazo asociados a ISRS ante
síntomas severos ( rechazo escolar, pánico)
n Efectos adversos: sedación y efectos cognitivos con
repercusión en la memoria y el aprendizaje ( colegio
++) y en la coordinación motora
n También exacerbación de síntomas depresivos en
todas las edades, excepto el alprazolam
n Desinhibición en niños pequeños (rabia, agitación e
impulsividad )
n Riesgo de dependencia física y rebote con riesgo de
adicción (Riddle et al, 1999)
n Peligrosa su asociación con alcohol (abuso)
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n Moderación en asma y enfermedades respiratorias
Benzodiacepinas
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Otros fármacos utilizados en TAI
n Los antidepresivos noradrenérgicos como la
venlafaxina , buspirona, y las benzodiazepinas
pueden ser alternativas a ser utilizados, solos , o en
combinación con los ISRSs (Birmaher et al., 1998;
Labellarte et al., 1999).
n Hay estudios controlados de VEN en chicos con
TAG ( Rynn et al., 2002 [rdc]) y FS ( Tourian et al.,
2004 [rdc])
n Hay pocos datos para guiar el tratamiento con
combinaciones de medicaciones cuando una
medicación aislada no es efectiva para los síntomas
de ansiedad.
n Las comorbilidades son especialmente consideradas
para elegir la medicación.
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Buspirona en TAI
n La Buspirona puede ser una alternativa a los
ISRSs para chicos con TAG, pero no hay
ensayos controlados .
n Puede ser bien tolerada a dosis de 5 a 30
mg dos veces al día en adolescentes
ansiosos, y en menores dosis de 5 a 7.5 mg
dos veces al día en niños ansiosos (Salazar
et al., 2001 [ct]).
n Los efectos colaterales más comunes son
cefaleas y dispepsia.
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Fluvoxamina en TAI
n Recientemente un amplio RCT, n:125,
(RUPP Anxiety Study Group.2001) mostró
que 8 semanas de una dosis flexible de
fluvoxamina fue significativamente mejor
que placebo para tratar TAG, FS y TA de
Separación en niños y adolescentes
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Dra MAría Beatriz Moyano
Estudios con Fluoxetina en TAI
n Estudio de Birmaher y colab (2003) , n:74
(11,8+-2,8) TAG, FS y TAS, 37 fluoxetina y 37 placebo
70% tenian 2 trastornos de ansiedad, 60% ansiedad
y/o depresión en fliares.
n Hubo 60% de mejoría en los medicados con
fluoxetina, fue bien tolerada excepto por
cefaleas transitorias y dolores GI.
n Sólo los pc con FS mejoraron la rta clínica y
funcional
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Dra MAría Beatriz Moyano
Tratamiento del TAG IJ con TCC
n Kendall (1994) demostró en el 1er estudio randomizado de TCC
en 47 niños (9-13)con T de ansiedad( 30 niños con TAG) que el
64% remitía al finalizar su programa CC
n La eficacia se mantenía a los 2-5 años (!!)
n No basta con tratar los sintomas hay que ver si los factores
generadores siguen estando presentes.
n Hay que identificarlos pues si hay insatisfacción o infelicidad en
algún nivel de la vida no abordados, podrán aparecer éstos u
otros por activaciones de estrés.
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Tratamiento del TAG infantojuvenil
n Psicoterapia : biopsicoeducación a padres y
niños, intervención escolar
n Es necesario en la dimensión cognitiva
detectar ideas , actitudes, creencias
distorsionadas o erróneas
n Incorporar entrenamiento en habilidades
sociales y técnicas de resolución de pb
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Trastorno Obsesivo
Compulsivo Pediátrico y
Adolescente
Dra Maria Beatriz Moyano
Directora del CITTTTA
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Importancia del TOC
infantojuvenil
n El TOC es una enfermedad altamente prevalente y
crónicamente discapacitante que se inicia en la
infancia o la adolescencia y se lleva en secreto con
fantasías de descontrol y locura
n Estos niños presentan ideas repetitivas intrusivas (O)
y actos repetitivos en rta a las Obsesiones (C)
n Los SOCs despiertan ante los pares burlas e
impopularidad , y ataques a la autoestima, en plena
etapa de formación del autoconcepto y la identidad
n Deterioro familiar,ya que los chicos involucran a su
padres en sus rituales y las ppales O y C ocurren en
sus rutinas diarias , en casa.
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El Trastorno Obsesivo Compulsivo
Ejemplos:
Realizar un acto un nº x de veces o varias veces
Coleccionar objetos en cantidades excesivas
Chequear repetidas veces las hornallas, cerraduras
Rituales de higiene, de orden o de rutinas (BAÑO)
Comparar, enumerar, sumar , tocar objetos varias veces
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El Trastorno Obsesivo Compulsivo
Para que se diagnostique un TOC debe ocurrir que el
Paciente o sus familiares reporten O y C y que
40
35
30
Número de casos
25 Hombres
20 Mujeres
15
10
5
0
69 10 12 13-15 16-19 20-24 25-29
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Rasmussen, 1990
Clínica del TOC infantil
Obsesiones más frecuentes (NIMH)
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Deterioro funcional del TOC
n Piacentini y colegas estudiaron 162 chicos con TOC (promedio
de edad 11.9 a) y sus padres y vieron que el 90% de ellos
presentaban pb en el hogar por el TOC.
n En hacer las tareas en casa
n Irse a dormir
n Concentrarse en tarea escolar
n Quedarse solos con los padres
n Quedarse solos con los hermanos
n Hubo pb en todas las áreas de funcionamiento evaluadas
(i.e.,escuela, social, hogar y familiar), indicando que el efecto
del TOC en el funcionamiento de la vida diaria es muy
deteriorante
Piacentini J, Bergman L, McCracken J, et al: Functional impairment in childhoo OCD.
In Program and Abstracts of the 19th Annual Meeting of the Anxiety Disorders
Association of America. San Diego, 1999, p 69.
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Identificación de subtipos de TOC
n En las últimas décadas hubo importantes avances en
nuestra comprensión acerca de la patogenia y la genética
del TOC, así como se demostró la eficacia de la
psicoterapias CC y de los fármacos serotonérgicos en
pacientes con TOC.
n También fue siendo evidente la existencia de diferentes
subtipos de TOC con fenomenología y respuesta
diferencial a fármacos y terapias
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Presentación Clínica
n El TOC es hoy considerado hoy un trastorno
neuropsiquiátrico heterogéneo, capaz de atravezar
varias categorías diagnosticas
n TOC y Trastornos de ansiedad
n TOC y esquizofrenia o esquizotipia
n TOC y Trastornos por Tics ( incluido el Tourette)
n TOC y Afecciones neurológicas como tumores, ACV,
TC, EP y DFT
n TOC y Autismo: TGD, TEA, S Down
n TOC y Depresión
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Comorbilidades asociada al TOC
infantil
n Trastornos Académicos
n T del Estado de Ánimo n TCI: Tricotilomanía,
(35-45%) TDM Onicofagia, Piromanía,
recurrente, TB y otros Cleptomanía , Ataques
n Múltiples T de Ansiedad de Rabia, AI
TAS, FS , TAG (25%)
y otros (40%) n Epilepsia
n Síndrome de Gilles de n Déficit en Habilidades
la Tourette y TTC Sociales
(30%)
n Autismo y TGD
n T Disrruptivos de
Conducta como n Espectro TOC: TCA, TDC
TDAH y ODD (10-40%) n Signos suaves: 80% eg.
NIMH Study Rettew DC & Swedo SE Leonard HI
Enuresis, epilepsia MBMoyano
JAmAcadChil AdolescPsychiatry 1992; Geller et al 2003, POTS 2004
Diagnostico: clinico
n EV clínica valorar el
contexto familiar, escolar y
social. Historia evolutiva y
social.
n Historia familiar de TOC
depresión, ansiedad,TB
n Informes escolares
n Comorbilidades: EOC,
tics, perfeccionismo, etc
n Valorar informes
escolares.
n Evaluar FRPS ( bullying,
disfuncion fliar, trauma).
Diagnostico
n Escalas ADIS ( version padres y ninos), y K-SADS-PL
n Leyton OI ( version larga y breve)
n CY-BOCS-CR Parent and Child Report (Storch et al,
2004 ( gold standard) (0 a 10 sub-clínico -11 a 19 leve –20-29
TOC moderado,> 30 severo)
n Otros: Children ´s Florida OC Inventory (C-FOCI) (5min),
Yale Children’s Global Stress Index ( estres psicosocial,
Life Events) ( Findley et als, 2003) Child Obsessive
Compulsive Impact Scale (COIS) (Piacentini et al, 1999) ( mide
impacto psicosocial (E, S, H) del TOC) (10min) ; Family Accommodation
Scale (FAS) (5 min)( Calvocoresi et al, 1995) Escala-W S.A.S o escala de
Trabajo y Ajuste Social (Goodman , 2000)
Merlo L , Storch, Murphy et als , Assessment of Pediatric Obsessive-Compulsive
Disorder: A Critical Review of Current Methodology
Lisa J. Merlo, PhD
Diagnósticos diferenciales
n Como hay una superposición significativa entre los
sintomas del TOC y otros trastornos psiquiátricos y
neurológicos (i.e., TAG y otros Trastornos de
Ansiedad, Trastornos de Espectro Depresivo, y
Trastorno de Tourette), el TOC pediátrico puede ser
difícil de identificar y el dx diferencial puede ser un
desafío .
n Hay métodos específicos para su diagnostico
( escalas para clínicos, padres y chicos, entrevistas
clinicas)
Curso: estudios de seguimiento
n Es crónico con exacerbaciones y remisiones
parciales
n En un meta-análisis en 521 N&A, hubo un índice de
persistencia crónica del cuadro florido de TOC en un
41% en estudio a largo-plazo ,y un 60% en cuadros
subclínicos (Steward et al.2004)
n De 47 pc solo 28 % con remisión completa (follow up
de15 años (Thomsen PH .et al Acta Pshyatrir Scand 1994.
n A los 11 años de seguimiento, 36% tenía un TOC
persistente ( Wewetzer et al, Inglaterra, 2001)
n Los pc tienen graves problemas de adaptación en
las áreas de integración social y en lograr la
independencia de sus padres a pesar de tener la
Subtipos de TOC en niños
n TOC asociados a Tics y Síndrome de Tourette
(Moyano, revista Anxia 2002, 2004, 2008,AATA)
n TOC de inicio temprano
n TOC prepuberal postinfeccioso ( PANDAS ) que
es aún controversial
n TOC en niños autistas o con TGD (Ej Tomás)
n TOC de base orgánica (daño de circuitos
frontoestriatales) en TC, tumores, ACV, vasculitis,
n TOC asociado a psicosis
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Subtipo de TOC relacionado a Tics
y a Síndrome de Tourette
n El subtipo de TOC ligado a Tics y a Síndrome de
Tourette ha sido muy estudiado
Holzer JC, Goodman WK, McDougle CJ, Baer L, Boyarsky BK, Leckman JF, Price
Obsessive-compulsive disorder with and without a chronic tic disorder: a com
of symptoms in 70 patients. Br J Psychiatry 1994; 164:469–473
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Datos del TOC asociado a TS en nuestra
muestra de 100 pc con ST
n Síntomas OC en 66% de ST
n Predominio masculino n Antecedentes Fliares de Tics y
de TOC
n Edad más temprana que TOC sin
tics n Curso fluctuante , variable e
influído por el estrés
n Predominio de O de simetría,
orden, somáticas, alimentarias, n Comórbido con TDAH , T de
rutina, agresivas y sexuales Conducta y de aprendizaje
Compulsiones de conteo, n Rigidez cognitiva y conductual
chequeo, mirar fijo, necesidad de (agotadores)
tocar, rozar, golpear , repetir n Asociado a DHHSS
conductas, palabras (just right , n Responde al agregado de
evening up y autoinjuria en (40%) neurolépticos a los ISRS
n Fenotipo intermedio entre ST y n Rta a TCC : Rev Hábitos, Exp/PR
TOC Severidad Leve a Moderada Automonitoreo, Relajación
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Caso Gustavo
n Historia de retracción y déficits sociales
n Sin pb académicos hasta hace poco, inicia TOC a los
14 años y baja su rendimiento ( rituales OC escritos y
mentales)
n Siempre fue raro pero los pares tendieron siempre a
protegerlo por su temperamento tranquilo y su
inocencia extrema.
n Adopta posturas extrañas, se queda parado inmóvil,
toca la cara de las nenas, quiere tocar sus piernas y se
lo dice.
n Sólo un amigo que lo robó y abusó sexualmente dte
muchos años sin que a él le pareciera raro.
n Ideas suicidas con razonamientos literales: si no me
puedo divertir, no merezco vivir ( Asperger : un claro
TOC contra el que nomoyanomariabeatriz@gmail.com
lucha).
Tratamiento del TOC
• Se tratan los SOCs cuando interfieren el funcionamiento
o causan malestar significativo
• Establecer una alianza terapéutica
• Biopsicoeducar (www.ocfoundation.org)
• No generar expectativas desmedidas ( rta parcial)
• Hay guías de consenso de expertos para el tto
• Los ttos de elección son la farmacoterapia con IRS y la
psicoterapia, solos o combinados según severidad, comorbilida-
des y disponibilidad de psicoterapia, preferencias, posibilidades.
• Todos los IRSs son igualmente efectivos para tratarlo
PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With OCD Koran L; Hanna G;
Hollander et als . The American Journal of Psychiatry; Jul 2007; 164, 7; Research Library
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ISRS y TOC infantojuvenil
n Estudios recientes a doble ciego muestran
eficacia similar de CMI y ISRS
n Se prefieren los ISRS por mejor perfil de EA
n Se reserva la CIM (O-IV) para casos severos (60%
de rta Leve-Mod a ISRS)
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ISRS en TOC
n Ha sido ampliamente demostrada la eficacia de los
ISRS en el TOC tanto en chicos como en adultos
n En estudios controlados el 70% de los pc responden
aunque la remisión sintomática es parcial en TOC y
hay un 10% de pc resistentes (Ballenger et al,1999)
n La rta tarda de 4-12 semanas a diferencia de los ATD
n Las dosis necesarias son mucho mayores a las
dadas en ansiedad y depresión
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Tratamiento del TOC
infantojuvenil
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Dra María Beatriz Moyano
Pediatric OCD Study (POTS)
(COMB>TCC=SERT)
n El mas riguroso trial clínico que examino el impacto tanto de la
TCC manualizada y la medicación sobre los SOCs en N&A con
TOC el estudio Pediatric OCD Treatment Study (POTS).
n En este , la efectividad de la sertralina en TOC pediátrico por 12
semanas fue comparada con TCC, tto combinado y PBO ¹
n Tanto la TCC como la SERTR probaron ser superiores al PBO ,
y el tto combinado fue superior tanto a TCC o SERTR solas.
n Otro RCT que examino SERTR para N&A con TOC tambien hallo
significativa mayor mejoría luego de tto activo vs PBO ,² con
efectos duraderos en 70% de pc examinados un ano después .
n Es importante tener en cuenta con respecto a estos estudios que
refieren a la TCC, que la PIPNIE aborda también la dimensión
cognitiva, tomando aportes de dicho modelo, sin limitarse a
este aspecto de la persona, ya que incluye el estudio de las
otras dimensiones. Esto es así debido a la demostración
científica de la intermodulación de los sistemas.
20 3,9%
Pre
CY-BOCS
21.4% Post
39,3%
53%
10
0
TCC Sertralina TCC+Sert Placebo
Dra Beatriz Moyano .
POTS, 2004
14 sesiones en 12 semanas JAMA. 2004;292:1969-1976
Estudios a largo plazo
TOC
n La mejoria se mantiene un ano luego de CIM¹
n SERTR mantiene su respuesta luego de un
ano de extension²
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1De Vengeau et al, JAACAp, 1992; 2Cook et al JAACAP, 2001
Predictores de mala respuesta a
fármacos en TOC
n Predominancia de compulsiones , coleccionismo, u
obsesiones somáticas
n Curso largo y contínuo de la enfermedad
n Síntomas severos de inicio
n Historia de tics y historia fliar psiquiátrica
( Leonard&Swedo& Lenane, 1993)( relativo)
n Personalidad esquizotípica, borderline y evitativa
(Baer et al, 1992, Maina et al, 1993. Ravizza et al,
1995)
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Dra María Beatriz Moyano
Elección de fármacos y duración
del tto FC en TOC infantojuvenil
n Se eligen según perfil de EA, comorbilidades, uso de
medicamentos concomitantes
n Luego de la respuesta adecuada , se mantienen
iguales dosis 9 meses a 1 año, 2 años en no
respondedores o más aún en SOC persistentes
n El TOC es un trastorno crónico y suele requerir
varios años de fármacoterapia
• 88% de los pacientes recae con la discontinuación
del tratamiento (Pato et al, 1988) y esta es
independiente de la duración del tratamiento antes
de la discontinuación (Pato et als, 1988)
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Dra María Beatriz Moyano
Evaluaciones de seguridad
n Preocupación por el desarrollo físico y crecimiento y
neurodesarrollo con ATD?
n Hay síntomas por suspensión brusca de PSF
n Los EA desarrollan tolerancia
n Monitorear la ideación suicida, EA poco frecuente
pero con black box warning de la FDA, debido a
activación, aumentando síntomas somáticos de
ansiedad, labilidad anímica e impulsividad
n Los efectos terapéuticos tardan 4 a 8 semanas!
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TE: 4803-2477
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