You are on page 1of 15

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

”S”GIIIP2OO2

UK : Q T/H/I Letak Kepala DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF

Nama kelompok :
1.Angga Yuli Zentaningtyas
2.Elok Wahyu w.
3.Ida Lailatul F.
4.Ines Wiliawat
5.Sera Kartka

PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
2008
TINJAUAN KASUS

Tempat Persalinan : Kaber RSUD Gambiran


Tanggal / jam : 27-08-2008 / 22.00 WIB
No. Register : 16.30.16

I.PENGKAJIAN (Tanggal 27-08-2008 , 22.00 WIB)

A. Data Subjektif
I. Biodata
Nama : Ny. “S” Nama suami : Tn. “A”
Umur : 35 tahun Umur : 33 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Branggahan-Krajan Penghasilan : Rp.700.000,-/
Kadang tidak mesti

2.Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil 9 bulan, pada tanggal 26-08-2008 jam 16.00 ibu mengeluarkan
cairan sedikit-sedikit. Jam 17.00 mengeluarkan cairan banyak kemudian diperiksa, jam
19.00 ibu diperiksa bidan puskesmas ngadiluwih. Oleh sebab itu pasien dirujuk ke RS.
Gambiran. Jam 20.55 Ibu mengatakan masuk kaber dengan KU baik, His (+) jarang.

3.Riwayat Haid

Amenore : 9 bulan

Menarche : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

Banyak : 2-3X ganti pembalut/hari

Sifat : cair, warna merah kecoklatan

Disminorhea: kadang, awal haid dan saat haid

Flour albus : kadang, sebelum haid.

HPHT : 25-11-2007
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu

Suami Tempat UK Jenis Penolong JK BB PB Usia Mene KB Nifas


Persalinan Persalinan (gr) (cm) Skrng teki
BPS 9 bln Spontan Bidan P 3200 Lupa 9 th Ya Suntik Normal,
3bln Perdarah
an(-),
infeksi (-)
BPS 9 bln Spontan Bidan P 2900 Lupa 4 th Ya Suntik Normal,
3bln Perdarah
an(-),
infeksi (-)
Rs. 9 bln Spontan Bidan P 3050 Lupa 1 hr Ya Suntik Normal,
Gambiran 3bln Perdarah
an(-),
infeksi (-)

5.Riwayat Kehamilan Sekarang

-Ibu mengatakan hamil ke-3 dengan usia kehamilan 9 bulan.

-Ibu mengatakan marasa mules.

-Ibu mengatakan merasakan gerak anak sejak usia kehamilan 4 bulan gerakan anak 24 jam
terakhir > 7X

ANC TM I Tempat : BPS

Banyak : Setiap bulan kontrol (4X)

Keluhan : mual-muntah

Tx : Fe, Yodium, B6

TM II Tempat : BPS

Banyak : Setiap bulan kontrol (3X)

Keluhan : taa

Tx : Caviplex, kalk

TM III Tempat : BPS

Banyak : 3 minggu kontrol

Keluhan : taa

Tx : B1, Fe, kalk


Ibu mengatakan telaah mendapat suntik TT 1x.

6. Riwayat Kesehatan

-Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular, menahun, menurun


( seperti HIV, TBC, Hepatitis, Asma, Hipertensi ).

-Ibu mengatakan tidak pernah operasi / kecelakaan.

-Ibu tidak pernah merokok.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

-Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular, menahun,
menurun(seperti HIV, DM, TBC, Jantung, Hepatitis, dsb).

-Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar ataupun kelainan kongenital.

8.Pola Kebiasaan sehari-hari

a.Nutrisi : Sebelum Hamil : Makan 3X/hari (menu nasi, lauk, sayur, buah)

Minum kurang lebih 8 gelas/hari

Selama Hamil : Makan 3X/hari (menu nasi, lauk, sayur, buah)

Minum kurang lebih 8-9 gelas/ hari, 1 gelas susu/


hari

b. Eliminasi

Sebelum Hamil : BAB 1X/hari (lembek, warna kuning kehijauan, bau


khas).

BAK 3-4X/hari

Selama Hamil : BAB 2X/hari (lembek, warna kuning kehijauan, bau


khas).

BAK 5-6X/hari

c.Akifitas

Sebelum Hamil : mengerjakan seluruh pekerjaan rumah tangga.

Selama Hamil : pekerjaan rumah tangga sedikit dikurangi

d. Personal Hygiene

Sebelum Hamil : Mandi 2X/ hari

Keramas 2X/ minggu

Ganti pakaian 2X/ hari


Selama Hamil : Mandi 2X/ hari

Keramas 2X/ minggu

Ganti pakaian 2X/ hari

e. Sexual

Sebelum Hamil : 2-3X/ minggu

Selama Hamil : 1X/ minggu

9. Riwayat Sosial Ekonomi

-Ibu menikah 1X, lama pernikahan 10 tahun.

10.Riwayat Sosial Ekonomi

-Keluarga sangat senang dengan kehamilan ini.

-Tanggung jawab tentang nafkah

-Dalam pengambilan keputusan selalu dengan musyawarah.

B. Data Objektif
 Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV => TD : 120/80 mmHg
N : 100X/menit
S : 36.5 ‘C
RR : 20X/ menit
BB : saat hamil 54 kg
TB : 150cm
 Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : rambut hitam lurus, ketombe (-), rontok (-), lesi (-), benjolan(-).
Muka : cloasma gravidarum (+), oedem (+).
Mata : simetris, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterus.
Hidung : simetris, polip (-), sekret (-), penciuman
normal.
Telinga : simetris, serumen (-), pendengaran normal.
Mulut : bibir kering (-), lidah bersih, karies (-),
gusi epolis (-).
Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena jugularis (-).
Dada : simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting menonjol (+).

Axila : pembesaran kelenjar limfe (-).


Abdomen : pembesaran (+), linea nigra (+), strie albikan (+), bekas operasi (-).

Genetalia : oedem (-), varices (-), pengeluaran pervag (+), perineum bersih.

Ekstremitas : simetris, oedem (-), varices (-).

Atas+Bawah

b.Palpasi

Leher : Pembesaran kele thyroid (-), pembesaran vena jugularis (-)

Dada : Benjolan abnormal (-), colostrum (+)

Leopold I : ½ pst-px, Tfu = 33 cm

Leopold II : Puki, TBJ = 3300 gram

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : divergen

C. Perkusi

Reflek palela +/+

D. Auskultasi

Djj teratur : 140 x/menit, punstum maksimum, sebelah kiri bawah pusat.

-Pemeriksaan dalam

-Vulva / vagina : oedem (-), darah lendir (+)

- : 6 cm -Denominator : UUK kiri depan

-Ef : 75 cm -hodge II

-Ket uban :

-Bagian terdahulu kepala

II. Interpretasi Data

Dx : Ny,”5”G3 P2002 UK : 37-38 mgg T/H/I Ler Kep, jalan lahir normal, Ku ibu
baik. Dengan impartu kala I fase aktif

Ds : Ibu mengatakan perutnya kenceng-keceng dan terasa mules sejak jam 16.00

WIB (26-08-2008)

Do : KU : baik

Kesadaran : cospementis

TTV : TD : 120/80 mmtlg


N : 100 x lmnt

RR : 20 x/menit

S : 37 C

Leopold I : (teraba bokong) ½ pst-PX, TFU : 33 cm

Leopold II : Puki

Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : 3/5

TBJ : 3300 gram

III. Antisipasi masalah potensial

Dx : Ny ”S” G3P2002 UK : 37-38 T/H/I Let kep, jalan lahir normal, Ku ibu

baik, dengan impartu kala I fase aktif

Masalah potensial : Infeksi

IV. Identifikasi kebutuhan segera

Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk memberikan


terapi yang adekuat.

V. Intervensi

DX : Ny ”5” G3 P2002 Uk : 37 -38 T/H/I Let kep, jalan lahir normal, Ku Ibu
baik, dengan inpantu kala I fase aktif

Tujuan : - Setelah dilakukan asuhan kebidanan. 1x 24 jam diharapkan


persalinan berjalan normal.

- Keadaan ibu dan bayi sehat.

Kriteria hasil: - Persalinan berjalan lancar.

- BBL menangis spontan setelah lahir.

- Perdarahan sedikit.

Intervensi

Kala 1
1.Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga.
R/ Menjalin kerjasama dan kepercayaan antara klien dengan petugas.
2.Anjurkan ibu miring ke kiri atau jalan-jalan bila masih kuat.
R/ kepala janin segera turun ke PAP.
3.Anjurkan ibu untuk makan atau minum.
R/ Sebagai tambahan energi saat mengejan.
4.Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
R/ Agar tidak mengganggu turunnya kepala.
5.Beritahu ibu tentang keadaannya.
R/ Untuk mengurangi kecemasan ibu.
6.Ajari cara dan waktu mengejan yang benar.
R/ Agar tidak kehabisan tenaga sebelum bayi lahir.
7.Lakukan relaksasi dan distraksi.
R/ Mengalihkan rasa cemas dan nyeri.
8.Atur posisi ibu senyaman mungkin.
R/ Memberi kenyamanan pada ibu.
9.Lakukan observasi his DJJ,T TV,kemajuan persalinan.
R/ Membantu perkembangan proses persalinan.
10.Hadirkan orang terdekat ibu.
R/ Agar ibu merasa tenang dan kuat menghadapi persalinan.

Tb.Intervensi:
VT  : 2 cm,ket.  . kep. H. I.
Jam 20.45 infus drip synto 5 IU fles  8 tts/mnt,DJJ 144x/,
Jam 21.00 infus drip synto 5 IU fles  12 tts/mnt,DJJ 136x/,
Jam 21.15 infus drip synto 5 IU fles  16 tts/mnt,DJJ 140x/,
Jam 21.30 His 2 x 10’ 3o” 20 tts/mnt,DJJ 14ox/,
Jam 22.30 His 3 x 10’ 30” DJJ  140 x/mnt.
Jam 23.00 Px persent ‘ VT : 6 cm ket.  kep. HI  Px tidur miring.
Jam 23.50 Px persent ‘ VT lengkap ket.  kep. HIIpartus dipimpin.

Kala II
Ds : Perut ibu bertambah mules dan ingin meneran.
Do : - Keluar blood show.
- His sering dan kuat.
- Ketubah pecah.
- Perineum menonjol.
- Vulva membuka.
Intervensi
1. Siapkan alat partus dan dekatkan pada ibu.
R/ Mempermudah saat penanganan persalinan.
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin.
R/ Memberi kenyamanan pada ibu.
3. Beritahu ibu untuk meneran saat his,
R/ Mempercepat keluarnya janin.
4. Beri dukungan dan pujian kepada ibu.
R/ Menambah semangat pada ibu saat melahirkan.
5. Lahirkan bayi dan hitung skornya.
R/ Mengetahui keadaan bayi.
6. Ransang bayi dan letakkan di atas perut ibunya.
R/ Bayi dapat menangis spontan dan bayi tetap hangat.
7. Jepit tali pusat 3 cm dari pusat diurut 2 cm dari klem pertama.
R/ Agar darah tidak keluar saat dipotong.
8. Potong tali pusat dan ikat tali pusat.
R/ Memisahkan antara bayi dengan plasenta.
9. Ganti selimut bayi dan hangatkan bayi.
R/ Mencegah terjadinya hipotermi.

Tb. Intervensi:
Jam 23.55 Bayi lahir seperti b kep. Jika 0 (perempuan) AS: 7-8
BB: 3050 gram PB: 45cm Inj. Synto 1 amp. Im
Drip synto F.I 5 IU  5 IU 20 Hs/’

Kala III
Ds : Perut bertambah mules.
Do : KU : baik
Kesadaran : Komposmentis
Kandung kemih kosong
TFU setinggi pusat
Plasenta belum lahir.
Intervensi :
1. Lakukan cek abdomen.
R/ Memastikan hamil tunggal/gemeli.
2. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin.
R/ Merangsang kontraksi uterus sehingga plasenta keluar.
3. Lakukan penegangan tali pusat terkendali.
R/ Mengetahui tanda-tanda pelepasan tali pusat/tali pusat memanjang.
4. Lakukan message uterus setelah plasenta lahir.
R/ Merangsang kontraksi uterus sehingga tidak terjadi pendarahan abnormal.
5. Lakukan pemeriksaan plasenta.
R/ Mengetahui kelengkapan plasenta dan mencegah pendarahan bila ada yang
tertinggal.
6. Lakukan pemeriksaan robekan perineum.
R/ Untuk melakukan penjahitan bila terjadi robekan.

Tb Intervensi:
Jam 24.00 Plasenta lahir spt. Lengkap perdarahan ± 100 cc
 Inj. Synto 1 amp. IM perineum ruptur PP ruptur.
TD 120/80 mmHg
UC/FU Baik/ 1 jr. b. Pst
Perdarahan sedikit
Obs. 2 jam PP

Kala IV
Ds : Badan terasa lemas -TFU :1 jari pst
Do : KU : Baik -Kontraksi: uterus baik.
Kesadaran : Composmentis - Kandung kemih kosong.
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37C

Intervensi:
1. Lakukan pemantauan kontraksi uterus,pengeluaran darah dan TTV.
R/ Menghindari terjadinya syok dan HPP.
2. Ajari ibu dalam mengecek kontraksi uterus.
R/ Ibu lebih kooperatif untuk mencegah perdarahan.
3. Evaluasi darah yang keluar.
R/ Mendeteksi adanya perdarahan abnormal atau tidak.
4. Pertahankan kandung kemih tetap kosong.
R/ Tidak menghambat kontraksi uterus.

VI Implementasi
Dx:

Kala I:
1. Melakukan pendekatan terapeutik dengan klien dengan cara memperkenalkan
diri,menjelaskan maksud dari tindakan yang akan dilakukan.
Menjelaskan dengan sabar dan ramah,
2. Memberikan penjelasan tentang prosedur persalinan dan tanda-tanda
persalinan,yaitu ibu merasakan kencing-kencing sering,keluar darah lendir,terasa
seperti BAB.
3. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar kepala janin cepat turun.
4. Menganjurkan ibu agar tidak tidur terlentang karena janin dapat kekurangan suplay
darah dan O2.
5. Mengobservasi TTD,suhu,VI tiap 4 jam dan his,DJJ tiap 30 menit.
6. Memberikan minum kepada ibu sebagai tambahan energi.
7. Mengajarkan ibu cara mengejan yang benar,yaitu posisi dagu menempel dada,mata
terpejam,tidak boleh bersuara,gigi ketemu gigi,mengejan seperti mau BAB.

Kala II:
1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,membantu
ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
2. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada
his,baik ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
3. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat meneran.
4. Jika kepala bayi telah terlihat 5 - 6 cm ,dari depan vulva meletakkan handuk bersih di
atas perut ibuuntuk mengeringkan bayi.
5. Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian dari belakang.
6.Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali alat dan bahan
7.Setelah tampak kepala bayi diameter 5 -6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering,tangan yang lain menahan
kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk
meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
8.Mengusap derngan lembut muka bayi.
9.Memeriksa adanya lilitan tali pusat atau tidak.
10.Tunggu kepala melakukan putar paksi luar secara spontan.
11.Setelah kepala melakukan putar paksi luar,pegang secara biparielal,anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan di stel hingga
bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
12.Setelah ke dua bahu lahir,rongga dada,lengan dan siku sebelah bawah dan telusuri dan
memegang lengan dan siku.
13.Setelah tubuh dan lengan lahir,penurunan tangan atas berlanjut ke
punggung,bokong,tungkai dan kaki,pegang kedua mata kaki.
14.Penilaian segera bayi baru lahir.
15.Keringkan tubuh bayi dan bungkus kepala dan badan bayi.
16.Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi,mengurut ke arah distal dan jepit
sekitar 2 cm dari klem pertama.
17.Dengan satu tangan,pegang tali pusat yang telah dijepit dan lakukan pengguntingan.
18.Ganti handuk bersih yang basah dengan yang kering,selimuti dan tutup kepala bayi.
19.Berikan bayi pada ibu untuk diberi ASI.

Kala III
1. Letakkan kain bersih dan kering pada perut ibu,cek adanya bayi kedua.
2. Beritahu ibu akan disuntik Oksitosin 10 unit IM pada 1/3 paha atas bagian distal lateral.
3. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir,suntikan Oksitosin 10 unit IM pada 1/3 paha atas
bagian distal lateral.
4. Pindahkan klem dekat vulva 5 – 10 cm.
5. Meletakkan satu tangan di atas perut ibu di tepi atas symp,tangan lain memegang tali
pusat.
6. Setelah uterus berkontraksi,tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso kranial).
7. Minta ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sesuai kurva jalan lahir.
8.Saat plasenta muncul di introitus vagina,lakukan plasenta dengan kedua tangan,pegang
dan putar plasenta sehingga selaput ketuban terpilih kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta di tempat yang disediakan.
9.Masase uterus letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar.
10.Periksa kedua sisi plasenta.
11.Mengevaluasi aanya lasersi pada vagina dan perineum.

Kala IV
1. Memastikan kontraksi uterus baik.
2. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan dalam lar. Klorin.
3. Mengikat tali pusat dengan benang.
4. Lepaskan klem.
5. Menyelimuti bayi dan menutupi kepalanya.
6. Minta ibu mulai pemberian ASI secara dini.
7. Pemantauan kontraksi dan cegah pendarahan.
8. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus.
9. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.
10. Memeriksa nadi ibu dan kandung kemih tiap 15 menit – 1 jam pertama PP x 30 menit
selama jam kedua PP.
11. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalamlar. Klorin o,5% untuk dekontaminasi.
12. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi.
13. Membersihkan ibu dengan air DTT dan bantu untuk ganti baju.
14. Pastikan ibu merasa nyaman dan memberikan ASI,anjurkan keluarga untuk memberi
ibu minum dan makan.
15. Dekontaminasi tempat bersalin dengan lar. Klorin 0.5%
16. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
17. Lengkapi partograf.

VII Evaluasi (27-08-2008,24.00 WIB)


Kala I
S : Ibu mengatakan perutnya bertambah mules dan merasa ingin BAB.
O : KU : Baik
Kesadaran : composmentis
Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 X/menit
S : 37
VT : v/v : blood slem, 6 cm ef 75% ket (-) bagian terdahulu kepala,bagian
terendah : uuk kiri depan ,Hodge III
His : 4x10’ > 40” ,Djj :146 x/mnt

Kala II :
S : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat dan sehat
O : Bayi lahir jam 23.55 WIB,BB 3050 gram,PB : 45 cm,LK :34 cm ,LL :11 cm ,
LD : 32cm ,LL : 11 cm , LD : 32 cm
A : Masuk kala III
P : Penatalaksanaan aktif persalinan kala III

Kala III :
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
O : Kotiledon : lengkap ( 20) diameter :  20 cm,tebal  1,5 cm, insersi tali pusat
sentralis , panjang :  50 cm , tidak ada lilitan tali pusat ,tidak ada
robekan perineum.
A : Masuk kala IV
P : Penatalaksaan kala IV

Kala IV :
S : Ibu mengatakan masih mules dan lega bayinya lahir normal
O : TFU : 1 jr bwh pst,kontraksi uterus baik,kandung kemih kosong
TD : 120/80 mmHg ,N 84 x/mnt , S : 37
A : Kala IV
P : Berikan KIE,tentang personal hygiene,istirahat ,nutrisi ,senam nifas ,menyusui ,
perawatan payudara ,senggama ,KB.
DAFTAR PUSTAKA
Bagus ,ida manuaba,2000.Reproduksi Wanita.Jakarta ; EGC
DIN KES RI .2005.Buku KIA ,Jakarta
FK UNPAD.1983. Obstetri Fisiologi.Bandung ; Elemen
Mochtar,Roestam .1998.Sinopsis Obstetri Jilid 1.Jakarta;EGC
Prawiroharjo,Sarwono .2002.Ilmu kebidanan.Jakarta.YBP-SP